Терапия эмоциональных схем валидация

Схематерапия с тревожными пациентами, подавляющими эмоции

Тезисы

Подавление и избегание эмоций — часто встречающаяся проблема в психотерапии, которая зачастую тормозит терапевтический процесс. Чаще всего пациенты усвоили эти поведенческие паттерны в детстве как копинг-стратегии, защищающие их от болезненных эмоций, таких как страх, грусть или стыд.

Схема-терапия (СТ) была специально разработана для преодоления этих непростых и ригидных паттернов поведения и показала себя эффективной в лечении пациентов с личностными расстройствами кластера С, которые стабильно демонстрируют замкнутое и тревожное поведение. Схема-терапия предлагает набор техник для работы с эмоциональным подавлением и избеганием. Модель схем и режимов помогает пациентам понять происхождение и хронический характер их проблем, а терапевтам адресно применять конкретные техники для каждого режима.

Терапевт создает теплые, заботливые отношения («ограниченное родительство»),
что помогает пациенту чувствовать себя безопаснее в контакте с другим человеком и в выражении своих эмоций. Вместе с этим терапевт использует эмпатическую конфронтацию по отношению к проблемным последствиям поведения пациента и подталкивает его к изменениям. Кроме того терапевт регулярно использует экспериенциальные техники, помогающие пациенту проживать и регулировать свои эмоции, а также безопасно удовлетворять свои потребности. Благодаря этому пациент перестает бояться эмоций, для него меняется их смысл, что позволяет реже прибегать к дисфункциональным копингам. В этой статье мы описываем рациональную основу и специфические техники схема-терапии и иллюстрируем их примерами из практики.

Введение

Подавление эмоций и избегающее поведение являются распространенными проблемами в психотерапии и часто мешают терапевтическому процессу. Янг определял подавление эмоций как «чрезмерное подавление спонтанных действий, чувств или взаимодействия — в основном для избегания негативных оценок от окружающих, чувства стыда или потери контроля над своими импульсами. Чаще всего подавление эмоций включает в себя: подавление гнева и агрессии, позитивных реакций (таких как радость, симпатия, сексуальное возбуждение, игра), сложности в предъявлении уязвимости или способности свободно сообщать о своих чувствах и потребностях, а также в излишней рациональности и безэмоциональности» (Young et al. 2003).

Подавление эмоций часто связано с избегающими паттернами поведения и/или сверхконтролем. Было выявлено, что психологический механизм сверхконтроля, включающий в себя перфекционизм и подавление эмоций, связан с проблемами взаимоотношений и тяжелыми симптомами личностных расстройств (ЛР). Они были определены как ведущие факторы в клинике ЛР (Dimaggio et al. 2018).

Избегающее поведение было впервые описано Стивеном Хайесом. Оно включает в себя попытки контролировать или избегать эмоции, мысли, фантазии, воспоминания или телесные реакции (Hayes et al. 2012) и может вести к формированию некоторых поведенческих стратегий (покорная уступчивость, рассеянность, зажатость, ОКР, злоупотребление ПАВ, диссоциация, самоповреждение). Избегающее поведение также является трансдиагностическим фактором риска для развития психопатологии (Aldao et al. 2010), и вместе со смежными психологическими конструктами (руминации, беспокойство, нейротизм и тревожная чувствительность) играет важную роль в нарастании симптомов, рецидивах и сохранении психических расстройств (Spinhoven et al. 2014, 2016, 2017). Высокий уровень избегания связан с низким эффектом от лечения, тогда как снижение избегания в процессе терапии ведет к позитивной динамике (Berking et al. 2009; Hayes et al. 2005). Поэтому избегающее поведение должно быть важной мишенью в психотерапии. Тем не менее, подавление и избегание эмоций может быть очень ригидным и устойчивым поведенческим паттерном, имеющим также адаптационную ценность (например, когда выражение эмоций опасно и ситуацию никак нельзя изменить) и защитную функцию (особенно в краткосрочной перспективе). Поэтому в психотерапии часто довольно сложно пробиться сквозь эти механизмы.

Схема-терапия (Young et al. 2003) была создана специально для пациентов, имеющих такие ригидные и труднокорректируемые поведенческие паттерны, и показала себя эффективной для лечения расстройств личности кластера С с ярко выраженным подавлением эмоций, сверхконтролем, избеганием и тревожностью (Bamelis et al. 2013). Схема-терапия рассматривает происхождение и развитие этих механизмов и объясняет их как копинг-стратегии, которые пациенты вынуждены были развить в ответ на травматичный опыт в детстве. Чаще всего эмоции и потребности таких пациентов игнорировались, обесценивались или служили поводом для наказания. Поэтому они рано научились подавлять и избегать эмоции для того, чтобы защитить себя. Неудовлетворение базовых потребностей в детстве, таких как безопасная привязанность, любовь, принятие или право свободно выражать эмоции и потребности, нарушает Я-концепцию ребенка, и, как результат, ребенок воспринимает себя как неценного, нелюбимого, дефективного, неудачника.

Избегающее или сверхконтролирующее поведение помогает спрятать эту «постыдную» часть себя и защищает личность от отвержения или критики. Травматичный опыт от значимых других также нарушает доверие в отношениях в целом. В следствие чего, пациенты часто чувствуют себя небезопасно во взаимоотношениях с окружающими. Поэтому в качестве защиты они держат с другими людьми дистанцию и не делятся личной информацией или же подавляют эмоции и сверхконтролируют.

Отличительные черты схема-терапии

Схема-терапия — это интегративной метод психотерапии, берущий свое начало в КБТ, но также включающий в себя идеи и техники других терапевтических направлений (теория привязанности, психоанализ и др.). Особенности схема-терапии, отличающие ее от КБТ и других подходов, — это модель схем, которая позволяет четко понимать происхождение и хронический характер проблем пациентов. Нормальное развитие пациента было нарушено в детстве, когда его базовые эмоциональные потребности не удовлетворялись, что объясняет его проблемы здесь и сейчас.

В схема-терапии терапевтические отношения концептуализируются как «Ограниченное родительство», когда схематерапевт, сохраняя профессиональные границы, создает активные, заботливые, похожие на детско-родительские отношения. Такие отношения помогают пациентам получить новый эмоциональный опыт, чувствовать себя более безопасно с другими людьми. Вместе с тем, терапевт использует эмпатическую конфронтацию, чтобы показать, как проблемное поведение мешает изменениям. Кроме того, в СТ часто используются экспериенциальные техники, помогающие пациентам испытывать и перерабатывать эмоции в безопасном ключе, переосмыслять значение эмоций. В следствие чего пациенты могут ослабить свои защитные механизмы и выработать более здоровые представления о себе и своих отношениях с окружающими.

Ранние маладаптивные схемы и схема-режимы

Центральными понятиями в схема-терапии являются ранние маладаптивные схемы и схема-режимы.

Ранние маладаптивные схемы (РМС) — это дисфункциональные убеждения, приобретенные в детстве, которые влияют на такие когнитивные процессы как внимание, мышление и долгосрочная память. РМС содержат как эксплицитную информацию (например, дисфункциональные убеждения), так и имплицитные знания, поведенческий
и эмоциональный опыт (Jacob and Arntz 2013). РМС формируются, когда базовые эмоциональные потребности ребенка воспринимаются неадекватно. Активация РМС ведет к дистрессу, а защитные механизмы, такие как капитуляция, избегание
или свехкомпенсация, помогают с ним справиться.

Схема-режимы — это комбинация активированных схем и копинг-стратегий. Они отражают преобладающие эмоционально-когнитивно-поведенческие состояния в данный момент времени. Они имеют временный характер, тогда как схема — это более постоянная величина (схема=черта, режим=состояние) (Young et al. 2003).

Схема-режимы делятся на 4 основных кластера:

Концептуализация случая в рамках схема-терапевтической модели

В начале терапии отработанной практикой является концептуализация конкретного случая. Наиболее значимые симптомы, межличностные и эмоциональные проблемы пациента концептуализируются и рассматриваются в контексте истории его развития. Это помогает пациентам понять свои проблемы, и в большинстве случаев поддерживает их и приносит облегчение (De Klerk et al. 2017). Мы продемонстрируем, как создается концептуализация случая на примере работы с Джимом*, тревожным и подавляющим эмоции пациентом.

Джим — 52-летний программист, обратился за терапией в связи с хронической депрессией, избегающим расстройством личности и ОКР. Вскоре стало очевидно, что у Джима в жизни очень мало позитивных активностей. На работе он сидит один в своем офисе и устраняет компьютерные неполадки, заказы на работу приходят ему на электронную почту.

Каждый день он перерабатывает в среднем по два часа, чтобы закончить все заказы. В его жизни напрочь отсутствуют социальные контакты: «Я не создан для отношений. Чувствую себя некомфортно в обществе людей, часто испытываю стыд».

Единственное занятие, которое любит Джим — это сидеть в Интернете и играть в компьютерные игры: «Думаю, это помогает мне справляться с одиночеством».

Оба его родителя — учителя. Достижения были очень важны для них, особенно успешность Джима в школе — они всегда ждали от него высших баллов. Повседневная жизнь была четко спланирована, в ней было мало места для хобби, дружбы или игры. Спонтанность, выражение потребностей и эмоций были нежеланными и даже иногда наказывались: «Прекрати так громко смеяться, люди уже на тебя смотрят как на идиота!«

Джим всегда чувствовал себя неудачником и боялся сделать что-то не то. Он старался быть тихим, чтобы никто не обратил на него внимания. В школе одноклассники Джима над ним издевались, дразнили его «зомби», т.к. он был очень тихим и ни на кого не смотрел.

На рис.1 показана модель режимов Джима. Его режим уязвимого ребенка («Маленький Джим») связан с чувством стыда, небезопасности, страхом быть недостаточно хорошим и отвергнутым, а также с одиночеством и грустью. Этот режим развился, когда базовые потребности Джима в надежной привязанности, принятии, похвале и игре были не удовлетворены.

Также есть два дисфункциональных родительских режима, отражающих отношение родителей, их послания, а также травлю со стороны сверстников:

1. режим карающего родителя, очень критикующий, выражается в самообесценивании;
2. режим требовательного родителя, который предъявляет высокие стандарты и давит на Джима, чтобы тот все делал идеально и без ошибок.

Чтобы лучше понять происходящее с Джимом, терапевт решил начать работу только с одним родительским режимом («Критик»), позже в терапии он сможет разделить эти два режима, т.к. они требуют разного внимания и терапевтических техник. Чтобы справляться с проблемами в детстве, Джим выработал у себя два избегающих защитных режима («избегающий защитник» и режим самоуспокоения) и один гиперкомпенсирующий режим («перфекционист-гиперконтроллер»). В режиме избегающего защитника, который типичен для пациентов с избегающим расстройством личности, Джим старается быть незаметным и вести себя тихо, чтобы никто не обратил на него внимания. В этом режиме он избегает контактов с другими людьми и новых ситуаций. В режиме самоуспокоения Джим сидит в Интернете и играет в компьютерные игры, чтобы справиться с одиночеством и грустью.

Чтобы максимально упростить концептуализацию, терапевт объединяет эти два режима
в один («Невидимка»). У Джима также есть режим перфекциониста-гиперконтроллера («Перфекционист»), который является ведущим защитным режимом при обсессивно-компульсивном расстройстве личности. Этот режим проявляется в основном на работе, когда Джим регулярно перерабатывает, чтобы выполнить все заказы идеально, чтобы избежать критики.

«Взрослый Джим» — это режим Здорового взрослого, который проявляется на работе и в том, что несмотря на все свои страхи, Джим пришел на терапию. В жизни Джима почти нет места режиму Счастливого ребенка, сопровождающегося чувством счастья, радости и спонтанностью, что типично для подавляющих эмоции пациентов. Пошаговое руководство по концептуализации случая вы можете найти в других источниках
(Fassbinder et al., accepted).

Мишени работы с режимами в схема-терапии

Главная цель схема-терапии — помочь пациентам лучше удовлетворять свои фрустрированные потребности и менять РМС. Также существуют специфические задачи для каждой группы режимов. Дисфункциональные детские режимы поддерживаются и утешаются. Дисфункциональные родительские режимы нуждаются в конфронтации и подавлении. Дисфункциональные копинг-режимы валидируются с точки зрения их помощи в выживании, но при этом тщательно анализируются их недостатки. Терапевт поддерживает пациента в снижении проявления копинг-режимов и обучает новым здоровым способам совладания. Режимы Здорового Взрослого и Счастливого Ребенка укрепляются.

Чтобы достичь этих целей, схема-терапевт использует терапевтические отношения и набор экспериенциальных, когнитивных и поведенческих техник. Далее мы расскажем о том, как эти техники применяются в работе с тревожными, подавляющими эмоции пациентами и проиллюстрируем это на примере случая Джима. Мы делаем акцент на экспериенциальных техниках и терапевтических отношениях, т.к. они используются наиболее часто и интенсивно, а также лучше всего подходят для иллюстрации характерных черт СТ. Чтобы познакомиться с детальным описанием всех техник и более исчерпывающим анализом СТ, показывающим ее сходства и различия с другими направлениями психотерапии, мы рекомендуем следующие руководства (Arntz and van Genderen 2009; Arntz andJacob 2012; Fassbinder and Arntz, accepted; Young et al. 2003; Fassbinder et al. 2016b).

Дальнейшие терапевтические цели для этой группы пациентов — помочь им осознавать и выражать свои эмоции и потребности, вступать во взаимодействия с другими людьми, учиться открываться и сближаться с другими, учиться справляться со своими ошибками, снижать стыд и тревогу и становиться более спонтанными, расслабленными и веселыми.

Терапевтические отношения

Ограниченное родительство означает, что терапевт ведет себя с пациентом как хороший родитель и удовлетворяет потребности, которые были фрустрированны в детстве, соблюдая при этом разумные границы терапевтических отношений. Как правило, неудовлетворение базовых потребностей ребенка происходит в нуклеарной семье.

Вот почему схема-терапевт обращает особое внимание на детско-родительские отношения, хотя, конечно, пациент мог получить травматический опыт и в отношениях с другими значимыми людьми (буллинг в школе или жестокое обращение со стороны учителей). Ограниченное родительство — это лекарство для такого рода ран, а также источник благоприятного эмоционального опыта. Ограниченное родительство начинается уже на первой сессии. Это особенно важно для тревожных и подавляющих эмоции пациентов. Общение с незнакомым человеком, который спрашивает о проблемах и личных переживаниях, вызывает у таких пациентов чувство стыда и активирует копинг-режимы.

Если активирован избегающий режим, пациент может казаться закрытым, а также испытывает сложности в формулировании проблемы и запроса. Это часто раздражает терапевта и может ошибочно трактоваться как низкая мотивация на лечение. Если пациенты чувствуют себя непонятыми или отвергнутыми, их стыд и тревога возрастают, что в свою очередь ведет к усилению выраженности копинг-механизмов (например, пациент закрывается еще больше или отказывается от терапии). В случае активизации гиперкомпенсаторных режимов пациенты пытаются справиться с чувством стыда и страха становясь очень контролирующими, строгими и выдержанными,
не показывая своих эмоций и слабостей. Из-за этого терапевту бывает сложно увидеть страдания пациента, что способствует сохранению дистанции даже возникновению антипатии, особенно когда пациент пытается контролировать терапевта. Ограниченное родительство помогает в обоих случаях, т.к. терапевт подстраивает стиль общения к конкретным потребностям каждого пациента. Эта стратегия выгодна не только пациенту: терапевт также испытывает меньше раздражения, гнева и дистресса, конфронтируя с выраженными копинг-режимами.

Ориентируясь на модель режимов, терапевту легче увидеть уязвимую часть пациента и понимать копинг-режимы как «стратегии выживания». Это помогает лучше поддерживать пациентов, дает им чувство безопасности и принятия, способствует снижению выраженности копинг-механизмов и большей открытости. Как и в настоящем родительстве терапевты подстраивают свой стиль поведения под потребности, навыки пациентов и фазу терапии. Так, в начале терапии терапевт очень активен и заботлив, но в дальнейшем поощряет автономию и самостоятельность пациента. Схема-терапия — это ограниченная по времени терапия, объяснение пациенту этого факта предотвращает возникновение чувства покинутости в конце терапии и готовит его к жизни без нее. Схема-терапия поддерживает пациента и направлена на укрепление режима Здорового Взрослого, помогает осваивать навыки решения проблем и совладания с эмоциями, а также поддерживать здоровые отношения с окружающими, удовлетворяя свои потребности.

В случае Джима, терапевт сразу распознаёт, что пациент чувствует себя дискомфортно. Он сидит сжавшись, почти не двигаясь, избегает смотреть в глаза и отвечает на вопросы максимально лаконично. Даже не зная историю Джима, терапевт понимает, что тот очень боится отвержения и нуждается в безопасности, валидации его переживаний и поддержке. Поэтому терапевт ведет себя очень дружелюбно, проявляет эмпатию и терпение. Он выражает интерес к Джиму, не давя при этом на него. Он дает ему время обдумать ответ, но также помогает сформулировать свои переживания, если пауза становится слишком длинной и некомфортной. В дальнейшем, когда терапевт знает больше об истории развития Джима, его РМС и режимах, он подстраивает свой терапевтический стиль еще лучше, чтобы помочь справиться с травматическим опытом. Он также выстраивает с Джимом очень теплые отношения, проявляет заботу и поддержку, поощряет его выражать эмоции и потребности, а также распознавать и называть их.

Терапевт поддерживает каждый маленький успех, а также сам говорит о своих эмоциях (конечно так, чтобы это было поддерживающе для Джима). Это формирует навык адекватного выражения эмоций, дает возможность понять, какие чувства Джим вызывает в других людях, а также тренирует навыки межличностного взаимодействия. Терапевт также использует юмор и спонтанность, иногда делая что-то веселое (например, рассказывая анекдоты), что дает Джиму понять: это нормально иногда расслабляться
и веселиться.

Вторая важная терапевтическая техника — это эмпатическая конфронтация. Терапевт валидирует чувства и поведение пациента, показывает связь между поведением, РМС, режимами и детским опытом, при этом показывая последствия поведения и то, как оно мешает желаемым изменениям. Эмпатическая конфронтация, конечно, является частью ограниченного родительства: хорошие родители не только обеспечивают безопасность, тепло и принятие, но также дают ясную и доброжелательную обратную связь, если ребенку надо поменять свое поведение, устанавливают границы, поддерживают автономию и развитие.

В случае Джима, терапевт эмпатически конфронтирует с его режимом Избегающего Защитника:

«Джим, я заметила, что тебе очень непросто говорить со мной и рассказывать о себе. Я думаю, что это Невидимка, твой защитный режим, который пытается защитить тебя от чувства стыда или совершения ошибок…

И это очень понятно, почему он так делает: в детстве было много давления на маленького Джима. Родители сформировали в нем чувство, что он ничего не может сделать правильно, а в школе он был жертвой буллинга. Невидимка помог ему пройти через все это. Я очень признательна ему за то, что он так помогал тебе… Он и сейчас защищает тебя в социальных ситуациях…

Но в то же время Невидимка держит меня на дистанции, и я не могу увидеть Маленького Джима, не могу услышать, что он думает и чувствует помимо стыда и тревоги. Мне бы хотелось узнать его поближе, мне кажется ему нужна поддержка. Что ты об этом думаешь?«

Источник