«Прививочно- стрессовый тренинг Мейхенбаума»
Опубликовано вт, 02/12/2014 — 08:40
Свой метод психотерапии Мейхенбаум считал «прививкой против стресса». Этот тренинг, направлен на преднамеренное переживание стрессовой ситуации ( воображение стрессовой ситуации) с целью получения навыков, тренировки умения выдержать стресс и справиться с ним с помощью изменения собственных поведенческих и когнитивных реакций. Различные элементы прививочно – стрессового тренинга присутствуют в поведенческих и когнитивных терапевтических процедурах (тренинг управления тревогой) . Основными компонентами прививочно – стрессового тренинга являются: подготовка к столкновению со стрессором; встреча и обращения с ним; преодоление возможности быть ошеломленным стрессовым явлением; оценка того, насколько успешно удалось выйти из стрессовой ситуации; репетирование и практический тренинг ролевой игры с первоначальным моделированием и воображением различных проблемных ситуаций.
В прививочно – стрессовом тренинге пациент преднамеренно подвергается действию малой дозы стресса По аналогии с прививкой против инфекции, при «небольшой» дозе опасной для пациента стрессовой ситуации, в организме больного формируется иммунитет против ее выраженного воздействия, происходит усиление активности естественных защитных сил и существующих личностных рессурсов. «Иммунизация» в случае пребывания пациента в опасной ситуации или ситуации риска возникновения рецидива, помогает ему справиться со своим стрессом путем изменения своих когнитивных, эмоциональных и поведенческих форм реагирования ( Meichenbaum D.,1975). Отдельные элементы прививочно – стрессового тренинга встречаются в других когнитивно – бихевиоральных техниках, например таких как тренинг управления тревогой ( Suinn, Richardson, 1971) и тренинг решения задач (D’Zurilla, Goldfield, 1971).
С практической точки зрения важно точно оттитровать ту дозу стресса, которую должен получить пациент, чтобы активизировать свои защитные силы. “Вводить” стрессовую ситуацию можно в реальной жизни ( в присутствии врача) , в воображении пациента или моделируя ее в кабинете. психотерапевта. В наиболее управлямой форме и следовательно позволяющей точно дозировать дозу стресса можно только в кабинете психотерапевта. В своей практической работе мы обычно подготавливаем пациента к такой “прививке”. Пациент получает домашнее задание: в подробной форме письменно изложить на бумаге все особенности своей стрессовой ситуации с учетом ее статики и динамики. В дальнейшем, во время терапевтического сеанса необходимо уточнить и тщательно детализировать ту стрессовую ситуацию, которую пациент старается избегать. Моделировать данную ситуацию наиболее эффективно включая в терапевтический процесс родственников пациента. В ряде случаев подобное моделирование может осуществляться психотерапевтом совместно с его ко – терапевтом. Достаточно часто пациент отказывается моделировать ситуацию стресса. В этом случае мы обычно просим снова и снова рассказать об этой ситуации, тем самым снимая напряженность пациента. Другим вариантом уменьшения выраженности тревоги может быть дистанцирование пациента от его проблемной ситуации, например, предлагая ему моделировать ситуацию так, чтобы кто – то людей из его окружения играл вместо него основную роль.
В когнитивно – бихевиоральной терапии процессы саморегуляции и их обдумывание обозначается термином «метакогниции». Пациент с помощью психотерапевта развивает свои способности строить метакогниции, формирует у себя способность «схватывать», «замечать», «прерывать» и «отслеживать» свои мысли, эмоции и паоведение. Пациент также должен отдавать себе отчет в том, что он самостоятельно добилмя позитивных изменений в своем поведении ( Meichenbaum D.,1987). Собирательным понятием данного варианта терапии является понятие «когнитивные события», включающее в себя внутренний диалог, образы и автоматические мысли. Когнитивные события имеют свой сценарий, подразумевающий, что поведение пациента совершается неосмысленно и автоматично ( Abelson R., 1979). В то же время, возможно прерывание такого автоматизма и появление «внутренней речи», которая присутствует в тех случаях, когда пациенту необходимо принять решение в ситуации неопределенности. Содержание «внутренней речи» в свою очередь оказывает влияние на эмоции и поведение человека ( Meichenbaum D., 1982).
Когнитивная модификация поведения является основным компонентом прививочно-стрессового тренинга. Она начинается с так называемого внутреннего разговора или разговора пациента с самим собой. Внутренний разговор у каждого человека имеет свою историю развития и отличается своей спецификой. Обычно, развиваясь в раннем детстве, человек облегчает решение задач, используя внутреннюю речь, что позволяет ему осваивать новые навыки и регулировать свое поведения.
Как и в большинстве когнитивно – бихевиоральных методов терапии здесь также необходима концептуальная схема болезни и модель предполагаемой терапии. Ознакомление пациента с правдоподобной гипотезой развития его заболевания устраняет чувство фатальности , ослабляя ощущение безнадежности своего состояния, а знакомство с моделью терапии и основными этапами терапевтического процесса формирует положительные терапевтические ожидания, мотив к сотрудничеству с психотерапевтом. Для пациента достаточно значимым является разработка индивидуального плана лечения, его составление совместно с психотерапевтом требует большого искусства и терпения. Как правило, пациенты не привыкли структурировать свое время, выдерживать определенный режим дня, даже принимать в одно и то же время пищу. План индивидуальной терапии должен включать в себя эти элементы и обязательно отводить достаточно большое место домашней работе пациента. В процессе прививочно – стрессовой терапии пациента необходимо готовить к стрессовой ситуации, включать в план терапии моменты встречи с этой ситуацией, акцентируя в данном случае особое внимание на преодоление возможности быть захваченным стрессом и умению осуществлять котроль за ситуацией, находясь в ее пространстве. Для этой цели психотерапевт и его пациент должны иметь представление о тех факторах, которые могую усилить чувство тревоги и привести к потери ситуационного контроля. После пребывания в стрессовой ситуации пациенту необходимо оценить насколько успешно ему удалось справиться с ситуацией риска, когда она завершилась.
Основными техниками прививочно – стрессового тренинга являются: техника наблюдения пациента за своим поведением, когнитивный анализ стрессовой ситуации и техника внутренней речи.
Обучение наблюдению пациента за своими действиями, своим поведением в стрессовой ситуации, своими чувствами и мыслями представляет собой достаточно сложную задачу, нередко требующей достаточно продолжительного времени. Наблюдение за самим собой обязательно сопровождается регистрацией данных этого наблюдения. Это может быть ведение дневника с ежедневным описанием встреч с проблемной ситуацией, запись поступков, чувств и мыслей перед стрессовой ситуацией, во время течения и после ее завершения.
В процессе когнитивного анализа исследуются различные категории мыслей, пациент должен найти ответы на такие вопросы как: чем опасна данная стрессовая ситуация, какие варианты поведения будут здесь возможными, каковы предполагаемые поступки других людей в этот период времени. Значимым аспектом когнитивного анализа является факт подтверждения и соответствия развития начальной концептуальной схемы ( особенно подчеркивается соотношение между тем, как оценивает пациент стрессовую ситуацию и каковы его эмоциональные и поведенческие формы реагирования )
Для психотерапевта важно изучить все те ситуции, в которых проявляется симптомы заболевания, разработать максимально широкий арсенал приемов оценок этих ситуаций. В ряде случаев мы использовали шкалу опасности рецидива заболевания, в которой пациент самостоятельно фиксировал возможную выраженность своих эмоциональных реакций и степень адекватности своих действий в случае возникновения предполагаемого рецидива заболевания. При анализе возможных форм поведения в стрессовых ситуациях нередко выявляется тот факт, что пациент очень ограничен в своем понимании того, какие варианты поведения являются здесь наиболее адекватными. Некоторые авторы объясняют этот феномен сочетанием у пациента ригидной концепции стандартного социального поведения в подобных ситуациях и опасений, как бы не отступить от предполагаемого свода правил поведения и не вызвать осужение окружающих. ( Nichols S., 1974 ). Техника внутренней речи»( самоинструктирующий тренинг, тренинг внутреннего разговора, тренинг разговора с самим собой), является одним из вариантов тренинга «навыков преодоления» или «одолевающих навыков» (copping skills ) и еще в более широком контексте тренинга социальных навыков( вероятно, данный тренинг может быть использован и при групповой психотерапии). Мы предлагаем при выполнении этой техники придерживаться следующей последовательности работы:
1. Получение представления о возможностях внутренней речи пациента, где последний должен привести несколько примеров разговора с самим собой ( детские игры, решение проблем, обучение новым навыкам – разговор с самим собой в соответствии с ритмом выполнения определенных движений; последовательность и смена команд, регуляция скорости выполнения и т.д.) Психотерапевтическая оценка существующих у пациента навыков внутреннего разговора включает в себя психологическую и психиатрическую диагностику внутренней речи (в каких ситуациях, наиболее типичные примеры разговора с самим с собой, лингвистическая структура внутренней речи: использование местоимении, глаголов: внутренний разговор как диалог, анамнез, объектные отношения и особенности внутреннего разговора, стадии возрастного развития и стадии формирования внутреннего диалога; внутренний разговор и алекситимия, локус контроля, установка на неуспех, установка на беспомощность, анозогнозия; психология, психопатология, доминирующие идеи, сверхценные идеи, навязчивые идеи, бредовые идеи, психический автоматизм и внутренняя речь, внутренняя речь при различных заболеваниях)
2. Подготовка репертуара самоинструктирующих утверждений.
3. Разговор пациента с самим с собой в случае пребывания в стрессовой ситуации (последовательность разговора, его основные фазы или этапы, «внутренний голос», голоса за и против», основная формула самовнушения при внутреннем разговоре, отношение формулы к прошлому, настоящему и будущему, домашнее задание для разговора с самим собой перед сном); проработка всех деталей навыков преодоления, которые должны применяться пациентом в ситуациях риска.
4. Моделирование ситуации и моделирование разговора с самим собой в данных ситуациях;
Неоднократные репетиции разговора с самим собой, сдача «экзамена», проблемные задачи, зрительные проективные методики возможных ситуаций, связанных с риском рецидива;
Источник
Техника прививка против стресса
Стресс-прививочная терапия (англ. stress-inoculation training) является одним из методов модификации поведения, используемых в когнитивно-поведенческой психотерапии. Этот метод был разработан в 1974—1985 годах канадским психологом Дональдом Мейхенбаумом (англ. Donald Meichenbaum, род. в 1940 г.) В русскоязычной литературе эта методика также иногда называется «Прививкой против стресса» или «Тренингомвакцинации против стресса». Метод получил название «прививочного», поскольку в нём есть определенное сходство с техникой биологической иммунизации: подобно тому, как медицинская иммунизация помогает организму подготовиться для защиты от тяжелых инфекций, психологическая иммунизация предназначена для подготовки к столкновению стрессовыми нагрузками возрастающей интенсивности и сложности. Этот метод позволяет клиенту перейти из состояния «выученной беспомощности» к состоянию «выученной компетентности».
Метод Мейхенбаума заключается в обучении приёмам самоконтроля, помогающим справляться со стрессовымиситуациями. Эта методика может также применяться для выработки оптимального поведения в проблемных ситуациях, вызывающих гнев, физическую боль или иные негативные эмоции и неприятные ощущения. По словам Мейхенбаума,
«Детальная программа обучения навыкам совладания со стрессом с последующим прикладным обучением использованию этих навыков при различных стрессорах являет собой полную противоположность случайным, непродуманным способам освоения таких навыков, к которым зачастую вынуждены прибегать наши современники. Исследования, посвященные стрессу, позволили выявить необходимые для совладания со стрессом навыки, а метод когнитивной модификации поведения, как нам представляется, является перспективным средством обучения этим навыкам».
Процедура стресс-прививочной терапии обычно четко структурирована, сфокусирована на задачу и в большинстве случаев не занимает много времени. Эта методика с успехом применяется для подготовки больного к предстоящей операции, для подготовки спортсменов к соревнованию, в профессиональной сфере: чтобы обучить работников более эффективным стратегиям поведения в сложной ситуации (применительно к людям, по роду своей деятельности часто оказывающихся в стрессовых ситуациях — например, военным, сотрудникам правоохранительных органов, менеджерам). Модель может быть применена как в индивидуальном, так и в групповом психологическом консультировании.
Теоретическая основа метода
Стресс-прививочная терапия создана на основе когнитивной модели стресса: предполагается, что степень негативного воздействия стресса зависит в существенной мере от того, как эта ситуация воспринимается каждым конкретным человеком (то есть от появления рациональных и адаптативных или иррациональных, деструктивных и отвлекающих мыслей по поводу проблемной ситуации). Следует также отметить, что в стрессовых ситуациях обычно актуализируются тревожные, иррациональные и деструктивные мысли, связанные с прошлым негативным опытом. По этой причине объективно одинаковые события могут совершенно по-разному восприниматься разными людьми (в зависимости от их личностных особенностей и жизненного опыта), что приводит к разным стилям поведения в данной ситуации и, соответственно, к разным последствиям. Неадаптивная реакция на стресс, с точки зрения Мейхенбаума, возникает, если
- Происходящие или ожидаемые события воспринимаются, как угрожающие.
- Индивид низко оценивает свои шансы предотвратить эту угрозу или ощущает себя жертвой обстоятельств, над которыми у него нет контроля. Индивид также считает, что он не может управлять своим поведением и эмоциями, возникающими в стрессовой ситуации.
Подобные убеждения имеют ярко выраженный негативный эффект по схеме «самоисполняющегося пророчества»: тревожные ожидания в стрессовой ситуации приводят к возникновению неадаптивного поведения и болезненной реакции на стресс, что, в свою очередь, убеждает индивида в истинности его негативных установок.
Изменив убеждения, связанные с проблемной ситуацией, и содержание внутреннего диалога, можно подготовить человека к испытываемым им или ожидаемым трудностям. Именно в этом и заключается «тренинг вакцинации против стресса». Если терапевту удается изменить внутренний монолог клиента (с помощьюметода аутоинструкций), то происходит позитивное изменение физиологической составляющей эмоций в стрессовой ситуации, что снижает тревожность индивида, улучшает возможность самоконтроля и позволяет вести себя более рационально и адаптативно.
Хотя методика Мейхенбаума в первую очередь основана на изменении убеждений и внутреннего диалога, предполагается, что в какой-то степени эффективность этого метода связана с феноменом привыкания кстрессору (что сближает этот метод с техникой систематической десенсибилизации). Хотя стресс-прививочный тренинг основан в первую очередь на изменении внутреннего монолога, в этой технике также используются приемы релаксации, а также стратегии, предназначенные для решения проблем.
Схема стресс-прививочной терапии
Тренинг проводится индивидуально или в группе, при активном участии клиента. Он состоит из следующих этапов:
«Концептуальная фаза»
Эта фаза также иногда называется «этапом разъяснения». На этом этапе клиенту объясняются психологические и биологические механизмы реакции на стресс. Терапевт помогает клиенту отличить адаптивные и эффективные реакции от малоадаптивных или болезненных. Подчеркивается, что негативные эмоции могут привести к неадаптивному поведению в стрессовой ситуации. Терапевт объясняет клиенту, что высокая тревожность обычно возникает в случаях, когда индивид фокусирует внимание на своих неприятных ощущениях и на собственной неадекватности, а также на мыслях, понижающих самооценку и веру в свои силы (например, такие мысли, как «тут трудно что-либо предпринять» или «я ничего не могу поделать ни со своими мыслями, ни с ситуацией»). Соответственно, низкая тревожность связана с фокусированием внимания на внешней ситуации, что повышает способность к самоконтролю и помогает решить проблему.
Терапевт также помогает клиенту осознать, что любой человек сам является источником своих негативных мыслей, чувств и поступков, и поэтому он может изменить их на более позитивные. Терапевт объясняет, что поведение может быть модифицировано благодаря пересмотру своего отношения к проблемной ситуации и развитию навыков самоконтроля.
Следует подчеркнуть, что человек может не замечать, что в стрессовой ситуации у него автоматически появляются автоматические негативные мысли или не осознавать, к каким отрицательным последствиям приводят эти мысли. Поэтому необходимо обучение приемам самонаблюдения, помогающим «слышать» собственный внутренний монолог и замечать, как негативные установки воздействуют на эмоции, самочувствие и поведение. Мейхенбаум приводит различные диагностические способы выявления автоматических мыслей при стрессовых ситуациях: обследование пациента, диагностическое исследование поведения, групповая дискуссия, анализ ситуаций, домашние задания (самонаблюдение и ведение дневниковых записей).
Кроме того, клиентов обучают стратегиям решения проблем (например, тому, как определить проблему, выработать возможные альтернативные способы действия, взвесить все «за» и «против» по каждому возможному решению проблемы и найти способ реализовать оптимальное из всех возможных решений).
Клиента также обучают тому, как использовать самовнушение, способствующее улучшению самоконтроля и снижению тревожности, применяя, например, такие фразы: «Я могу сделать это», «Надо действовать спокойно, и у меня все получится», «Сконцентрируйся на настоящем: что именно надо сделать?», «Не оставляй стараний; не жди совершенства и немедленного успеха», «Ты можешь разработать план, как с этим справиться», «Лучше просто подумай, что ты можешь с этим сделать. Это лучше, чем волноваться», «Расслабься: ты контролируешь себя. Сделай медленный, глубокий вдох» , «Ты способен разработать стратегию преодоления!», «Нервничать и волноваться бесполезно: это делу не поможет. Подумай, что можно сделать в этой ситуации».
В этой фазе также объясняется, как своевременно распознавать признаки возрастания эмоционального напряжения, что позволит клиенту быстро применить необходимые приемы и не допустить потери самоконтроля в стрессовой ситуации.
Наконец, на этом клиент определяет, какие стрессоры являются для него наиболее проблемными, и выявляет свои ожидания в отношении результатов тренинга. Исходя из этого, терапевт и клиент разрабатывают план совместной работы.
«Фаза формирования новых умений»
На этом этапе клиенту предлагаются испробовать на практике различные стратегии (копинг-навыки), позволяющие уменьшить негативное воздействие стрессовых ситуаций. Эти стратегии отрабатываются в воображаемых стрессовых ситуациях, при этом клиенту рекомендуют не отрицать, а фиксировать негативные, неадаптивные и тревожные мысли, возникающие при столкновении с проблемной ситуацией, и замещать их на рациональные позитивные мысли, ведущие к адаптивным формам поведения («копинг-стратегии»).
«Фаза применения новых умений»
Эта фаза иногда также называется «этапом конфронтации». На этой стадии производится закрепление приобретенных навыков и перенос этих навыков в реальную жизнь. Клиент «тестирует» новые приемы в конкретных ситуациях и убеждается в их эффективности. Этот этап тоже требует участия терапевта, но в значительно меньшей степени (контроль и незначительная коррекция). Если речь идет о выработке навыков общения, этот этап часто осуществляется в рамках групповой терапии, что позволяет смоделировать ситуацию общения, приближенную к реальной. Этот этап включает разнообразные практические упражнения, такие, какролевые игры. Кроме этого, отрабатываются реальные действия в реальных ситуациях.
На этапе конфронтации со стрессом клиент использует следующую когнитивно-поведенческую схему:
- Своевременно распознать эмоции и ощущения, предшествующие стрессовой реакции.
- Вспомнить приемы, которые следует использовать в стрессовой ситуации: расслабиться (использовать техники дыхания и релаксации), использовать позитивный внутренний монолог (позитивные самовнушения, такие как «Я способен решить эту проблему», «Я сумею сумеешь взять ситуацию под контроль», «Делай одно за другим — с ситуацией можно справиться!», «Даже если я не могу подавить страх, я знаю, как мне надо себя вести», «Скоро это пройдет, бывало и хуже».
- Выход из стрессовой ситуации должен сопровождаться приемами «самоутверждения» (Например: «Ура! Я справился! Получилось!», «Каждый раз, когда я тренируюсь, мне становится все легче преодолевать стресс», «Я могу гордиться своими успехами в преодолении таких ситуаций», «Я могу быть доволен тем, что мне удалось сделать»). В этом случае клиент использует самовнушение, которое является позитивным подкреплением, то есть своего рода «вознаграждением» за то, что клиент сумел использовать адаптативные способы преодоления стрессовой ситуации. Кроме этого, «самоутверждение» усиливает уверенность клиента в собственных силах и закрепляет навыки адаптативного поведения.
На завершающем этапе тренинга, при необходимости терапевт дает пациенту карточку с инструкциями (англ. coping card), в которой указывается, что следует делать в проблемной ситуации (например, в случае панической атаки). Такую карточку пациент может носить с собой, положить на рабочий стол или повесить дома на видном месте. Необходимость применения подобных карточек связана с тем, что в стрессовой ситуации пациент может растеряться и забыть, что ему порекомендовал делать терапевт (особенно если речь идет о сложной схеме действий). К тому же само по себе наличие карточки часто оказывает успокаивающее действие на пациента. Наконец, постоянно глядя на карточку, пациент «интериоризирует» программу действий, которые он должен выполнить: он как бы репетирует в уме то, что ему предстоит сделать в проблемной ситуации. Это помогает лучшему выполнению действий в момент, когда это окажется необходимым. Замечено, что даже после того, как проблема исчезла, многие пациенты периодически перечитывают карточку с инструкциями, и это уменьшает их страх по поводу того, что они не смогут справиться с проблемой, если она вновь возникнет в будущем.
Источник