Стресс-переломы (усталостные переломы) тазовых и бедренных костей
Усталостные переломы или стресс-переломы тазовых и бедренных костей возникают как результат перегрузки кости, а не удара или травмы. Перегрузка кости по сути означает многократную длительную повторяющуюся микротравматизацию. Как правило, стресс-переломы возникают у женщин-спортсменов, но могут возникать и просто у активных молодых людей.
К усталостным переломам или стресс переломам предрасполагают несколько факторов, которые можно разделить на внешние и внутренние: к внешним относятся обувь, покрытие игрового поля или легкоатлетических дорожек и интенсивность нагрузки, а к внутренним — остеопения (снижение прочности костной ткани) и различные нарушения нормальной анатомии скелета, например врожденная варусная (отклонение внутрь) деформация шейки бедренной кости. Все эти факторы нужно учитывать для профилактики усталостных переломов. Так, бегунам на длинные дистанции лучше носить обувь на мягкой, упругой подошве и бегать по не слишком жесткой поверхности. Кроме того, постепенное, а не внезапное повышение нагрузки во время тренировки снижает вероятность любых усталостных переломов.
На внутренние предрасполагающие факторы повлиять сложнее. Анатомические дефекты можно исправить с помощью ортопедических приспособлений. Остеопения чаще встречается у женщин-спортсменок и входит в так называемую триаду спортсменок (включающую помимо остеопении расстройство пищевого поведения и аменорею). Она требует более активного вмешательства врача и назначения лекарственных препаратов и специальной диеты.
В области тазобедренного сустава бывают усталостные переломы шейки бедренной кости, крестца, ветви лобковой кости, седалищной кости, вертлужной впадины и головки бедренной кости.
Усталостные переломы сильно отличаются от традиционных травматических переломов. Например, перелом шейки бедра диагностируется и лечится совершенно по-другому, поэтому сейчас мы не будем останавливаться на этом вопросе.
Диагноз
В зависимости от расположения усталостного перелома больные жалуются на боль в пояснице, ягодицах, паху, бедре и даже в колене. Сначала она появляется после физической нагрузки, тренировок, а затем начинает возникать во время физической нагрузки и даже во время простого стояния и ходьбы. Пациенты никаких явных травм, непосредственно предшествовавших появлению боли, не припоминают.
Осмотр не слишком информативен. Больные часто щадят больную ногу при ходьбе. При переломах крестца и лобковой кости пальпация в области перелома болезненна; при переломах шейки бедренной кости точку наибольшей болезненности найти не удается. При переломах шейки бедренной кости объем движений в тазобедренном суставе (особенно объем внутреннего вращения) бывает снижен из-за боли. При переломах крестца бывает положительной проба Патрика (больной, лежа на спине, кладет стопу одной ноги на колено другой, а врач прижимает колено согнутой ноги к кушетке, что сопровождается болью в пояснице или ягодицах). При переломах лобковой кости может возникать боль во время сжатия таза.
Для подтверждения или исключения остеопении спортсменкам проводят биохимическое исследование крови и мочи.
Стресс-переломы бывают неполными (краевыми) и полными, проходящими через всю толщу кости. Изменения на рентгенограммах (склероз, просветления, кортикальная гипертрофия) могут не появляться долго, иногда до месяца. К сожалению, рентгенограмма часто позволяет увидеть только полные переломы, но при хорошем качестве снимков этот метод исследования позволяет заподозрить краевой стресс-перелом.
Рентгенограмма полного стресс-перелома шейки бедренной кости
Для исследования седалищной кости необходимы рентгенограммы таза, как минимум, в прямой задней проекции и косой каудальной проекции («вход в таз»), а также рентгенограмма пояснично-крестцового отдела позвоночника в боковой проекции. Для исследования лобковой кости необходимы рентгенограммы таза в прямой задней проекции, косых каудальной («вход в таз») и краниальной («выход из таза») проекциях и задней косой проекции (по Judet). Для исследования шейки бедренной кости необходимы рентгенограмма таза в прямой задней проекции, рентгенограмма тазобедренного сустава в прямой задней проекции и рентгенограмма таза в задней двусторонней проекции при положении больного с согнутыми и разведенными на 45° ногами (в положении лягушки).
Большую ценность в диагностике усталостных переломов имеет компьютерная томография. На томограммах видны те же признаки усталостных переломов, что и на рентгенограммах: склероз, кортикальная гипертрофия и светлая линия перелома. При сцинтиграфии костей видны очаги накопления изотопа на месте усталостных переломов. Сцинтиграфия обладает высокой чувствительностью, но низкой специфичностью в отношении усталостных переломов — частота ложноположительных результатов достигает 30%.
Магнитно-резонансная томография в отличие от сцинтиграфии не только высокочувствительный, но и высокоспецифичный метод, позволяющий отличать усталостные переломы от физиологической реакции кости на высокую нагрузку.
Магнитно-резонансная томография, показывающая краевой стресс-перелом шейки бедренной кости
Диагностика усталостных переломов (стресс-переломов) очень важна, и этот диагноз должен стоять первым среди подозреваемых при боли в области тазобедренного сустава у молодых активных людей. Особенно опасны усталостные переломы шейки бедренной кости. Дело в том, что если пропустить усталостный перелом (стресс-перелом) шейки бедренной кости, то последствия могут быть самыми тяжелыми. Без надлежащего лечения краевой перелом способен перейти в полный перелом шейки бедренной кости, который гораздо труднее лечить и который может потребовать операции.
Кроме того, полный перелом шейки бедренной кости может срастаться замедленно или даже вообще не срастаться. Еще одно осложнение усталостного перелома шейки бедренной кости — остеонекроз (асептический или аваскулярный некроз головки бедренной кости), для лечения которых могут понадобиться серьезные операции: остеотомия бедренной кости или эндопротезирование тазобедренного сустава.
Лечение
Лечение усталостных переломов тазовых и бедренных костей, как правило, консервативное, т.е. безоперационное. Для разгрузки больной ноги можно на первых порах использовать костыли. Затем, по мере того как боль спадает, разрешают наступать на больную ногу, постепенно увеличивая нагрузку до появления боли. Ту же тактику применяют, если боль в костях вызвана не переломом, а простой перетруженностью; в этом случае выздоровление наступает быстрее.
Во время восстановительного периода полезны упражнения, укрепляющие мышцы ног, но в то же время избавляющие кости от необходимости выдерживать вес тела. К таким упражнениям относятся, например, плавание, аквааэробика, занятия на велотренажере.
Лечение усталостных переломов шейки бедренной кости зависит от их расположения. Нижние усталостные переломы по механизму своего возникновения — компрессионные; они редко прогрессируют до полного перелома и поэтому лечатся консервативно. Больную ногу разгружают, ориентируясь на жалобы. Если опора на ногу болезненна, пациента ставят на костыли на срок до полутора месяцев; затем, если опора на ногу больше не вызывает боли, запрет снимают и назначают физические упражнения. Повышать нагрузку надо крайне осторожно, ориентируясь на выраженность боли. При неэффективности длительного консервативного лечения показана операция.
Хирургическое лечение. Верхние усталостные переломы шейки бедренной кости чаще переходят в полный перелом со смещением костных отломков, поэтому считаются показанием к профилактической чрескожной фиксации (остеосинтезу) головки и шейки бедренной кости. Под контролем рентгеноскопии сквозь наружную поверхность бедренной кости в головку ввинчивают, параллельно друг другу, три полых винта, для максимальной стабильности располагая их по углам воображаемого равнобедренного треугольника.
Остеосинтез шейки бедренной кости тремя винтами при стресс-переломе
Прогноз после усталостных переломов хороший, за исключением только верхних усталостных переломов шейки бедренной кости, которые требуют серьезного хирургического лечения. Если лечение усталостного перелома шейки бедренной кости будет неадекватным, то возможны серьезные осложнения и восстановление далеко не всегда будет полным. На возвращение к спорту может уйти до 6 месяцев (при усталостных переломах шейки бедренной кости, при других переломах — меньше). Повторные рентгенография и сцинтиграфия костей помогают определить, достаточно ли зажил перелом для возобновления тренировок. По мере увеличения нагрузки на больную ногу рентгенографию повторяют, чтобы убедиться, что перелом не прогрессирует.
При написании статьи использовались материалы:
Bencardino JT et al: Magnetic resonance imaging of the hip: sports-related injuries. Top Magn Reson Imaging 2003; 14(2): 145.
Shin AY, Gillingham BL. «Fatigue Fractures of the Femoral Neck in Athletes» J. Am. Acad. Ortho. Surg., Nov 1997; 5: 293 — 302.
Автор статьи – кандидат медицинских наук Середа Андрей Петрович
Источник
Профилактика и лечение переломов тазобедренной кости в пожилом возрасте
Тазобедренный сустав состоит из сочленения тазовой и бедренной костей соответственно. Головка бедренной кости входит в основание вертлужной впадины на тазовой кости, но это место в человеческом теле слишком узкое, подвержено травмам и переломам. Особенно часто страдает так называемая «шейка бедра» — место перехода головки кости в ее основание.
Перелом тазобедренного сустава в пожилом возрасте встречается очень часто, а после него требуется долгий уход за престарелым человеком. Причина данной травмы заключается в определенных физиологических особенностях, которые неизбежны с возрастом. Например, снижается количество кальция в организме в целом, что приводит к истончению костей.
Разновидности переломов тазобедренной кости
В анатомии переломы шейки бедра делятся на три основных типа:
- в районе шейки бедра;
- в районе головки бедренной кости;
- в районе большого вертела.
Каждый из этих типов может быть осложненным и болезненным. Но даже в случае правильно проведенной реабилитации пациента нет гарантии успешного и быстрого выздоровления. Определять симптомы и тяжесть перелома, назначать лечение и восстановительные мероприятия должен только компетентный врач. В большинстве случаев данная травма сопровождается следующими симптомами:
- боль, сконцентрированная в определенном месте и проявляющаяся во время движения;
- усиление болезненных ощущений при постукивании по пятке;
- выворачивание ноги наружу при ходьбе (так называемая «наружная ротация»);
- неспособность поддерживать выпрямленную ногу на весу при сохранении механизма сгибания и разгибания в лежачем положении (так называемый «синдром прилипшей пятки»);
- уменьшение длины одной из ног на 2-4 см, что можно объяснить сокращением мышц сломанной конечности.
Процедура реабилитации
В силу особенностей возраста пожилым людям необходимо длительное восстановление. Поэтому врачами рекомендуется реабилитация после инсульта, инфаркта и других сложных болезней. Перелом шейки бедра также относится к ним. В этот период пациенту необходим тщательный и профессиональный уход, который обеспечит правильное сращение костей и возвращение к активному движению.
Разумеется, для больного рекомендована знакомая домашняя обстановка, отсутствие стресса и переживаний. Но не в каждой семье есть возможность обеспечить пациенту надлежащее содержание. Для этой цели мы предлагаем вам воспользоваться услугами сиделок и медицинских сестер, а круглосуточный уход будет обеспечен в специализированных центрах заботы о пожилых людях.
«Центр домашней заботы» предлагает вам данные услуги: уже на протяжении многих лет мы оказываем надежную и эффективную поддержку, обеспечиваем комфортную обстановку и быстрое восстановление для наших клиентов. В спектре наших услуг значатся:
- круглосуточное пребывание;
- организация досуга;
- предоставление полноценного и диетического питания;
- выполнение необходимых медицинских процедур;
- поддержание гигиены;
- консервативное лечение;
- массаж и физиотерапия.
Возможные осложнения при реабилитации
В ходе ликвидации перелома шейки бедра пациентов обычно сопровождают боли в ноге и в паховой области. Болезненные ощущения могут не быть резкими, но все равно приносят неудобства и доставляют дискомфорт. Не исключено, что настроение пациента может меняться в худшую сторону. С болевым синдромом можно бороться с помощью лекарственных средств или уколов. В ряде случаев врач может рекомендовать массаж, который также должен быть выполнен компетентной сиделкой.
Есть еще целый ряд важных последствий перелома шейки бедра: возможное недержание мочи и образование пролежней при соблюдении постельного режима. Борьба с этими проблемами требует не только терпения и круглосуточного внимания, но и медицинской подготовки. Менять положение пациента следует с регулярным постоянством и аккуратностью, чтобы не нарушить сращивание костей.
В обязанности специалистов нашего центра входит также обеспечение больному полноценного рациона, включая кормление. Для нормализации пищеварения в лежачем положении проводится профилактика запоров: поставка свежей кисломолочной продукции, цельнозернового хлеба, подсолнечного масла, эффективных слабительных средств.
Для борьбы с упомянутой выше наружной ротацией используется современное ортопедическое оборудование: лангеты и особая обувь. К каблуку особым образом изготовленного ботинка крепится направляющая, фиксирующая положение стопы.
Нельзя лишать пострадавшего от перелома шейки бедра и психологической поддержки. Душевный дискомфорт может быть связан со снижением социальной активности и физической подвижности. Кроме того, постоянные болевые ощущения делают пациента более раздражительным и агрессивным. Для купирования данного состояния необходимы беседы с психологом и групповая терапия.
Таким образом, здоровье пациента во многом зависит от правильного ухода и наличия компетентных специалистов. Мы бережно позаботимся о пожилых людях, переживших тяжелый перелом, снимая тем самым груз забот с их близких и родных.
Источник