Стресс-переломы (усталостные переломы) тазовых и бедренных костей
Усталостные переломы или стресс-переломы тазовых и бедренных костей возникают как результат перегрузки кости, а не удара или травмы. Перегрузка кости по сути означает многократную длительную повторяющуюся микротравматизацию. Как правило, стресс-переломы возникают у женщин-спортсменов, но могут возникать и просто у активных молодых людей.
К усталостным переломам или стресс переломам предрасполагают несколько факторов, которые можно разделить на внешние и внутренние: к внешним относятся обувь, покрытие игрового поля или легкоатлетических дорожек и интенсивность нагрузки, а к внутренним — остеопения (снижение прочности костной ткани) и различные нарушения нормальной анатомии скелета, например врожденная варусная (отклонение внутрь) деформация шейки бедренной кости. Все эти факторы нужно учитывать для профилактики усталостных переломов. Так, бегунам на длинные дистанции лучше носить обувь на мягкой, упругой подошве и бегать по не слишком жесткой поверхности. Кроме того, постепенное, а не внезапное повышение нагрузки во время тренировки снижает вероятность любых усталостных переломов.
На внутренние предрасполагающие факторы повлиять сложнее. Анатомические дефекты можно исправить с помощью ортопедических приспособлений. Остеопения чаще встречается у женщин-спортсменок и входит в так называемую триаду спортсменок (включающую помимо остеопении расстройство пищевого поведения и аменорею). Она требует более активного вмешательства врача и назначения лекарственных препаратов и специальной диеты.
В области тазобедренного сустава бывают усталостные переломы шейки бедренной кости, крестца, ветви лобковой кости, седалищной кости, вертлужной впадины и головки бедренной кости.
Усталостные переломы сильно отличаются от традиционных травматических переломов. Например, перелом шейки бедра диагностируется и лечится совершенно по-другому, поэтому сейчас мы не будем останавливаться на этом вопросе.
Диагноз
В зависимости от расположения усталостного перелома больные жалуются на боль в пояснице, ягодицах, паху, бедре и даже в колене. Сначала она появляется после физической нагрузки, тренировок, а затем начинает возникать во время физической нагрузки и даже во время простого стояния и ходьбы. Пациенты никаких явных травм, непосредственно предшествовавших появлению боли, не припоминают.
Осмотр не слишком информативен. Больные часто щадят больную ногу при ходьбе. При переломах крестца и лобковой кости пальпация в области перелома болезненна; при переломах шейки бедренной кости точку наибольшей болезненности найти не удается. При переломах шейки бедренной кости объем движений в тазобедренном суставе (особенно объем внутреннего вращения) бывает снижен из-за боли. При переломах крестца бывает положительной проба Патрика (больной, лежа на спине, кладет стопу одной ноги на колено другой, а врач прижимает колено согнутой ноги к кушетке, что сопровождается болью в пояснице или ягодицах). При переломах лобковой кости может возникать боль во время сжатия таза.
Для подтверждения или исключения остеопении спортсменкам проводят биохимическое исследование крови и мочи.
Стресс-переломы бывают неполными (краевыми) и полными, проходящими через всю толщу кости. Изменения на рентгенограммах (склероз, просветления, кортикальная гипертрофия) могут не появляться долго, иногда до месяца. К сожалению, рентгенограмма часто позволяет увидеть только полные переломы, но при хорошем качестве снимков этот метод исследования позволяет заподозрить краевой стресс-перелом.
Рентгенограмма полного стресс-перелома шейки бедренной кости
Для исследования седалищной кости необходимы рентгенограммы таза, как минимум, в прямой задней проекции и косой каудальной проекции («вход в таз»), а также рентгенограмма пояснично-крестцового отдела позвоночника в боковой проекции. Для исследования лобковой кости необходимы рентгенограммы таза в прямой задней проекции, косых каудальной («вход в таз») и краниальной («выход из таза») проекциях и задней косой проекции (по Judet). Для исследования шейки бедренной кости необходимы рентгенограмма таза в прямой задней проекции, рентгенограмма тазобедренного сустава в прямой задней проекции и рентгенограмма таза в задней двусторонней проекции при положении больного с согнутыми и разведенными на 45° ногами (в положении лягушки).
Большую ценность в диагностике усталостных переломов имеет компьютерная томография. На томограммах видны те же признаки усталостных переломов, что и на рентгенограммах: склероз, кортикальная гипертрофия и светлая линия перелома. При сцинтиграфии костей видны очаги накопления изотопа на месте усталостных переломов. Сцинтиграфия обладает высокой чувствительностью, но низкой специфичностью в отношении усталостных переломов — частота ложноположительных результатов достигает 30%.
Магнитно-резонансная томография в отличие от сцинтиграфии не только высокочувствительный, но и высокоспецифичный метод, позволяющий отличать усталостные переломы от физиологической реакции кости на высокую нагрузку.
Магнитно-резонансная томография, показывающая краевой стресс-перелом шейки бедренной кости
Диагностика усталостных переломов (стресс-переломов) очень важна, и этот диагноз должен стоять первым среди подозреваемых при боли в области тазобедренного сустава у молодых активных людей. Особенно опасны усталостные переломы шейки бедренной кости. Дело в том, что если пропустить усталостный перелом (стресс-перелом) шейки бедренной кости, то последствия могут быть самыми тяжелыми. Без надлежащего лечения краевой перелом способен перейти в полный перелом шейки бедренной кости, который гораздо труднее лечить и который может потребовать операции.
Кроме того, полный перелом шейки бедренной кости может срастаться замедленно или даже вообще не срастаться. Еще одно осложнение усталостного перелома шейки бедренной кости — остеонекроз (асептический или аваскулярный некроз головки бедренной кости), для лечения которых могут понадобиться серьезные операции: остеотомия бедренной кости или эндопротезирование тазобедренного сустава.
Лечение
Лечение усталостных переломов тазовых и бедренных костей, как правило, консервативное, т.е. безоперационное. Для разгрузки больной ноги можно на первых порах использовать костыли. Затем, по мере того как боль спадает, разрешают наступать на больную ногу, постепенно увеличивая нагрузку до появления боли. Ту же тактику применяют, если боль в костях вызвана не переломом, а простой перетруженностью; в этом случае выздоровление наступает быстрее.
Во время восстановительного периода полезны упражнения, укрепляющие мышцы ног, но в то же время избавляющие кости от необходимости выдерживать вес тела. К таким упражнениям относятся, например, плавание, аквааэробика, занятия на велотренажере.
Лечение усталостных переломов шейки бедренной кости зависит от их расположения. Нижние усталостные переломы по механизму своего возникновения — компрессионные; они редко прогрессируют до полного перелома и поэтому лечатся консервативно. Больную ногу разгружают, ориентируясь на жалобы. Если опора на ногу болезненна, пациента ставят на костыли на срок до полутора месяцев; затем, если опора на ногу больше не вызывает боли, запрет снимают и назначают физические упражнения. Повышать нагрузку надо крайне осторожно, ориентируясь на выраженность боли. При неэффективности длительного консервативного лечения показана операция.
Хирургическое лечение. Верхние усталостные переломы шейки бедренной кости чаще переходят в полный перелом со смещением костных отломков, поэтому считаются показанием к профилактической чрескожной фиксации (остеосинтезу) головки и шейки бедренной кости. Под контролем рентгеноскопии сквозь наружную поверхность бедренной кости в головку ввинчивают, параллельно друг другу, три полых винта, для максимальной стабильности располагая их по углам воображаемого равнобедренного треугольника.
Остеосинтез шейки бедренной кости тремя винтами при стресс-переломе
Прогноз после усталостных переломов хороший, за исключением только верхних усталостных переломов шейки бедренной кости, которые требуют серьезного хирургического лечения. Если лечение усталостного перелома шейки бедренной кости будет неадекватным, то возможны серьезные осложнения и восстановление далеко не всегда будет полным. На возвращение к спорту может уйти до 6 месяцев (при усталостных переломах шейки бедренной кости, при других переломах — меньше). Повторные рентгенография и сцинтиграфия костей помогают определить, достаточно ли зажил перелом для возобновления тренировок. По мере увеличения нагрузки на больную ногу рентгенографию повторяют, чтобы убедиться, что перелом не прогрессирует.
При написании статьи использовались материалы:
Bencardino JT et al: Magnetic resonance imaging of the hip: sports-related injuries. Top Magn Reson Imaging 2003; 14(2): 145.
Shin AY, Gillingham BL. «Fatigue Fractures of the Femoral Neck in Athletes» J. Am. Acad. Ortho. Surg., Nov 1997; 5: 293 — 302.
Автор статьи – кандидат медицинских наук Середа Андрей Петрович
Источник
КСС. Травма. Переломы. Стрессовый перелом. +
Стрессовые переломы костей у футболистов
По данным исследований СП составляют около 10% всех спортивных повреждений, причем 95% их происходят в костях голени и стопы [1].
СП характерны в первую очередь для футбола с его большими нагрузками на кости тазового пояса (мощные удары по мячу, быстрый бег, финты, прыжки). Согласно исследованиям травматизма австралийской футбольной лиги СП 1997/2000 гг. в среднем составили 4,9 случая на клуб в течение сезона [2].
Главным этиологическим фактором развития СП являются дисплазии скелета: полая, либо плоская стопа, гиперпронация стопы, различная длина ног, варусная или вальгусная деформация коленных суставов и др., которые создают неправильное нагружение костей с зонами гиперпрессии; слабо развитые, ригидные мышцы; мышечный дисбаланс и недостаточная гибкость суставов, создающие у спортсменов неоптимальный двигательный стереотип.
Провоцирующими факторами риска СП являются тренерские ошибки: чрезмерная, однотипная, превышающая физиологические пределы тренировочно-соревновательная нагрузка, не учитывающая возрастные и половые особенности спортсменов. Особенно опасны внезапные увеличения физической нагрузки без использования средств восстановления, внезапная смена грунта на излишне жесткий (асфальт) или мягкий (песчаный).
Сопутствующие факторы риска: использование спортивной обуви, утратившей амортизационные свойства; остеопороз гормонального (у девочек-подростков) или алиментарного происхождения, приводящий к снижению механической прочности костей.
В начальной стадии в зоне повреждения появляются после интенсивных нагрузок боли, иногда неточно локализованные, небольшая отечность, чувство «забитости» мышц. После снижения тренировочных нагрузок боли исчезают.
В дальнейшем они неизменно появляются после каждой тренировки, во время ее и даже при бытовых нагрузках. Пальпаторно определяется утолщенный, болезненный периост, локальная припухлость. Длительность продромального периода бывает различной — от нескольких недель до нескольких месяцев. Если спортсмен во-время не обращается к врачу и продолжает интенсивные тренировки, боли появляются даже после небольших нагрузок, на рентгенограмме выявляются характерные признаки — утолщение периоста. Вблизи периоста иногда могут появляться облаковидные тени костной мозоли. С течением времени в этой зоне, под истонченным корковым слоем может образоваться тень «надлома» или зона мелкоочаговых овальных разряжений (т.н. зоны Лоозера), При продолжении тренировочных нагрузок формируется линия перелома. Рентгенологические изменения как правило запаздывают и четко проявляются только через несколько недель после начала заболевания. К тому же рентгенография не всегда выявляют патологию. Более информативными методами исследований являются сцинтиграфия и МРТ.
Диагноз ставится на основании в первую очередь клинико-анамнестических данных, дополненных рентгенологическим, сцинтографическим и МРТ исследованиями.
У футболистов, наиболее уязвимыми зонами являются кости плюсны, ладьевидная, пяточная, большеберцовая, бедренная кость и кости таза. Особенностью строения ладьевидной кости является наличие частично аваскулярной зоны, особенно уязвимой для физических перегрузок. На рентгенограмме стрессовый перелом ладьевидной кости визуализируется не всегда. В этих случаях помогает МРТ
Как показали исследования, наиболее нагружаемыми частями стопы футболиста при быстром беге и резкой остановке после быстрого бега с поворотом на наружном отделе стопы является 5-я плюсневая кость[3] . Переломы локализуются между дистальным эпифизом и диафизом.
У футболистов-подростков чаще всего наблюдаются авульсионные (отрывные) переломы области бугристости 5-й плюсневой кости. В результате незавершенного остеогенеза и несоразмерно больших тренировочных нагрузок снижается прочность костной ткани. Внезапная тяга сухожилия короткой перонеальной мышцы и подошвенного апоневроза, прикрепляющихся в области бугристости 5-й плюсневой кости, вызывают отрыв костного фрагмента.
Непременным условием успешного лечения стрессовых переломов является раннее обращение к врачу. Начальные стадии СП успешно лечатся консервативно. Необходим отказ от тренировок. В этот период для поддержания общей работоспособности успешно используется плавание и интенсивные общеразвивающие упражнения для здоровых частей тела, прием энзимов, препаратов кальция и специальная диета.
При выраженном болевом синдроме используются разгрузка конечности с помощью костылей, иммобилизация гипсовой лонгетой или брейсом. Такая схема лечения вполне применима для футболистов-любителей, однако неэффективна для профессиональных футболистов: сращение переломов крайне замедленно и даже в случаях мнимого выздоровления дает частые рецидивы, поэтому для профессиональных футболистов методом выбора является оперативное лечение, вполне надежно сокращающее сроки восстановления спортивной работоспособности. При СП 5-й плюсневой кости используется металлоостеосинтез отломков компрессирующим винтом. После операции на 4 недели накладывается иммобилизация. В этот период используются общеразвивающие упражнения для поддержания общей работоспособности спортсмена, прием препаратов кальция и энзимотерапия (флогэнзим, вобэнзим), ускоряющих сращение перелома и предупреждающих различные осложнения.
СП ладьевидной кости, учитывая дефицит кровоснабжения, требуют 6-недельной иммобилизации, в отдельных случаях оперативного лечения. Восстановление спортивной работоспособности наступает только через 5-6 месяцев.
После прекращения иммобилизации проводится комплексная реабилитация.
Стресс переломы
МРТ. Стресс переломы
Клинико-рентгенологические проявления переломов напряжения
Маркварде Мечислав Марьянович
доктор медицинских наук, профессор кафедры лучевой диагностики БГМУ
Костная ткань, особенно в детском и юношеском возрасте, обладает выраженной пластической способностью видоизменяться и приспосабливаться к разнообразным условиям воздействия физической нагрузки, не превышающей физиологические пределы. В подобных условиях в костных структурах иногда может наблюдаться постепенно возникающая пластическая компенсаторная перестройка, которая, как правило, не сопровождается какими-либо клиническими проявлениями.
Вместе с тем, под воздействием внезапных возрастающих или длительных физических перегрузок в различных отделах опорно-двигательного аппарата нередко возникают рентгенологически выявляемые зоны патологической перестройки элементов костной ткани паротического или гипертрофического характера. При этом изменения в костной ткани нередко сопровождаются болевыми ощущениями. Впервые зоны перестройки, напоминающие перелом, описали E. Looser [10] и L. Milman [12].
В литературе встречаются самые разнообразные наименования подобных изменений костной структуры, Порой они противоречивы и не всегда отражают природу изменений: лоозеровская зона, стрессовый перелом, опухоль или отек стопы, болезнь среднего отдела стопы, болезнь Дойчлендера, маршевая стопа, маршевый перелом, маршевая болезнь, маршевая опухоль, перелом новобранцев, перегруженная стопа, перелом напряжения, усталостный перелом и др. В дальнейшем для краткости будем использовать термин — перелом напряжения (НП), хотя истинные переломы на фоне зон перестройки наблюдаются относительно редко. Выявление таких изменений не всегда осуществляется своевременно и иногда при формировании выраженной репаративной реакции (костной мозоли) возникает необходимость дифференциальной диагностики между процессами воспалительной и опухолевой природы.
В практической работе врача-рентгенолога зоны перестройки встречаются достаточно часто. Рентгенологические проявления адаптационных изменений костной ткани нередко наблюдаются у молодых людей, солдат и спортсменов при профессиональных или спортивных перегрузках, чаще односторонне в зависимости от вида спорта [1,3,5,9]. В костях нижних конечностей лоозеровские зоны возникают у бегунов, прыгунов, футболистов, лыжников; в верхних конечностях – у гимнастов, пловцов, волейболистов. У спортсменов-метателей (ядро, копье, диск), как правило, зоны перестройки наблюдаются в костях метающей руки, у прыгунов (барьерный бег, прыжки в высоту и длину) — в толчковой ноге (табл.1). Даже у женщин иногда наблюдаются остро или хронически развивающиеся лоозеровские зоны в плюсневых костях при перемене фасона обуви, что приводит к перегрузке стопы из-за непривычных статических условий. Значительно реже ПН возникают у лиц различных возрастных групп на фоне уже имеющихся в костном аппарате патологических изменений [27].
Различают два типа ПН: во-первых, изменения, возникающие в изначально нормальной костной структуре, и, во-вторых, на фоне измененной костной ткани, отличающейся меньшей упругостью и низким содержанием минеральных веществ в результате ранее развившегося воспалительного, дегенеративно-дистрофического или опухолевого патологического процесса. ПН у таких пациентов обычно возникают на более ограниченном пространстве при меньшем физическом напряжении, чем у лиц с нормальной костной структурой, и, кроме того, чаще при однократной физической перегрузке. Следует иметь в виду, что большинство ПН успешно излечиваются без последствий в условиях покоя (разгрузки), т.е. при использовании нехирургических способов лечения [13]. Однако, если нагрузка продолжается, боль чаще усиливается.
Рентгенологические данные.
Нами с помощью рентгенографии прослежена картина ПН у 12 пациентов (9 мужчин и 3 женщины в возрасте 14-25 лет): в области пястных костей стопы (у 7) [рис.1] и одного в пяточной кости (рис.2), в проксимальном метафизе большеберцовой кости (у 3) и у одного — в дистальном метафизе бедра (рис.3). Большинство пациентов предъявляли жалобы на боли в стопе или голени, возникшие после продолжительных физических нагрузок (спортивный бег, гимнастика, однообразная физическая работа на заводе). Боль прекращалась в покое. При осмотре наиболее болезненная точка, как правило, совпадала с локализацией зоны перестройки в костном аппарате. Болевые ощущения у большинства пациентов носили центральный характер и не были похожи на боли при бурсите или тендовагините. Вместе с тем, у некоторых из них (3), не связанных со спортом, анамнестические данные о нагрузках носили неопределенный характер.
В костной ткани постоянно происходит физиологический процесс созидания и резорбции за счет остеобластов и остеокластов. В условиях нормы этот процесс непрерывен и взаимно уравновешен, что обеспечивает на рентгеновском снимке оптимальную по плотности изображения структурную архитектонику губчатой и компактной костной ткани. Ослабление или отсутствие физических нагрузок приводит к превышению резорбции костной ткани, выведению минеральных веществ и возникновению остеопороза. Вместе с тем, костная ткань способна противостоять значительному механическому воздействию окружающей среды. Однако при чрезмерных физических перегрузках однотипного характера в местах длительного механического напряжения в костной ткани могут возникать локальные микроповреждения. В зонах перегрузки начинает преобладать процесс рассасывания костной ткани и нарушается постоянно протекающее моделирование структуры, в связи с чем в результате превышения резорбции могут возникать, так называемые, зоны перестройки, часто трактуемые как ПН. В указанных зонах костная структура замещается соединительной тканью, поэтому зоны перестройки на рентгенограммах чаще бывают представлены в виде полосок просветления шириной до 10 мм. Такая полоска может занимать весь поперечник кости или только его часть. В ряде случаев на снимке в зоне перестройки наблюдается полоса уплотнения костной структуры, что, по нашему мнению, подобно картине импрессионного перелома на фоне асептического некроза при остеохондропатии. Покой и тепло обычно в течение 3-4 мес приводят к выздоровлению и полному восстановлению на снимке нормальной костной структуры.
С морфологической точки зрения рентгенологическую картину трактуют по-разному: как ложный или скрытый перелом, усталостный перелом, перелом от напряжения. Считается, что в гистологической основе зоны перестройки лежит лакунарное рассасывание с заменой старой костной ткани на новую. Но при этом, как правило, отсутствуют признаки воспаления или опухолевого процесса [1].
Рассматривая различные способы диагностики следует отметить, что наиболее часто ПН выявляются с помощью обычной рентгенографии. Так, маршевая стопа [6] нередко наблюдается у молодых солдат в период интенсивных перегрузок (марш-бросок, бег по пересеченной местности и др.). При этом возникают зоны перестройки в костях стопы, чаще в диафизе II или III плюсневых костей, в виде веретенообразного периостального уплотнения, на уровне которого прослеживается линия просветления (лоозеровская зона).
Иногда при первичном исследовании на рентгеновских снимках изменений в костной структуре обнаружить не удается. Их можно обнаружить при повторном исследовании через некоторое время, например через 1,5-2 недели. Иногда изменения возникают значительно позже — через несколько месяцев. Прекращение физических перегрузок и покой обычно предотвращают возникновение рентгенологически выявляемых изменений. ПН могут локализоваться как в губчатой костной структуре, так и в кортикальном веществе. Обычно на наружной части кортикального слоя появляется тонкий слой уплотненной надкостницы. На этом же уровне может возникнуть линия просветления за счет истинного перелома. В этом случае через месяц определяется веретенообразной формы, слабой интенсивности, поперечно расположенное уплотнение – мозоль. Иногда костная мозоль становится настолько плотной, что возникает необходимость выбора между последствиями процесса воспалительной природа и опухолью. В подобных ситуациях придается значение клиническим данным и осведомленности о наиболее типичной локализации ПН в определенных костях скелета. В трубчатых костях изменения могут распространяться на диафизарные отделы. В губчатых костях (например, в пяточной кости, проксимальном метафизе большеберцовой, шейке бедра), могут наблюдаться ПН, обусловленные компрессионными явлениями, в виде поперечной полосы уплотнения, перпендикулярной продольным костным трабекулам.
Из перечня других методик исследования компьютерная томография (КТ) не обладает решающим значением в диагностике обычных ПН. Однако, в выявлении продольных ПН, по сравнению с общепринятой рентгенографией, КТ отличается большим разрешением. Кроме того, КТ считается ведущим методом в определении различий между опухолевой массой и избыточной костной мозолью. Наибольшие трудности могут возникать при большой толщине томографических срезов, в связи с чем рекомендуется производить срезы толщиной в 1-2 мм на аппаратах высокого разрешения [2 ].
Радионуклидное исследование костного аппарата – сцинтиграфия, обычно производится для выявления у онкологических больных возможных одиночных или множественных метастазов. По сравнению с рентгенографией и КТ, сцинтиграфия обладает более высокой чувствительностью в выявлении ПН (до 100%), что позволяет значительно раньше получить информацию, чем можно обнаружить на рентгенограммах или томограммах типичную картину данного процесса [19].
Магнитно-резонансная томография (МРТ) в настоящее время представляется наиболее перспективной, так как указанный способ, как и метод радионуклидного исследования, позволяет определять более ранние признаки ПН [15,25,26]:
локальная отечность и сформировавшаяся в области ПН мозоль на Т-1 –взвешенных томограммах обычно бывает представлена плотными тенями, а на Т-2 – взвешенных – светлыми;
В практической работе нередко возникает необходимость дифференциации рентгенологической картины между ПН и другими патологическими процессами:
Необходима весьма взвешенная оценка рентгенологической картины, особенно у лиц не связанных со спортивными нагрузками, так как, например, поспешный диагноз остеомиелита или опухоли, может привести к неоправданной биопсии. Например, в ряде случаев в области ПН при отсутствии иммобилизации, как ответная пролиферативная реакция, может возникнуть плотная костная мозоль. Последняя ошибочно может быть принята за саркому. Картина на снимке зрелой костной структуры, наличие хряща и энхондрального уплотнения указывает на неопухолевую природу костной мозоли.
Вероятность ПН на фоне ранее развившегося патологического процесса такая же, как и в других случаях патологических переломов. Костную мозоль при ПН, как и в случае обычных переломов, следует расценивать как процесс ремоделирования и восстановления зрелой костной структуры. Данные клинического обследования, подкрепленные рентгенологической картиной, позволяют избежать преждевременной биопсии.
У молодых солдат ПН возникают чаще в плюсневых и пяточной костях. Обычно изменения наблюдаются в структуре дистального метафиза (шейке) 1-2-й плюсневых костей, а иногда периостальная реакция может распространяться на большую часть диафиза (рис.1). Изменение головки 2-й плюсневой кости с её уплощением при физической перегрузке (ранее трактовалось как остеохондропатия — болезнь Келлер-2) рассматривается некоторыми авторами, как ПН, возникший в результате аваскулярного асептического некроза [25]. Так же, как проявление ПН, рассматривается изменение сесамовидных костей в области первого плюсне-фалангового сустава.
В пяточной и ладьевидной костях, подверженных вертикальным физическим перегрузкам, нередко возникают ПН (рис.2), как результат аваскулярного некроза [25]. При этом клинические данные неспецифичны и на рентгенограмме изменения в ладьевидной кости не всегда выявляются, что приводит к несвоевременной постановке диагноза ПН.
ПН в большеберцовой кости обычно связаны с физическими перегрузками у спортсменов и молодых солдат. Рентгенологически определяется довольно широкая поперечная полоса уплотнения (рис.3) в области проксимального метафиза. ПН подобного характера могут наблюдаться так же у пожилых людей, однако возникающий у таких пациентов болевой синдром, нередко ошибочно связывают только с нарушением статики.
Изредка в большеберцовой кости могут наблюдаться продольные ПН (рис.4). На рентгенограмме продольная линия перестройки располагается на одной из стенок кортикальной трубки. По данным КТ в костномозговом канале и в окружающих кость мягких тканях отмечается отечность, что может ошибочно трактоваться как результат воспалительного процесса или опухоли [8,14,23]. ПН иногда наблюдаются в структуре надколенника и бугристости большеберцовой кости.
использование диагностической среды (gadolinium-DPTA) позволяет уверенно дифференцировать ПН от патологических переломов, в связи с тем, что на Т-1 – взвешенных томограммах область отека становится яркой, а зона перестройки костной ткани (предполагаемая линия перелома) – темной.
остеоидостеомой,
хроническим остеомиелитом с явлениями остеосклероза,
остеогенной саркомой,
костными метастазами,
опухолью Юинга.
Источник