Стресс мрт сердца что это такое

Визуализация сердца с помощью магнитно-резонансной томографии (МРТ) позволяет детально оценить особенности строения камер сердца и сосудов, исследовать внутрисердечную гемодинамику, функциональные показатели работы сердца, измерить скорость кровотока в крупных сосудах.

Для выполнения МРТ сердца необходимо направление от лечащего врача-кардиолога. Направительный диагноз помогает врачу-рентгенологу выбрать нужный протокол исследования.

Выполнение МРТ сердца значительно отличается от МР-исследований других органов и систем. Существуют требования для получения МРТ изображений сердца: высокое качество магнитно – резонансной системы и специальное программное обеспечении (рекомендуется прибор с полем 1,5 Тл и выше); высококвалифицированный врач – диагност; синхронизация с ЭКГ пациента; выполнение исследования с задержкой дыхания по команде оператора; при необходимости введение внутривенного контраста.

Основные достоинства МРТ сердца:

неинвазивность;
отсутствие лучевой нагрузки;
высокое временное и пространственное разрешение;
естественный контраст от движущейся крови;
чувствительность к скорости и характеру движения крови (МР-ангиография);
любая ориентация срезов;
оценка морфологии, функции и перфузии;
исследования с контрастированием гадолинием.

Показания к МРТ сердца:

врожденные пороки сердца. Наиболее распространенный врожденный порок сердца — дефект межпредсердной перегородки (ДМПП). При выполнении МРТ получают изображения в различных плоскостях сердца, что позволяет отчетливо показать наличие и расположение дефекта, визуализировать турбулентный поток крови в месте дефекта. Одним из важных параметров для наличия дефекта является определение соотношения кровотока в восходящей аорте и легочном стволе (Qp/Qs). МРТ позволяет неинвазивно определить соотношение кровотоков (в норме соотношение Qp к Qs должно составлять 1).
заболевания аорты (аневризмы, коарктация). Применение процедуры МРТ позволяет визуализировать аорту неинвазивно, без лучевой нагрузки и контрастного вещества на всем протяжении. МРТ позволяет определить стеноз перешейка аорты, его протяженность и степень выраженности, измерить минимальный диаметр и определить диаметр сосуда до и после стеноза. С помощью МРТ можно оценить аневризму аорты, определить её локализацию, размеры дилатации, а также наличие пристеночных тромбов
кардиомиопатии (аритмогенная дисплазия правого желудочка, дилатационная кардиомиопатия, гипертрофическая кардиомиопатия, синдром некомпактного миокарда). Под кардиомиопатиями понимают первичные заболевания миокарда после исключения клапанных, перикардиальных и коронарных болезней. МРТ помогает разграничить ишемическую и неишемическую дилатационную кардиомиопатию. МРТ является инструментом для визуализации редких расположений гипертрофии: в правом желудочке, в апикальном сегменте левого желудочка. МРТ является одним из главных методов в выявлении аритмогенной дисплазии правого желудочка (АДПЖ). Главные признаки АДПЖ на МРТ: локальное нарушение сократимости ПЖ, дилатация ПЖ, усиление трабекулярности ПЖ и отсроченное контрастирование миокарда ПЖ
диагностика миокардита. Миокардит визуализируется с помощью МРТ с контрастным усилением, как зоны гиперусиления с интрамуральной и субэпикардиальной локализацией. Так же можно определить воспалительный отек тканей сердца.
оценка жизнеспособности миокарда (после острого инфаркта миокарда, перед хирургическим лечением). МРТ можно применять для выявления очагов острого инфаркта миокарда, оценки перфузии миокарда, но чаще используют для выявления рубцовых изменений миокарда (ПИКС), осложнений инфаркта миокарда (аневризмы, внутрижелудочковых тромбов).
заболевания перикарда. При выполнении МРТ сердца можно определить толщину фиброзного утолщения перикарда, выявить наличие выпота в полость перикарда.
опухоли сердца. Самой частой доброкачественной опухолью сердца является миксома. Миксома сердца обычно развивается из межпредсердной перегородки, имеет относительно однородную структуру с четкими границами. При МРТ с внутривенным контрастированием миксома часто негомогенно накапливает контрастный препарат.

Рисунок 1. МРТ. Четырехкамерное сечение сердца. Стрелкой указан дефект межпредсердной перегородки (ДМПП).

Рисунок 2. МРТ. Аневризма нисходящего отдела аорты.

Рисунок 3. МРТ. Четырехкамерное сечение сердца. Апикальная гипертрофия миокарда левого желудочка.

Рисунок 4. МРТ. Четырехкамерное сечение сердца. Миокардит, субэпикардиальное и интрамиокардиальное накопление контрастного препарата.

Рисунок 5. МРТ. Двухкамерное сечение левого желудочка. Постинфарктный кардиосклероз.

Источник

Целесообразность стресс-МРТ при обследовании пациентов с болью в груди

Актуальность

Прижалобах пациента на стабильный болевой синдром в грудной клетке наиболее важнойзадачей является раннее отделение кардиологических жалоб от болей,обусловленных другими причинами.

Небольшиеисследования продемонстрировали высокую прогностическую ценность стресс-МРТ упациентов, жалующихся на стабильную боль в грудной клетке.

Кромеэтого, согласно действующим европейским и американским рекомендациям, методыстресс-визуализации являются одним из ключевых звеньев в диагностическомалгоритме для пациентов с подозрением (промежуточной или высокой предтестовойвероятностью) на коронарную болезнь сердца.

Однакопрогностическое значение стресс-МРТ и ее целесообразность с экономической точкизрения практически не исследованы в больших подгруппах больных. В связи с чемцелью многоцентрового наблюдательного исследования SPINSстала оценка эффективностистресс-МРТ в оценке долгосрочного прогноза у пациентов со стабильным болевымсиндромом в груди, а также определение стоимости последующих методовобследования в зависимости от результата, полученного при выполнениистресс-МРТ.

Методы

Вретроспективное исследование включались пациенты, последовательно поступавшие в13 центров из 11 штатов США со стабильным болевым синдромом в грудной клетке,которым была выполнена стресс-МРТ, наблюдавшиеся впоследствии как минимум 4года.

Комбинированная первичная конечнаяточка включила сердечно-сосудистую смерть и нефатальный инфаркт миокарда,частота которых впоследствии сопоставлялась с риском, определенным пристресс-МРТ.

Результаты

Вобщей сложности в исследовании приняло участие 2 349 пациентов. Средний возрастучастников составил 63 года, а медиана продолжительности наблюдения 5.4 лет.

Пациенты,у которых отсутствовали данные за ишемию миокарда и феномен позднего усилениясигнала гадолинием (1 583) имели низкую частоту наступления первичной конечнойточки (0.6%).

Тогдакак, пациенты, у которых имелись признаки ишемии и феномен позднего усилениясигнала гадолинием имели в 4 раза более высокую вероятность наступленияпервичной конечной точки (4.5%).

Экономическиезатраты на пациентов без данных за ишемию миокарда и феномена позднего усилениясигнала гадолинием с целью последующего тестирования на наличие ишемии былиминимальны в течение всего периода наблюдения.

Заключение

Стресс-МРТявляется эффективным прогностическим методом для пациентов со стабильнымболевым синдром в грудной клетке, позволяющим четко дифференцировать пациентовс низкой вероятностью кардиальных событий, для которых последующие расходы сцелью определения наличия ишемии миокарда минимальны.

1. KwongR, Steel K, Bingham S, Abdullah S, Fujikura K, Wang W, et al. JACC. 2019;74(14):1741-1755.

Источник

Современный алгоритм диагностики ИБС: варианты нагрузочного тестирования.

Аксельрод А.С. – д.м.н профессор кафедры профилактической и неотложной кардиологии,
Зав. отделением функциональной диагностики Клиники кардиологии
ИПО ФГБОУ ВО Первого МГМУ им. И.М. Сеченова

Ранняя диагностика ИБС по-прежнему является одной из наиболее актуальных проблем практической кардиологии, поскольку именно первичная профилактика осложнений приводит к снижению сердечно-сосудистой смертности и случаев нефатальных осложнений. На сегодняшний день «золотым стандартом» диагностики ИБС по-прежнему остается коронароангиография. Это исследование является инвазивным и сопряжено со всеми возможными рисками инвазивных осложнений.

Априорно высокая претестовая вероятность стенозирующего коронарного атеросклероза у мужчин старше 40 лет при наличии типичных ангинозных болей показана в одной из известных таблиц Diamod GA еще в 1979

Рисунок 1. Претестовая вероятность ИБС у мужчин и женщин в зависимости от возраста и клинических проявлений (Diamond GA, 1979)

По сути мужчина старше 40 лет с факторами риска ИБС (гиперхолестеринемия, артериальная гипертензия, отягощенный семейный анамнез) может быть направлен на коронароангиографию для исключения стенозирующего коронарного атеросклероза без предварительного проведения нагрузочного теста. Однако эта таблица становится практически бесполезной при наличии у пациента с множественными факторами риска ИБС немой ишемии миокарда.

Алгоритм диагностики ИБС с использованием визуализирующих методик.

Использование так называемых «визуализирующих методик» позволяет решить вопрос о необходимости проведения коронароангиографии, то есть позволяет учесть такие качества скринингового ЭКГ-теста, как чувствительность, специфичность и воспроизводимость.

В самом начале этого алгоритма

Рисунок 2. Алгоритм диагностики ИБС

в зависимости от клинических проявлений ИБС мы имеем возможность выбора одного из трех вариантов нагрузочного теста:

нагрузочный тредмил-тест;
велоэргометрия;
спироэргометрия.

Нагрузочный тредмил-тест по сути является универсальным скрининговым исследованием и подходит для любого пациента, независимо от возраста и физических возможностей, так как ходьба — наиболее физиологический вид физической активности.

В отличие от этого варианта стресс-системы,велоэргометр занимает гораздо меньше места, но не пригоден для тестирования пожилых людей с выраженной патологией суставов.

В том случае, когда мы подозреваем одышку как эквивалент стенокардии, мы используем особый метод скринингового стресс-теста – спироэргометрию.

К визуализирующим методикам относят три варианта инструментальной диагностики, которые при сомнительном результате нагрузочного теста могут быть доводом в пользу проведения коронароангиографии:

мультиспиральная компьютерная томография коронарных артерий с контрастированием;
перфузионная сцинтиграфия миокарда с нагрузкой;
стресс-эхокардиография миокарда (с нагрузочной стресс-системой или с использованием добутамина).

Стоит вернуться к вопросу о том, какую динамику ЭКГ на сегодняшний день принято считать достоверным критерием ишемии миокарда, а какие электрокардиографические изменения могут косвенно свидетельствовать в пользу значимого стенозирующего коронарного атеросклероза.

В соответствии с критериями Darrow M, 2000

Рисунок 3. Наиболее специфичные ЭКГ-критерии ишемии миокарда

и современными пересмотрами, представленными в различных рекомендациях, наиболее достоверными критериями ишемии миокарда в настоящее время являются следующие ЭКГ-критерии:

горизонтальная депрессия сегмента ST не менее 1 мм;
косонисходящая депрессия сегмента ST не менее 1 мм;
медленная косовосходящая депрессия сегмента ST не менее 1.5 мм;
элевация сегмента ST.

Следует также отметить, что в связи с низкой специфичностью депрессии сегмента ST у женщин диагностически значимой является значение депрессии 2 мм. Сомнительный результат нагрузочного теста у женщин нередко можно увидеть в виде заключения «проба сомнительная (“женский” ложноположительный тест? немая ишемия миокарда?)». На сегодняшний день можно также видеть обсуждения о высокой чувствительности и не столь высокой специфичности медленной косовосхоящей депрессии сегмента ST cо спорами относительно достаточности ее значения 1.5 мм.

Использование визуализирующих методик возможно в ситуации, когда получен отрицательный результат нагрузочного теста, однако имеющиеся клинические данные и особенности анамнеза позволяют усомниться в высокой воспроизводимости и высокой чувствительности теста у данного больного. Особенностями нагрузочного тестирования, которые должны насторожить лечащего врача в вопросе достаточной воспроизводимости теста могут быть следующие результаты нагрузочного теста при нормальной динамике сегмента ST:

снижение АД на пике нагрузки и в восстановительном периоде или выраженный симпатико-астенический тип реакции на нагрузку;
индукция желудочковых нарушений сердечного ритма на пике нагрузки или в восстановительном периоде (стресс-индуцированные желудочковые нарушения сердечного ритма), особенно в сочетании с низкой толерантностью к физической нагрузке.

Возможности спироэргометрии как скринингового стресс-теста у пациентов с ИБС.

Для пациентов, предъявляющих жалобу на одышку, которая может быть расценена как эквивалент стенокардии, наиболее оптимальным вариантом скринингового нагрузочного теста является спироэргометрия. Это исследование является одномоментной оценкой функционального состояния сердечно-сосудистой системы, дыхательной системы и клеточного метаболизма. Полученные параметры позволяют оценить степень и место нарушений, а также определить прогноз дальнейшего течения имеющейся патологии.

По сути данный инструментальный метод исследования позволяет провести дифференциальный диагноз одышки по значению пикового потребления кислорода (VO2 peak) и является «золотым стандартом» оценки толерантности к физической нагрузке

Рисунок 4. Спироэргометрия

На самом деле, помимо скринингового исследования этот инструментальный метод является диагностическим методом с широким спектром возможностей

Рисунок 5. Показания к эргоспирометрии

который позволяет его использовать в различных областях медицины. В частности, такой показатель, как пиковое потребление кислорода (VO2 peak), позволяет уточнить риск периоперационных осложнений

Рисунок 6. Прогностическое значение пикового потребления кислорода (VO2 peak).

При этом методика позволяет достоверно оценить тяжесть хронической сердечной недостаточности у пациентов с ИБС

Рисунок 7. Тяжесть хронической сердечной недостаточности у пациентов с ИБС.

На сегодняшний день считается доказанным, что увеличение переносимости нагрузок на 1% приводит к снижению сердечно-сосудистой смертности на 2%, а VO2 peak является независимым предиктором смертности.

Используя систематические индивидуальные физические тренировки, врач-реабилитолог достигает «перехода» пациентов из класса в класс.

Вероятно, в практике любого врача-кардиолога имеются истории, демонстрирующие значимость визуализирующих методик в диагностическом алгоритме некоторых пациентов.

Показательной является история пациента К., 53 лет, который обратился в клинику кардиологии УКБ №1 в октябре 2016 года в связи с регистрацией парной желудочковой экстрасистолии на ЭКГ покоя. Из анамнеза было известно, что с 1996 года в анализе липидного спектра крови регистрировалась гиперхолестеринемия 9-12 ммоль/л. От приема статинов пациент отказывался. Ежедневно посещал фитнесс-клуб, и лишь при активном расспросе отмечал появление одышки в течение последнего года при длительной интенсивной ходьбе. Обращал также на себя внимание отягощенный семейный анамнез (у отца пациента имеется мультифокальный атеросклероз, клинически – немая ишемия миокарда).

При проведении трансторакальной эхокардиографии не было выявлено нарушений локальной и глобальной сократимости, ФВ составила 68%, лоцировалось уплотнение аорты, створок аортального и митрального клапана без признаков формирования порока. Пациенту было предложено проведение коронароангиографии, от которой он отказался. При проведении суточного мониторирования ЭКГ была зарегистрирована одиночная и парная желудочковая экстрасистолия

Рисунок 8. Результаты холтеровского мониторирования пациента К., 53 лет (одиночная и парная желудочковая экстрасистолия).

Перед проведением нагрузочного тредмил-теста обращала на себя внимание частая одиночная мономорфная желудочковая экстрасистолия с резким учащением на пике нагрузки

Рисунок 9. Стресс-индуцированная мономорфная желудочковая экстрасистолия у пациента К. во время нагрузочного тредмил-теста.

Кроме того, на этой же ступени теста была зарегистрирована устойчивая горизонтальная депрессия сегмента ST в отведениях II, III, aVF, V3-6 до 2.5 мм. Пациент предъявлял жалобы на одышку.

Рисунок 10. Ишемическая динамика сегмента ST у пациента К., 53 лет. А – ЭКГ на пике нагрузки; Б – появление косонисходящей депрессии сегмента ST в восстановительном периоде.

Поскольку от предложенной коронароангиографии пациент вновь отказался, была проведена мультиспиральная компьютерная томография коронарных артерий с контрастированием, которая продемонстрировала протяженный стеноз передней межжелудочковой артерии и окклюзию правой коронарной артерии

Рисунок 11. Стенозирующий атеросклероз коронарных артерий у больного К., 53 лет.

ПМЖВ в проксимальном сегменте имеет кальцинированную протяженную бляшку со стенозированием 50-75% (Указано стрелкой

ПКА в проксимальном сегменте окклюзирована (указано стрелкой), дистальный отдел и ЗМЖВ заполняются контрастным веществом.

Предложенный случай демонстрирует полное соответствие скринингового тредмил-теста и результатов одной из визуализирующих методик, однако в практической кардиологии нередко имеются случаи рассогласования результатов этих методов исследования.

Довольно показательным в этом смысле является случай пациентки М., 63 лет, которая обратилась в клинику кардиологии УКБ №1 ПМГМУ им. И.М. Сеченова по поводу давящих болей в области сердца, возникающих при подъёме в гору в течение последних 6 месяцев. В анамнезе также обращал на себя внимание затяжной эпизод давящих болей в области сердца, возникший около 2 месяцев назад. При стационарном обследовании была выявлена умеренная гиперхолестеринемия (6.8 ммоль/л), лоцирована уплотненная аорта при проведении трансторакальной эхокардиографии. С учетом эпизода затяжных болей в области сердца пациентке была проведена перфузионная сцинтиграфия миокарда с нагрузкой, где выявлен дефект перфузии боковой стенки в покое с переходом на заднюю стенку при нагрузке

Рисунок 12. Результаты перфузионной сцинтиграфии пациентки М., 63 лет: дефект перфузии боковой стенки в покое с переходом на заднюю стенку при нагрузке.

На представленных иллюстрациях видно, что значимой динамики ЭКГ на фоне нагрузки не зарегистрировано.

Также демонстративным является случай пациента Л., 54 лет, госпитализированного в стационар в декабре 2016 года с жалобами на давящий дискомфорт в области сердца, возникающий при ходьбе на 200 м с августа 2016 года и усилившийся в холодную погоду в декабре. При проведении трансторакальной эхокардиографии и нагрузочного тредмил-теста значимой патологии выявлено не было. Однако, с учетом наличия множественных факторов риска (мужской пол, возраст старше 40 лет, курение, гиперхолестеринемия 9 ммоль/л, отягощенный семейный анамнез, артериальная гипертензия) пациенту была проведена коронароангиография. Выявлен 90% стеноз передней межжелудочковой артерии (ПМЖА) и 70% стеноз диагональной артерии (ДА). После проведения стентирования ПМЖА на фоне терапии бисопрололом 5 мг/сут, клопидогрелем 75 мг/сут и аторвастатином 20 мг/сут в январе при ходьбе в холодную погоду пациент отметил возобновление болей в области сердца. Проведена перфузионная сцинтиграфия миокарда с нагрузкой

Рисунок 13. Результаты перфузионной сцинтиграфии миокарда пациента Л., 54 лет: стресс-индуцированный передне-боковой дефект перфузии на пике нагрузки при отсутствии значимой динамики сегмента ST.

где выявлены симптомы стресс-индуцированной ишемии миокарда. После стентирования 70% стеноза ДА была получена положительная динамика контрольной перфузионной сцинтиграфии миокарда. Пациент также отметил полное отсутствие болей при ходьбе.

Довольно типичной является история пациента Д, 62 лет, который обратился на амбулаторную консультацию с жалобами на боли в икроножных мышцах при ходьбе. При проведении дуплексного сканирования артерий ног были выявлены множественные значимые стенозы артерий нижних конечностей, что позволяло расценить жалобы как проявление облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей. У такого пациента, безусловно, было необходимо исключение гемодинамически значимого стенозирующего атеросклероза коронарных артерий и немой ишемии миокарда, однако при попытке проведения тредмил-теста проба была неинформативной: боли в ногах возникли при достижении 60% возрастной нормы. При проведении трансторакальной эхокардиографии была выявлена гипокинезия нижней стенки левого желудочка.

Для решения вопроса о мультифокальности и необходимости проведения коронароангиографии пациенту был проведен добутаминовый тест как вариант стресс-эхокардиографии. Появление двухфазной реакции сократимости (двухфазный добутаминовый ответ) для этого пациента позволило бы не только решить вопрос необходимости проведения коронароангиографии, но и оценить необходимость реваскуляризации миокарда.

Как известно, подтверждением наличия жизнеспособного миокарда является увеличение сократимости сегментов с исходной сниженной сократимостью в ответ на введение низких (5-10 мкг/кг/мин) доз добутамина с последующим ухудшением сократимости в тех же сегментах на фоне введения высоких (20 мкг/кг/мин) доз.

У пациента Д. проба была положительной: как видно из представленной иллюстрации

Рисунок 14. Положительный результат добутаминового теста у пациента Д., 62 лет

имеется сужение полости левого желудочка с последующим ее расширением, что является признаком последовательного улучшения, а затем ухудшения сократимости. При проведении коронароангиографии у пациента было выявлено гемодинамически значимое многососудистое поражение коронарных артерий, а в дальнейшем успешно проведено аорто-коронарное шунтирование.

Таким образом, на сегодняшний день можно сказать, что неинвазивная диагностика ИБС представляет собой отлаженный, но не всегда очевидный алгоритм. Чаще всего мы используем визуализирующие методики диагностики ИБС (перфузионную сцинтиграфию миокарда с нагрузкой, стресс-эхокардиографию, мультиспиральную компьютерную томографию) при сомнительном результате скринингового нагрузочного теста или при невозможности его проведения (пациенты с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей). Однако отсутствие типичной ишемической динамики сегмента ST у пациента с несколькими факторами риска ИБС оправданно позволяет использовать визуализирующие методики диагностики, несмотря на отрицательный результат первичного теста, поскольку именно клинический статус пациента в сочетании с данными его анамнеза позволяют определить единственно верный для каждого конкретного пациента алгоритм диагностики.

Источник