Шейка укорачивается от стресса

НАРУС

Истмико — цервикальная недостаточность (ИЦН)

Беременность без осложнений и патологий – это розовая мечта каждой женщины. Суровая реальность, к сожалению, часто преподносит неприятные сюрпризы. Одним из них может стать истмико-церквиальная недостаточность, или сокращенно ИЦН.

Что такое ИЦН и чем она опасна?

ИЦН при беременности встречается сравнительно редко, лишь 1-9 % женщин. Что же скрывается за этим словосочетанием? Чтобы понять, что это такое, и какие процессы приводят к этой патологии, нужно понять строение матки.

Она состоит из тела – мышечного полого мешка, в котором вынашивается ребенок, и шейки, закрывающей вход в матку. Совместно с перешейком шейка матки образовывает первую часть родовых путей. И шейка и перешеек состоят из двух видов тканей: соединительной и мышечной. Причем мышечная ткань сконцентрирована в верхней части шейки, у внутреннего зева матки. Мышцы образуют кольцо-сфинктер, которое не выпускает из матки плодное яйцо раньше времени.

Однако в некоторых случаях это самое мышечное кольцо оказывается неспособно выдержать увеличивающуюся нагрузку: вес плода и околоплодных вод, тонус матки. В результате под давлением плодного яйца шейка матки укорачивается и раскрывается раньше времени.

Чем же опасно ИЦН при беременности? Во-первых, раскрытая шейка матки провоцирует опускание плода, плодная оболочка попадает в канал матки. В этот период она может вскрыться буквально от любого резкого движения.

Во-вторых, влагалище женщины никогда не бывает стерильным. В нем всегда имеются различные бактерии, а часто и инфекции. В итоге происходит инфицирование плодной оболочки. В этом месте она истончается и может порваться просто под весом околоплодных вод.

Вскрытие плодного пузыря и излитие вод вызывают начало родовой деятельности. Таким образом, ИЦН становится одной из самых частых причин выкидышей на поздних сроках (до 22 недель), или преждевременных родов (с 22 до 37 недель).

Как правило, ИЦН развивается на сроке от 16 до 27 недель. В редких случаях патология может развиться раньше, даже на 11 неделе.

Виды и причины истмико-цервикальной недостаточности

В чем причины ИЦН? Они могут быть самыми разными, и в зависимости от причин, выделяют травматическую и функциональную недостаточность.

С первым видом все ясно из названия. Травматическая ИЦН развивается в том случае, если мышцы шейки матки были травмированы тем или иным образом. Из-за чего могут возникнуть травмы? Любая процедура, связанная с расширением шейки матки чревата ее травмой. Это и аборты, и выскабливания после выкидышей, и диагностические выскабливания. Кроме того, мышцы шейки матки могут быть травмированы в ходе родов, а также после ЭКО (экстракорпорального оплодотворения).

В этом случае механизм образования ИЦН при беременности крайне просто: на месте любой травмы возникает рубец из соединительной ткани. В отличие от мышечной, соединительная ткань не способна растягиваться, это и становится причиной недостаточности.

С функциональной ИЦН все несколько сложнее. Ее причины могут крыться в разных факторах. Однако чаще всего данный вид недостаточности связан с гормональными сбоями. Как правило, речь идет о недостатке прогестерона, или же об избытке мужских гормонов – андрогенов. Кстати, это вторая по частоте причина ИЦН.

В этом случае недостаточность начинает развиваться на ранних сроках, примерно с 11 недели беременности. Связанно это с тем, что в это время начинает работать поджелудочная железа плода.

Она вырабатывает мужские гормоны, и, если у матери их количество повышено или имеется чувствительность к ним, последствия не замедлят сказаться: мышцы в шейке матки ослабевают, и шейка раскрывается.

ИЦН может развиться и по более прозаичным причинам. Например, в том случае, если беременность многоплодная или же имеет место многоводие. В этом случае нагрузка на шейку матки больше, чем при обычной беременности, что также может привести к недостаточности. Не стоит забывать и о патологиях развития матки.

Симптомы ИЦН

К огромному сожалению, истмико-цервикальная недостаточность протекает бессимптомно. Лишь в некоторых случаях ИЦН на ранних сроках может проявлять себя примерно также как угрожающий выкидыш: мажущими кровянистыми выделениями, тянущими болями в животе, распирающие ощущения во влагалище. Обычно же симптомы у ИЦН при беременности отсутствуют.

Диагностика ИЦН

Из-за того, что ИЦН протекает практически бессимптомно, диагностировать ее очень сложно. Для этого необходимо регулярно посещать гинеколога и проводить вагинальный осмотр каждое посещение. К сожалению, многие врачи считают, что осматривать родовые пути достаточно при постановке на учет и уже в роддоме перед родами.

В итоге женщина посещает консультацию, однако врач проводит лишь измерение веса, размера живота и артериального давления. В таких условиях о диагнозе ИЦН при беременности женщина может узнать, когда уже будет поздно. Очень часто об том узнают уже после выкидыша или преждевременных родов при помощи особого исследования: гистеросальпингография – рентгеновский снимок матки и труб с использование рентгеноконстрастного вещества.

Конечно же, если у женщины ранее уже наблюдалась данная патология, за её здоровьем будут наблюдать куда более пристально. Впрочем, вы можете настоять на том, чтобы вагинальный осмотр проводился каждый раз при посещении гинеколога.

Во время осмотра врач должен обратить внимание на размягчение шейки матки, уменьшение ее длинны на начальной стадии ИЦН, и раскрытие шейки на более поздней стадии. Остается один вопрос, какая длинна шейки матки считается нормальной? Многое зависит от срока, ведь ближе к родам уменьшение длины считается нормальным:

• на сроке 24-28 недель: 35-45 мм;
• после 28 недели: 30-35 мм.

Впрочем, в распоряжении врача только его собственные ощущения и гинекологическое зеркало. И если внешний зев матки еще не открыт, гинеколог может только предположить ИЦН, а более точно поставить диагноз при помощи ультразвукового исследования.

Исследование проводится вагинальным датчиком. Отмечаются следующие факторы, которые позволяют определить, имеет ли место истмико-цервикальная недостаточность:

• длина шейки матки;
• наличие раскрытия внутреннего зева.

Если внутренний зев уже начал открываться, а внешний еще находится в закрытом состоянии, шейка матки принимает V-вид, и это хорошо видно на УЗИ.

Лечение ИЦН

Только после того, как будет точно установлен диагноз, а также причина патологии, можно приступать к лечению ИЦН при беременности. Без знания причины, как и в любом другом случае, подобрать адекватное лечение не получится.

Прежде всего, выделяют функциональную ИЦН, возникающую на фоне гормональных сбоев. В этом случае назначается гормональная терапия, призванная восстановить нормальный уровень гормонов. Прием препаратов продолжают в течение 1-2 недель, после чего повторно осматривают пациентку. Если ситуация стабилизировалась, и шейка матки больше не раскрывается, то прием препаратов продолжают, сохраняя постоянный контроль за состоянием беременной. Если же ситуация ухудшается, отдают предпочтение другим способам лечения.

Второй способ лечения ИЦН при беременности – установка разгрузочного пессария, его еще называют кольцом Мейера. Фактически, оно представляет собой небольшую конструкцию из пластика особой формы. Его помещают во влагалище, и оно поддерживает шейку матки, перераспределяет вес плода и околоплодных вод. Консервативное лечение ИЦН позволяет сохранить беременность.

Кольцо Мейера может быть установлено практически на любом сроке, когда вообще целесообразно оттягивать роды. Именно его используют в случаях незапущенной ИЦН на фоне многоплодия или многоводия. Если же ИЦН ярко выражена, то данный способ может быть использован только как вспомогательный.

Насколько бы не был полезен пессарий, это все-таки инородное тело, которое может спровоцировать дисбиоз влагалища. Во избежание этого у женщины регулярно берут мазки, а также проводят профилактическую санацию антисептиками. В редких случаях могут быть назначены антибиотики.

Снимают кольцо после 37 недели, или же в том случае, если начинается родовая деятельность.

В случаях, когда пластикового кольца явно недостаточно, избирается следующий метод лечения ИЦН при беременности: наложение швов. Внутренний зев матки сужается и сшивается не рассасывающимися нитками. Чаще всего используются шелковые.

На каком сроке проводится операция? В данном случае все определяется индивидуально. Чаще всего, швы накладывают на ранних сроках, то есть до 17 недель. В зависимости от индивидуальных показаний операция может быть проведена и позже, но не позднее 28 недель. В этом вопросе пессарий выгодно отличается от швов, он может быть установлен и на более поздних сроках.

Наложение швов — довольно серьезная операция. Она проводится в условиях стационара, под местным, кратковременным наркозом. Особое внимание уделяется подбору наркоза. Он не должен повредить ребенку. Чтобы избежать осложнений, за несколько дней до операции обязательно берется мазок на микрофлору, а непосредственно перед процедурой проводят санацию влагалища. Мазки и санацию делают и после наложения швов.

Повышенный тонус матки при уже наложенных швах – это серьезный риск. Поэтому часто пациенткам назначают препараты, снижающие тонус матки, такие как магнезия и гинипрал, а также спазмолитики, например, тот же папаверин.

Снять швы можно в простом кабинете гинеколога на кресле. Делают это в следующих случаях:

• На 38 неделе, так как беременность уже считается доношенной, и в любой момент могут начаться роды;
• Если на любом сроке начинается стабильная родовая деятельность;
• Если околоплодные воды отходят или начинают подтекать, так как в этом случае есть риск инфицирования плода, и речь уже идет о срочном родоразрешении;
• Если наблюдаются кровянистые выделения;

При прорезывании швов.

Если швы снимают не в соответствующий срок, а по причине возникающих осложнений, врачи проводят коррекцию и лечение этих осложнений. После этого принимается решение, проводить ли повторную коррекцию.

К сожалению, у этой процедуры, как и почти у всех лечебных процедур, имеется ряд противопоказаний. В том числе:

• различные тяжелые заболевания матери;
• патологии развития плода;
• предлежание плаценты.

Соблюдение режима

Любая патология в течение беременности требует не только своевременного лечения, но и соблюдения того или иного режима. Истмико-цервикальная недостаточность не исключение. Женщине с этой патологией необходимо отказаться от лишних физических нагрузок, исключить половые контакты, побольше лежать. Пусть домашние дела за вас делают близкие. Не забывайте своевременно принимать все назначенные вам препараты.

Не последнюю роль играет и психологический настрой женщины. В этот период очень важен оптимизм, вера в успех и положительный исход ситуации. И, конечно же, не пропускайте плановые осмотры. От этого зависит ваше здоровье, и появление на свет вашего ребенка.

Роды при ИЦН

Поскольку ИЦН – это, по сути, неспособность мышечного кольца оставаться в закрытом состоянии, часто роды при ИЦН проходят стремительно. Конечно, и здесь все индивидуально, и время родов может быть разным.

Своевременная терапия и соблюдение режима, как правило, помогают будущей маме доносить ребенка до положенного срока. Тогда женщину заблаговременно кладут в стационар, где она находится под постоянным наблюдением.

В случаях, когда роды все-таки начинаются до срока, ситуация складывается несколько более сложная. Очень важно своевременно попасть в роддом, и при этом быть во всеоружии, то есть, хотя бы с папой документов: обменная карта, полис, паспорт. Особенно важна обменная карта, так как в ней содержатся сведения о вашей беременности, которые необходимы акушерам для правильного ведения родов. Поэтому женщинам с ИЦН особенно важно носить все документы с собой.

К счастью, истмико-цервикальная недостаточность встречается все-таки достаточно редко. А современная медицина позволяет решить и эту проблему, причем без вреда для женщины и ее малыша. Поэтому данного диагноза бояться не стоит. Главное, соблюдать все рекомендации вашего врача.

Источник

Значение бактериального вагиноза в формировании короткой шейки матки у беременных

Омский государственный медицинский университет

Термин «короткая шейка матки» подразумевает под собой отдельный клинический синдром, являющийся фактором риска развития истмико-цервикальной недостаточности и, соответственно, преждевременных родов. Диагноз «короткая шейка матки» ставится при укорочении шейки матки по данным эхографии (25 мм и менее), при отсутствии других клинических и ультразвуковых признаков истмико-цервикальной недостаточности (ИЦН). Наиболее частыми причинами короткой шейки матки, согласно данным литературы, являются: недостаточность прогестерона, врожденные аномалии развития, операции на шейке матке, эндоцервицит, дисплазия соединительной ткани [12]. Актуальным направлением в современном акушерстве является изучение и уточнение причин бессимптомного укорочения шейки матки, что позволит своевременно выделить группы риска пациенток, угрожаемых по преждевременным родам; скорректировать тактику ведения таких пациенток, снизить необходимость экстренных госпитализаций, уменьшить медикаментозную агрессию [2,3,7].

На сегодняшний день эффективным методом коррекции синдрома короткой шейки матки является применение интравагинального прогестерона. Результаты проведенных системных обзоров и метаанализов группой ученых под руководством Р. Ромеро (R. Romero) и К. Николаидеса (K. Nicolaides) свидетельствуют, что применение микронизированного прогестерона интравагинально у пациенток с бессимптомным укорочением шейки матки уменьшает вероятность преждевременных родов: до 32 недель гестации — на 50%, до 33 недель — на 45% и до 35 недель — на 38% [12].

Полученные результаты с одной стороны свидетельствуют об эффективности лечения прогестероном, с другой стороны доказывают необходимость воздействия системно на все пути патогенеза в развитии синдрома короткой шейки.

Бактериальный вагиноз (БВ) – широко распространенное патологическое состояние, встречающееся у женщин детородного возраста, включающее комплекс изменений вагинального биотопа, характеризующегося снижением количества нормальной кислородпродуцирующей лактофлоры и повышением концентрации других микроорганизмов, особенно грамотрицательных анаэробов типа Prevotella Porphyromonas spp., Peptostreptococcus spp., Fusobacterium spp., Mobiluncus spp. [4].

Бактериальный вагиноз присутствует у 24-25% женщин репродуктивного возраста и приводит к повышению рН влагалища от нормального значения 3,8-4,2 до 7,0 [5,9].

Диагностика данной патологии основана на данных клинического обследования и специальных лабораторных методов исследования. Диагноз «бактериальный вагиноз» можно выставить при наличии 3 из 4 критериев, предложенных R. Amsel и названных в литературе «золотым диагностическим стандартом»: гомогенные выделения из влагалища; рН вагинального отделяемого более 4,5; положительный аминный тест; наличие «ключевых» клеток в мазках вагинального отделяемого, окрашенных по Граму [5,9].

Известно, что бактериальный вагиноз является фактором риска, а иногда и одной из причин возникновения тяжелой патологии женских половых органов и осложнений беременности и родов. Исследования ряда авторов показали, что нарушения микробиоценоза влагалища могут привести к развитию хориоамнионита, послеродового эндометрита, преждевременных родов и рождению детей с низкой массой тела, возникновению воспалительных процессов половых органов, гнойно-септических осложнений у матери и ребенка в послеродовом периоде, влияя на частоту акушерской и неонатальной патологии. По данным литературы 15% ранних выкидышей и 66% поздних выкидышей связаны с наличием инфекции [1,8,9,11].

Как показали исследования последних лет, при проникновении через цервикальный канал, структуры клеточной стенки бактерий приводят к активации Toll-подобных рецепторов (TLR) — молекул, входящих в состав клеточной мембраны лейкоцитов и играющих фундаментальную роль в ранней активации врожденного иммунитета.

Установлено, что TLR-2 распознают протеины грамположительных микроорганизмов, TLR-3 — вирусов, TLR-4 — грамотрицательных бактерий, TLR-5 — E. coli и грибы. В результате происходит активация всех основных клеточных функций, связанных с развитием фагоцитоза, синтезом низкомолекулярных медиаторов воспаления и группы провоспалительных цитокинов, к которым относятся интерлейкины (ИЛ) — ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-18, фактор некроза опухолей альфа (ФНО-альфа), интерфероны I типа, хемокины. Происходит выброс матриксных металлопротеиназ (ММП), способных оказывать литический эффект как на микроорганизмы, так и на соединительнотканные волокна. Все ММП продуцируются в неактивной форме и активируются после отщепления пропептида. Активаторами ММП являются вырабатываемые нейтрофилами энзимы — катепсин-9 и хемотрипсиноподобные ферменты. Результатом данных процессов на органном уровне являются размягчение и укорочение шейки матки [11,13]. Кроме того, продуцируемые бактериями фосфолипазы действуют на липиды поверхностных мембран инфицированных клеток. Фосфолипаза А2 высвобождает из липидов клеточных мембран арахидоновую кислоту, которая под действием циклооксигеназ преобразуется последовательно в простациклин (ПГ I2), тромбоксан А2, простагландины (F2a, Е2, D2 и др.) Последние, в свою очередь, действуют на гладкие мышечные клетки шейки и тела матки, также способствуя «созреванию» шейки матки, усиливают сократительную активность матки, вызывают спазм сосудов и локальную ишемию тканей, обусловливая болевой синдром и возможность развития преждевременных родов [13]. Таким образом, можно рассматривать синдром укорочения шейки матки с позиции первого признака каскада воспалительных реакций, приводящих к преждевременным родам.

Лечение бактериального вагиноза на этапе возникновения синдрома короткой шейки матки может препятствовать развитию дальнейших патологических реакций, а в комплексе с применением интровагинального микронизированного прогестерона уменьшит процент развития преждевременных родов и рождения недоношенных детей.

Цель исследования: определить значение бактериального вагиноза в формировании короткой шейки матки у беременных.

Материалы и методы. Ретроспективно изучены амбулаторные карты 46 беременных с бессимптомным укорочением шейки матки (менее 25 мм), выявленным в сроках 22-27 недель 6 дней и подтвержденным методом ультразвуковой диагностики, наблюдавшихся в БУЗОО «Городской клинический перинатальный центр» г. Омска (главный врач С.В. Николаев). Исходы родов оценивались до доношенного срока беременности. Все пациентки были обследованы согласно приказу № 572-н [6] (общее физикальное обследование, осмотр шейки матки в зеркалах, бимануальное исследование, клинический лабораторный анализ крови общий и биохимический, коагулограмма, микроскопическое исследование отделяемого женских половых органов, микробиологическое исследование посевов из цервикального канала, скрининговая ультразвуковая диагностика, электрокардиография).

Все наблюдаемые получали микронизированный прогестерон 200 мг интравагинально 1 раз день с целью коррекции бессимптомного укорочения шейки матки. У всех отобранных женщин было выявлено невоспалительное нарушение микробиоценоза влагалища.

Критерием постановки диагноза «бактериальный вагиноз» служили следующие показатели: наличие жалоб пациентки на гомогенные выделения из влагалища с характерным «рыбным» запахом, наличие «ключевых» клеток в мазках вагинального отделяемого, окрашенных по Граму, pH отделяемого больше 4,5 [4,5,9]. При микробиологическом исследовании посевов из цервикального канала получен рост следующих микроорганизмов: Staphylococcus spp., Streptococcus spp., E. coli, Klebsiella spp., Enterococcus spp, Gardnerella vaginalis. Чаще всего встречался рост бактерии Gardnerella vaginalis как в виде монокультуры (12 (26%) пациенток из всей отобранной группы), так и в сочетании с другими вышеперечисленными микроорганизмами (17 (37%) женщин).

Всем пациенткам проводилось одинаковое лечение: метронидазол 500 мг в суппозиториях интравагинально 2 раза в сутки 7 дней [6]. Критериями исключения в исследование являлись следующие показатели: перенесенные в анамнезе операции на шейке матки (в том числе диатермоэлектроэксцизия и/или конизация шейки матки), врожденные пороки развития гениталий, иммунодефицитные состояния (ВИЧ-инфицирование, синдром приобретенного иммунодефицита), многоплодная беременность, беременность, наступившая в результате экстракорпорального оплодотворения (ЭКО).

После проведения санации влагалища все пациентки отмечали уменьшение количества выделений. По результатам лабораторных данных женщины были разделены на две группы. В основную (I) группу были включены 23 пациентки, у которых по результатам контрольного микроскопического исследования признаков бактериального вагиноза выявлено не было. В группу сравнения (II) были включены 23 беременные, у которых по результатам микроскопии мазка было снова диагностировано нарушение микробиоценоза влагалища.

К причинам рецидивирующего течения бактериального вагиноза относят: особенности образа жизни женщины (частая смена половых партнеров, хроническая никотиновая интоксикация, хроническая алкогольная интоксикация, прием наркотических препаратов, стрессы) перенесенные ранее половые инфекции, состояния, связанные с нарушением иммунитета, заболевания желудочно-кишечного тракта, эндокринные заболевания (среди которых первое место занимает сахарный диабет) [10].

Для определения статистической достоверности полученных результатов использовался метод χ 2 , при р

Источник