Сакральное чувство как это

О чувстве сакрального (священного) и сакральности этноса. О каких только чувствах ни говорят: чувстве радости, горя, победы, поражения, восторга, ненависти, любви, красоты и т. д. Способности видеть, слышать, осязать, обонять тоже почему-то называются чувствами. Такое утвердившееся в языке широкое употребление слова позволяет нам добавить в сей бесконечный ряд еще и чувство сакрального (с грамматикой тут все в порядке — есть ведь «чувство смешного»). Оно, разумеется, и в самом деле существует, хотя описать его нелегко (а чувства любви, восторга и т. п. разве легко?). Однако попробуем. Представим себе нечто такое, перед чем мы преклоняемся (иносказательно или буквально), чему готовы подчиниться, и, плюс к тому, в чем присутствует некая загадочность. Кроме того, при некоторой отделенности от нас этого нечто, вернее при его самодостаточности, мы стремимся быть к нему ближе, даже «слиться» с ним и ощущаем саму эту близость, благодаря чему чувствуем в известной степени освобожденность, ослабление угнетенности. Для традиционного христианина это могут быть Библия, икона, Христос, Дева Мария, святой, для кого-то «свернутой», «частичной» сакральностью обладают валюта или драгоценности, а еще для кого-то страстно любимые люди, вожди, артисты, харизматики, гипнотизеры. Нередко встречается чувство сакрального к прошлому.

Чувство сакрального у многих возникает при соприкосновении (мысленном или натуральном) с властью. По мнению Н. А. Бердяева, «властвует тот, кто ввергает народные массы в гипнотическое состояние» (Судьба России. Гл. 4. Человек и кесарь. Власть). Чувство сакрального отнюдь не обязательно связано с религией, хотя то, что к ней относится, обычно пробуждает это чувство. Вообще, одно и то же чувство имеет множество приложений. Любить мы можем Бога, человека, завещанную предками вещицу. Так и с чувством сакрального. Все чувства по природе таковы, что не поддаются точному словесному описанию и определению. Поэтому их часто не различают. Тем более это относится к одному и тому же чувству, хотя и разной направленности. Чувства сакральности власти, сакральности религиозных персонажей, явлений, вещей, сакральности родовой или этнической принадлежности, сакральности кровнородственных или духовных предков — разные, но и схожие, и их особенно трудно разделить. Не случайно в мифологиях и древних религиях власть, предки, род, этнос, божества часто повязаны в единый клубок. Во главе Золотой Орды мог быть только потомок чингисидов, князем на Руси, а потом и царем (включая 17 в.) мог быть прямой или косвенный потомок Рюрика, а то и более древних властителей (Иван Грозный утверждал, что через Рюрика он происходит от Пруса, Августа и даже Навуходоносора). Власть духовенства в католической и православной Церкви обосновывается непрерывным преемством рукоположения от апостолов.

Итак, этнос. Прежде всего отметим, что само по себе население, люди, или, с оттенком пафосности, народ в обыденном индивидуальном сознании, а тем паче в подсознательной сфере, не воспринимаются изолированно от образа жизни, языка, природных и прочих особенностей обитания. Недаром земля и живущие на ней люди в старину были культурными синонимами (отчасти и теперь). Люди обычно весьма привязаны к месту, где они живут или родились и, конечно же, к родне и друзьям. Но в отношении к ним далеко не всегда уместно говорить о чувстве сакрального. Это, скорее, зародыш такого чувства. Сакрализации — в чувственной и ритуальной формах — рода, племени, этноса, по-видимому, предшествует сакрализация предков и иногда совпадающих с ними божеств. Отсюда сравнительно скоро сакрализация переходит и на властителей, происходящих (легендарно или фактически) от наиболее почитаемых предков и получающих санкцию властвовать от божеств (бесспорным реликтом такого «языческого» представления могут служить признание властных прав русских князей и царей, а также чин помазания на царство). И тут по логике вещей всего один шаг, исторически, правда, очень длинный, до сакрализации этноса. На нем вначале сказывается сакрализация рода — ведь этнос объединяет роды. Но поскольку на первый план выходят поначалу именитые, знатные, «аристократические» роды, черты сакрализации распространяются прежде всего на них: именно они представляют («презентируют») этнос, народ, а простолюдины, неродовитые включаются в подобные категории лишь в силу своего служения знатным (показательно, что существует гипотеза о связи слов «русский», «Русь» с названием варягов). Что касается сакрализации русского государства, то первые масштабные попытки в этом направлении были предприняты Иваном Грозным, в частности, посредством введения опричнины, выделявшей государство из «мира».

Убеждение в том, что «русский народ» — это не благородное сословие, а простолюдины, «мужик», захватывает умы только в 19 веке, более во второй половине. Причем именно этот «русский народ» приобретает отныне черты сакральности (включая затем всех «трудящихся») и на нем до сих пор почиет своеобразный ореол святости. Однако задолго до движения «народников» вырабатывается представление о русском этносе как о многосословном обществе, служащем «Царю и Отечеству». Особенно видно это, начиная с Петра Великого, но и земские соборы с 16 века уже как бы намекают на то же. Можно вспомнить и городское вече. Но все же не следует забывать, что люди из низов фактически оказывали незначительное влияние на принятие государственных решений и на соборах их скорее всего не было среди выборных лиц. И все же можно предположить, что становление русского этноса как целого, во всяком случае на уровне культурного образа, как мифологемы, зачинается с 16 века.

Русь, Россия — не столько как определенное географическое пространство, сколько как единение людей, природы, веры, обычаев и т. д. — приобретает пока еще пунктирные сакральные черты в том же 16 веке. Как раз в это время уже в ходу характерное словосочетание «Святая Русь». Становление русского этноса как целостности подкрепляется единой православной верой. Во время Смуты начала 17 века вера вообще становится чуть ли не единственным вдохновляющим на сопротивление иноземцам объединяющим началом. Когда король Сигизмунд осадил Смоленск, смоленские волости, прося о помощи, так писали москвичам: «Мы братья и сродники, потому что от святой купели святым крещением породились» (С. М. Соловьев. История России. Т. 8. Гл. 8). Смута, по большому счету вспыхнувшая из-за еще непрочного, разорванного национального самосознания как раз и была преодолена внезапным его просветлением благодаря сакральности Церкви.

Увы, в дальнейшей истории России Церковь уже не играла столь спасительной роли. Возможно потому, что, подарив «часть» своей сакральности государству и этносу, она в чем-то лишилась своего авторитета, впав в зависимость от того и другого, с их по преимуществу внецерковными задачами. Впрочем, такова, видимо, судьба любой национальной Церкви. В России она своей сакральностью так щедро делилась с Государством Российским, что последнее в конце концов полностью подчинило ее себе.

После попытки митрополита Филиппа в 16 веке патриарх Никон в 17 веке попытался было вернуть Церкви вселенский характер, но потерпел поражение. И хотя вместе с ним потерпели поражение и его противники — национально ориентированные староверы, — о денационализации Церкви никто больше не помышлял. Староверы, следуя по стопам так называемых иосифлян, как кажется, почти не различали Церкви и государства, поэтому, отвергая церковные реформы, они тогда одновременно прокляли и русское царство, заявив о приходе антихриста. Проклятие староверов и в самом деле реализовалось — спустя два века — в Совдепии (на это намекает и А. И. Солженицын).

Национальный уклон православной (когда-то «греко-российской») Церкви способствовал формированию и укреплению образа единого русского этноса и наделил его сакральностью. В результате благо русского народа стало целью многих благородных сердец, но совсем другие люди, якобы во имя той же цели, сокрушили и Российское государство, и Церковь, попытавшись, и не без успеха, окружить священным ореолом то бесчеловечное псевдоцарство, о котором завороженные им до сих пор проливают слезы. Ленинско-сталинская идеология покусилась и на священство русского этноса, но под конец сдалась перед ним.

Вовлеченность Церкви — столетиями — в русскую историю, подчинение государству, будучи неизбежным следствием национализации, привели к тому, что появилась «религия без Бога» («русский — значит православный»). Теперь уже не этнос наливается силою, прильнув к сосцам Матери Церкви, а сам мнит себя на священной высоте, заставляя Церковь служить себе, а потом уже Богу. Впрочем, речь пока идет не столько о реальных процессах, сколько о мифологическом сознании большинства. Но ведь реальная история как раз и зачинается мифами. Виновата ли во всем этом сама Церковь или трагическая судьба? Пожалуй что второе.

Сакрализация этноса в целом произошла не только в России — это утвердилось в 18 веке во Франции и США, а еще раньше в Англии, получило развитие в 19 и 20 веках, и сегодня стало непререкаемой мифологемой в большинстве стран. Мы неоднократно обращали внимание на то, что родовые, вообще пракультурные установки, мифологемы, несколько трансформируясь, переходят на достаточно большие этнические сообщества: место рода заступает народ примерно с теми же ценностями. Род, с точки зрения его членов, сакрален, и со временем такое же чувство и понятие было усвоено в отношении народа. К этнической консолидации подталкивало множество факторов: языковая близость объединяемых в единый этнос местных говоров; подчинение («подданность») разных мест и слоев населения единой власти (а привелегии у некоторых сословий и местностей ослабляли этническое единство); единая религия; общая опасность для разных мест, родов, племен. Ближе к нашему времени большую роль в консолидации сыграли равенство перед законом, а также «права человека» — ведь индивидуум является гражданином, за ним стоят этнос и государство, и он сам неотъемлемая их часть, он их «представитель», так что в «правах человека» как бы выражены, воплощены «права народа», — это, впрочем, не о России.

Помимо указанных факторов есть еще такой мощный стимул, как экономический обмен. Мы его выделили, потому что на российском пространстве его значение было не столь велико, во всяком случае до развития железнодорожной сети. Дело в том, что Россия долгие века была страной без удобных и прочных дорог и в этом отношении ее сравнение с Западом было, да и осталось разительным. Как отмечал крупный знаток русского средневековья М. Н. Тихомиров, в 14—15 вв. естественными рубежами русских земель «служили громадные леса и топи, создававшие препятствия для общения отдельных земель между собой». С 16 века леса начинают заметно убавляться, но прокладывание приемлемых дорог идет крайне медленно.

Солидарность этноса, а следовательно и единство государства, трудно сохранить, если у людей нет чувства этнической принадлежности или оно редуцировано до непосредственной родни, как это было в родовом сообществе. В наше время все больше людей положительно, во всяком случае терпимо, относятся к своей «нации» только потому, что неизбежно должны жить в ее окружении или будучи патриотами в чисто умственном плане. Национальное единство, коль скоро оно существует, базируется не на этой категории людей, а, главным образом, на тех, кому присуще живое чувство этнической принадлежности, именно чувство. Если чувственная близость к родителям, детям, супругам в большой степени пронизана инстинктом, то симпатия и любовь к своему народу имеет по преимуществу культурную природу — она принадлежит к тому типу чувствования, которое мы назвали чувством сакрального. В заметке «Этнический иммунитет, происхождение священного и кое-что про евреев» мы высказали предположение о том, что сакрализация этноса культурно вызревает из инстинкта, затем мифологемы родовой, а потом этнической чистоты. Но возможна и обратная эволюция: сакрализация этноса, реализуемая в чувстве, государственном суверенитете, превознесении всего «своего», может перерастать в стремление к изоляции.

Как частично говорилось вначале, большое значение имело включение этноса в пантеон религиозных предметов и божественных персон. Включение, не в последнюю очередь происшедшее благодаря пониманию этноса как сообщества живущих и умерших, то есть предков, почти во всех древних культурах приравненных к божествам. А культурная и психологическая тенденция объединять все сакральное в нечто единое связала религию, власть, государство и этнос, причем в каких-то ситуациях они могут замещать друг друга. В русской истории это было явлено неоднократно.

Отождествление чувства сакрального с чувством этнической принадлежности ведет к ряду других нетривиальных последствий, о которых уместно сказать несколько слов. Поскольку сакральное должно быть отделено от окружающего, наделяя государство, этнос, страну сакральностью, стараются придумать что-то вроде «вражеского окружения». Вспомним хотя бы «капиталистическое окружение» в советской идеологии, провозглашенное в США состояние войны с исламским фундаментализмом и т. п. О сакральном нельзя говорить худое (о ритуальном смехе ниже). Поэтому о религиозных святынях, о власти, о народе в целом можно лишь вещать что-то хорошее, умилительное и торжественное. Поэтому же и человек, относящий себя к этносу, считающий себя его неотъемлемой частью, вряд ли готов видеть в себе недостатки (а уж в народе как таковом не приведи Господи!). Веруя в отделенность, избранность, превознесенность своего этноса, человек принимает в штыки не только задевающий его малейший намек, но всякое положительное высказывание о других народах и странах выглядит в глазах такого человека посягательством на его этнос и должно быть немедленно опровергнуто. Можно ли при таком менталитете трезво смотреть на себя и на мир и увидеть правду.

Теперь о смехе (подробнее см. нашу заметку «Священное и смех»). Смех над чем- или кем-нибудь, объективно говоря, закрывает возможность увидеть то, что есть на самом деле, так как заведомо искажает истинное положение вещей, что-то преувеличивая, выпячивая или ставя изображаемое в дурацкую ситуацию. Этим свойством смеха нередко пользуются, чтобы скрыть что-либо. Священное же нередко скрывалось, особенно в дохристианских религиях. Учительное христианство, как известно, отрицательно относится к смеху, поскольку в христианстве более открытое отношение к священному. К тому же, его слишком упорное сокрытие ради сбережения и избежания хулы может обернуться его полным забвением. Поэтому использование для такого сокрытия смеха должно быть очень взвешенным, в меру, каковую трудно определить (у язычников это были выработанные веками ритуалы). Вместе с тем, анекдоты о клириках всегда были популярны, как и анекдоты, где одним из персонажей был «русский» («Сидят как-то немец, англичанин и русский. »). Однако не забудем, что анекдоты обычно так строятся, чтобы насмешка не имела злобных оттенков — возможно, что это и есть приемлемая мера.

Источник

Тазовые дисфункции и болевые синдромы в практике врача уролога

Содержание:

В последнее время, особенно во франко- и испано-язычных медицинских кругах, значительно изменился подход к патогенезу, диагностике и лечению заболеваний органов малого таза.
Прежде всего, он стал комплексным или, как говорят в Европе, «мультимодальным», поскольку органы малого таза тесно связаны между собой, часто имеют общую эфферентную и эфферентную иннервацию, кровообращение, мышечно-связочный аппарат. Таким образом, поражение одного органа часто вовлекает в патологический процесс другие.
Как пример можно привести возникновение синдрома болезненного мочевого пузыря (не интерстициального цистита – это разные вещи, ниже будет объяснено, почему), у пациенток с аденомиозом или СРК.
Связано это с феноменом т.н. перекрестной сенсибилизации. Большинство тазовых органов получают сенсорную и моторную инервацию через n.pudendus. Кроме того, в некоторых случаях эти органы имеют представительство в одних и тех же, или соседних центрах головного мозга. Подробнее этот вопрос также будет рассмотрен ниже.
Во-вторых, все более преобладает точка зрения о снижении роли воспалительных заболеваний в патогенезе синдрома хронической тазовой боли. В настоящее время основную роль, по мнению французских коллег, играют миофасциальные (спастические) синдромы мышц тазового дна и нейропатия полового нерва, который неофициально называют king of perineum – «король промежности». В-третьих, изменилась терминология: все чаще вместо термина «синдром хронической тазовой боли» используют термин «синдром хронической промежностно-тазовой боли и дисфункции».
Мы надеемся, что на I Международном конгрессе по тазовым болям и дисфункциям, который состоится в Амстердаме, будет принята единая терминология.

В рамках настоящей статьи не представляется возможным рассмотреть все болевые синдромы и дисфункции органов малого таза, поэтому предлагаем обратить внимание на синдромы органов женского малого таза, имеющие отношение к практике уролога, то есть, на урогинекологические синдромы.

синдром болезненного мочевого пузыря;
нейропатия полового нерва;
миофасциальные синдромы.

Нарушения накопительной и эвакуаторной функции мочевого пузыря:

гиперактивный мочевой пузырь с детрузорной гиперактивностью;
гиперактивный мочевой пузырь с повышенной чувствительностью мочевого пузыря;
недержание мочи у женщин и мужчин при напряжении.

Что касается синдрома болезненного мочевого пузыря, то это, по мнению G. Amarenco, состояние, обусловленное как раз перекрестной сенсибилизацией мочевого пузыря, вследствие поражения соседних органов, например – толстой кишки (СРК) или матки при аденомиозе. В этом случае количество рецепторов С-волокон также увеличивается, происходит центральная сенсибилизация – но это следствие патологического процесса в другом органе. Патологические изменения в собственной пластинке уротелия могут вызвать повреждение зонтичных клеток, подобное ИЦ – но в этом случае оно будет вторично.

Клинический случай

Пациентка 38 лет, не рожавшая. Обратилась по поводу длительно существующей (3 года) дизурии, поллакиурии, ноктурии, болевого синдрома с локализацией в области уретры, иррадиацией в правую нижнюю конечность. Были проведены неоднократные курсы антибактериальной терапии по поводу U. urealitycum. Посевы мочи стерильны, общие анализы мочи – без изменений. Проведенная цистоскопия выявила визуальные признаки лейкоплакии в области треугольника Льето.
Патоморфологическое исследование: данных за лейкоплакию не выявлено.
Пациентке выполнена ТУР измененного участка в области треугольника Льето. После операции состояние несколько улучшилось, однако через месяц вернулось к ситуации, предшествовавшей вмешательству. На момент осмотра заполнение дневника мочеиспускания продемонстрировало 41 микцию в сутки, средний объем мочеиспускания – 37 мл.
Пациентка осмотрена совместно с профессором Э. Ботраном (L’Avancee Perinneal-Pain Clinic, Aixen-Provence).
Обследование выявило аденомиоз, повышение тонуса правой внутренней обтураторной мышцы, болезненность в триггерной точке m. obturatorius int.

По экспертному мнению профессора Ботрана, в данном случае имеет место синдром болезненного мочевого пузыря, вызванный перекрестной сенсибилизацией вследствие аденомиоза и отягощенный миофасциальной реакцией правой внутренней обтураторной мышцы. Кроме того, вследствие нейрогенного воспаления в lamina propria уротелия, вызванного перекрестной сенсибилизацией, у пациентки имеется повреждение уротелия.
Патогенез этого состояния может быть следующим. Аденомиоз, как и любое другое состояние, вызывающее хронический болевой синдром, приводит к снижению порога болевой чувствительности. Это хорошо продемонстрировано в эксперименте на крысах, названном pressure paw vocalization test.
Суть его в следующем: были взяты две группы крыс, у одной вызывался хронический болевой синдром введением химического реагента под кожу спины, другая группа оставалась интактна. Через месяц проводили тест, сдавливая специальным устройством крысам обеих групп лапку. Определялся порог вокализации, т.е. когда крысы начинали пищать. Так вот, до начала исследования порог у крыс обеих групп был одинаковый. Но через месяц, в группе крыс с хронической болью вокализация возникала при гораздо более слабом давлении на лапу, по сравнению с интактными крысами. Это представляется вполне логичным. Боль – сигнал о повреждении тканей. Если боль стала хронической, значит, головной мозг не предпринял действий, достаточных для ликвидации причины боли. Следовательно, необходимо снизить болевой порог, чтобы мотивировать ЦНС на более активные действия.

Следующий этап – периферическая сенсибилизация. В пораженном органе увеличивается продукция фактора роста нервов (ФРН, NGF). Это приводит к увеличению количества рецепторов, аффилированных с демиелинизированными С-волокнами. Основная роль С-волокон – передача хронических болевых импульсов. Соответственно, увеличение их количества приводит к усилению болевого синдрома в пораженном органе. Однако, как мы уже обсуждали, органы малого таза имеют перекрестную иннервацию и в данном случае, количество рецепторов к С-волокнам увеличивается не только в эндо- и миометрии, но и в уротелии.
Кроме того, у этой пациентки диагностирована миофасциальная реакция m. obturatorius int. dext. Сокращение мышц – нормальная реакция на боль. Однако длительно существующая боль приводит к спастическим сокращениям, которые, в свою очередь, вызывают болевой синдром за счет накопления лактата в мышце и компрессии нервных волокон. Как пример, можно привести piriformis-syndrome, когда m. piriformis вызывает компрессию n. pudendus.

Возвращаясь к осмотренной пациентке – для лечения аденомиоза она была направлена к гинекологу. Кроме того, с целью терапии синдрома болезненного мочевого пузыря было рекомендовано:

катадолон 200 мг – с целью купирования болевого синдрома и центральной сенсибилизации;
прегабалин – 75 мг 2 раза в день с постепенным титрованием дозы – для ликвидации периферической сенсибилизации;
инъекция 100 ЕД ботулинического токсина в правую обтураторную мышцу под электромиографическим (ЭМГ) контролем;
внутрипузырный электрофорез 200 ЕД ботулинического токсина;
внутрипузырное введение гиалуроната натрия (УРО-ГИАЛ) с целью восстановления уротелия.

Следует обратить внимание на эффективность, пусть и кратковременную, ТУР треугольника Льето. Как известно, основная афферентная иннервация мочевого пузыря локализована в области треугольника Льето – видимо ТУР временно вывела из строя окончания афферентных волокон.

Нейропатия полового нерва

Основным симптомом нейропатии полового нерва является боль в одной или более областях, иннервируемых n. pudendus или его ветвями.
Это области прямой кишки, заднего прохода, уретры, промежности и гениталий. Одним из типичных симптомов является усиление боли в положении сидя и прогрессирование в течение дня.
Причины нейропатии обсуждаются до сих пор, но наиболее известной является компрессия полового нерва в канале Алкока.
Другими причинами являются: piriformis-syndrome, повреждение полового нерва в процессе родов, травмы малого таза и злокачественные новообразования. Поэтому, при любых хронических тазовых болях желательно проведение МРТ.
Также активно обсуждается роль вируса герпеса – косвенным доказательством является эффективность ацикловира и валацикловира в некоторых случаях ПН.

Существуют т.н. Нантские критерии ПН, которые разработаны J.J. Labat, R. Robert, G. Amarenco. Выделено пять основных критериев:

боль на территории, иннервируемой половым нервом;
преимущественная боль в положении «сидя»;
боль не вызывает нарушения сна (т.е. не заставляет пациента просыпаться ночью);
боль не вызывает серьезных нарушений чувствительности;
блокада полового нерва купирует болевой синдром.

Обычно пациенты описывают боль при ПН как нейропатическую, т.е. жжение, парестезии. Чаще всего боль локализуется с одной стороны. Весьма характерно ощущение инородного тела в прямой кишке.
Несколько слов об анатомии n. pudendus. В составе полового нерва имеются как афферентные, так и эфферентные волокна, что обусловливает сенсорные и двигательные нарушения соответствующих органов.
Половой нерв входит в малый таз на уровне S2-S4, проходит через f. piriformis, затем через канал Алкока и делится на 3 ветви.
Предполагается, что дисфункция полового нерва может привести к симптомам гиперактивного мочевого пузыря преимущественно сенсорного генеза, за счет повышения количества С-волокон в мочевом пузыре, а также за счет перекрестной сенсибилизации, о которой мы уже упоминали, в органах, получающих ту же иннервацию по причине конвергенции сенсорных путей в малом тазу.
Диагностика ПН основана на указанных выше Нантских критериях, кроме того, необходимо пальпировать триггерные точки m. piriformis и m. obturatorius для диагностики миофасциальных синдромов.
В диагностике компрессии полового нерва в канале Алкока может помочь трансвагинальное УЗИ с оценкой кровотока в a. pudenda и v. pudenda, т.к. при компрессии нерва эти сосуды также сдавливаются и скорость кровотока на стороне поражения снижается.

Лечение нейропатии полового нерва

Медикаментозное лечение обычно включает прегабалин, начиная с 75 мг два раза в сутки с титровкой дозы до 600 мг/сутки. Для расслабления мышц используют вагинальные суппозитории с диазепамом, инъекции локальных анестетиков с глюкокортикоидами в заинтересованные мышцы. В случае положительного эффекта вводится ботулинический токсин под ЭМГ-контролем.
Для диагностики и лечения используется блокада полового нерва под ентгенологическим или УЗ-контролем. Обычно вводится 5 мл 0,5% бупивакаина с 80 мг триамци-нолона – 3 инъекции.
Хирургическое лечение проводится только при доказанной компрессии полового нерва, резистентной к медикаментозной терапии. Значительное улучшение достигается только в 44% случаев. Другие авторы сообщают о 62% эффективности (Э. Ботран), 70% (Р. Роберт).
Показания к декомпресии полового нерва, ее методика требуют дальнейшего обсуждения и изучения.

Миофасциальные синдромы малого таза

Миофасциальные синдромы или хроническая миофасциальная боль – это хронические болевые синдромы и дисфункции, вызванные хроническим спазмом мышечно-связочного аппарата малого таза.
Эти синдромы достаточно широко распространены, однако редко диагностируются в урологической практике. Например, Skootsky S. cообщает о 30% пациентов с хронической тазовой болью, у которых были диагностированы миофасциальные синдромы в специализированных клиниках по лечению болевых синдромов, при этом Bartoletti R. опубликовал данные о 5540 пациентах, страдающих СХТБ, обследованных в 28 итальянских урологических клиниках – миофасциальные синдромы выявлены только в 13,8% случаев.
Следовательно, необходимо более тщательно обследовать пациентов с хроническим циститом, хроническим простатитом, уретритом и т.д. с целью выявления нейропатических и миофасциальных синдромов.

Виды иофасциальных синдромов малого таза:

синдром леватора;
синдром внутренней обтураторной мышцы;
piriformis-синдром;
бульбокавернозный синдром.

Синдром леватора

боль в аноректальной области;
боль во влагалище;
боль в гипогастрии;
поллакиурия и императивные позывы на микцию;
усиление боли в положении сидя.

По данным J. Rigaud этот синдром встречается в 100% случаев у пациентов с СХТБ обоих полов.

Синдром внутренней обтураторной мышцы:

чувство инородного тела в прямой кишке;
боль в уретре;
боль в области вульвы.

боль в пояснице;
боль в промежности;
диспареуния;
эректильная дисфункция;
боль в ягодице и тазобедренном суставе;
боль при дефекации.

боль в промежности;
диспареуния;
синдром сексуального возбуждения без сексуальной стимуляции;
эректильная дисфункция;
боль у основания пениса.

анальгетики (катадолон);
габапентины;
бензодиазепины (если возможно – вагинальные суппозитории);
антидепрессанты (тразодон);
чрескожная электростимуляция (TENS);
инъекции анестетиков и глюкокортикоидов в вовлеченные мышцы (наропин 0,5% + дипроспан);
инъекции ботулинического токсина под ЭМГ-контролем (Porta M.A, Grabovskiy C.);
сакральная нейромодуляция.

Гиперактивный мочевой пузырь с детрузорной гиперактивностью

Об этом виде ГАМПа написано достаточно, разработаны эффективные методы диагностики и лечения.
Препаратами выбора являются М-холинолитики, однако достаточно часто встречаются случаи недостаточной эффективности этих препаратов. Возможно, это обусловлено сочетанием ГАМП с ДО и ГАМП с повышенной чувствительностью мочевого пузыря, который будет рассмотрен ниже.

Гиперактивный мочевой пузырь с повышенной чувствительностью мочевого пузыря

Клинически этот вид ГАМП (который иногда называют «ГАМП без ГАМП») проявляется частым или даже постоянным ощущением позыва на мочеиспускание, но без императивных позывов и эпизодов ургентного недержания мочи у мужчин, как и у женщин. М-холинолитики, как правило, неэффективны.

снижение объема первого ощущения наполнения мочевого пузыря;
снижение объема первого позыва на мочеиспускание;
снижение максимальной цистометрической емкости;
отсутствие детрузорной гиперактивности и эпизодов недержания мочи;
положительный тест с холодной водой;
положительный тест с лидокаином.

нейропатия полового нерва;
миофасциальные синдромы;
перекрестная сенсибилизация уротелия при аденомиозе, СРК, ад-ексите;
повреждение GAG-слоя уротелия.

Так же, как и при синдроме болезненного мочевого пузыря, происходит увеличение количества С-волокон и аффилированных с ними рецепторов. Причем иногда клинические и уродинамические проявления обоих состояний идентичны. Возможно, это различные по степени выраженности проявления одного и того же процесса.
Также большую роль играет центральная сенсибилизация. Именно поэтому эффективно применение тибиальной нейромодуляции – тибиальный нерв и половой нерв имеют одно и то же представительство в ЦНС.

прегабалин;
внутрипузырное применение анестетиков, оксибутинина;
внутрипузырный электрофорез анестетиков, глюкокортикоидов, ботулинического токсина;
внутрипузырное применение ванилоидов (резинифератоксина, капсаицина);
чрескожная электростимуляция (TENS) с размещением электродов на уровне S2-S4, (например, Neurotrack Pelvitone, режим 10 Гц, 200 мс, 30 – 40 минут в день);
сакральная нейромодуляция;
тибиальная нейромодуляция;
лечение нейропатии полового нерва и миофасциальных синдромов;
лазерная или электроабляция треугольника Льето (А.И. Неймарк, В. Гомберг);
гидробужирование мочевого пузыря.

Недержание мочи при напряжении (Стрессовая инконтиненция)

Патология и лечение недержания мочи заслуживает рассмотрения в отдельной статье, поэтому мы коснемся только ее взаимосвязи с тазовыми дисфункциями и болевыми синдромами.
Речь идет об осложнениях имплантации синтетических слингов трансобтураторным доступом. Достаточно часто (2-8%) после этой процедуры возникает болевой синдром, связанный с проведением и персистенцией импланта в обтураторной мышце, с компрессией веток обтураторного нерва и возникновением миофасциального обтураторного синдрома. Иногда, кроме болевого синдрома, возникает симптоматика ГАМП, которая весьма трудно купируется.

Возможным решением проблемы представляется использование новых видов слингов:

минислингов нового поколения (“JUST-SWING”) – они фиксируются титановым якорем в обтураторной мембране, не вовлекая мышцу;
биодеградирующих мини-слингов (например, матрица из полимолочной кислоты, полученная технологией электроспиннинга), импрегнированных факторами роста фибробластов.

Для терапии болевых синдромов после TVT-O хирургии возможно использование инъекций в обтураторную мышцу смесей из анестетиков и глюкокортикоидов. При неэффективности – удаление импланта.

Заключение

Диагностика и лечение тазовых болевых синдромов и дисфункций представляется весьма актуальным и перспективным направлением в урологии. Активное внедрение современного подхода к тактике ведения пациентов с такими синдромами позволит улучшить качество оказания медицинской помощи и снизить затраты на лечение.
Следует также рассмотреть возможность организации специализированных кабинетов или отделений в составе ведущих урологических лечебных учреждений.

И.А. Аполихина, Я.Б. Миркин, Д.А. Бедретдинова, И.А. Эйзенах, О.Ю.Малинина.
Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова, НИИ урологии Минздравсоцразвития РФ, Москва, NMTC International, ООО «Новые Медицинские Технологии».

Источник