Психологическая диагностика при депрессии

Первыми жалобами больного депрессией могут быть проблемы соматического характера — головная боль или постоянное чувство усталости. Лишь в подробной беседе выявляется угнетение настроения и потеря интересов. Иногда предъявляемая проблема — раздражительность. Некоторые группы пациентов имеют повышенный риск депрессии (например, женщины в послеродовом периоде, больные с инсультом, паркинсонизмом или рассеянным склерозом). Предъявляются жалобы на пониженное или печальное настроение, утрату интересов или чувства удовольствия.

Часто имеются также следующие дополнительные симптомы:

• тоска;
• тревога;
• апатия;
• раздражительность;
• потеря интересов;
• чувство вины, неадекватности или низкая самооценка;
• утомляемость или снижение активности, физическая слабость;
• трудности при сосредоточении, забывчивость, рассеянность, нарушение концентрации внимания;
• возбуждение или заторможенность движений или речи;
• расстройства аппетита, изменение веса тела (снижение или повышение);
• суицидальные мысли или действия;
• снижение полового влечения;
• головные боли;
• нарушения сна;
• неспособность справиться с семейными или служебными трудностями;
• социальная изоляция;
• финансовые проблемы.

Диагностические признаки депрессии:

Как минимум в течение двух недель.

• угнетенное — тревожное, тоскливое настроение или апатия;
• потеря интересов и чувства удовольствия от обычной деятельности.

Наличие как минимум четырех из следующих симптомов:

• нарушение сна;
• нарушение аппетита;
• чувство вины и самоуничижения;
• пессимизм и безнадежность;
• снижение полового влечения;
• суточные колебания настроения с усилением депрессии по утрам;
• нарушение концентрации внимания;
• суицидальные мысли или поступки;
• потеря уверенности в себе;
• физическая слабость или потеря энергии;
• ажитация или замедленность движений и речи.

После выявления депрессии необходимо обсудить с больным имеющиеся у него жизненные затруднения, а также рассмотреть возможные варианты лечения депрессивного расстройства.

Необходимая информация для пациента и членов семьи:

депрессия — это распространенное заболевание, при котором возможно эффективное лечение;
лечение депрессии может осуществляться разными методами, наиболее часто для этого используют психофармакологические средства – антилепрессанты и психотерапию;
депрессия — не проявление слабости или лени;
депрессия нарушает возможность справляться с повседневными проблемами.

Советы пациенту и членам его семьи:

Необходимо оценить риск суицида, особенно в группах повышенного риска — мужской пол, больные с тяжелыми соматическими заболеваниями и алкоголизмом, при наследственной предрасположенности или наличии суицидальных попыток в анамнезе. При выявлении суицидальных мыслей и планов необходимо постоянное наблюдение и решение вопроса о госпитализации в психиатрический стационар;

При депрессии важно:

• выявить жизненные проблемы и психотравмирующие ситуации, и все провоцирующие факторы;
• не рекомендовать пациенту предпринимать серьезных жизненных перемен во время депрессии;
• разработать план доступных и приятных для пациента занятий, которые доставляли бы удовольствие и вселяли уверенность в себе, могут быть полезны физические упражнения;
• ограничить прием кофеин-содержащих и алкогольных напитков, а также курения;
• наладить режим сна и бодрствования, а также сбалансированную диету;
• настроить пациента на противостояние пессимизму и негативной самооценке;
• при наличии соматических симптомов объяснить их связь с угнетением настроения;
• обсудить возможные подходы к лечению, преимущества и побочные эффекты антидепрессантов;
• согласовать со специалистом план лечения с обязательными регулярными консультациями в течение всего курса лечения;
• при улучшении состояния иметь в виду необходимость продолжения лечения и приема антидепрессанта до наступления стабильной ремиссии,
• во многих случаях прием антидепрессантов должен осуществляться длительно (на протяжении одного года и более), что способствует профилактике рецидива
• эффект антидепрессантов, как правило, наступает не сразу, обычно для этого следует принимать препарат в достаточной дозировке на протяжении 2 – 4 недель;
• не рекомендуется резкое прекращение прима антидепрессантов, что может вызвать проявление синдрома отмены, при необходимости отменить антидепрессивную терапию, это надо делать постепенно, уменьшая суточную дозу препарата.

Источник

Депрессия: основные проблемы диагностики и лечения. Взгляд с позиции пациента

По данным ВОЗ, к 2020 году депрессия займет второе место после ИБС по числу лет сокращения полноценной жизни в связи с инвалидностью.

Симптомы депрессии

В медицине понятие депрессии имеет как минимум три различных значения:

• настроение, чувство, эмоция, аффективное состояние;
• симптом депрессивного расстройства;
• собственно депрессивное расстройство.

Существует множество разновидностей депрессивных расстройств, дифференциация которых необходима для эффективного лечения. Независимо от способов классифицирования, депрессивные расстройства включают в себя ряд клинических проявлений:

Настроение и аффект
Печаль, сниженная способность реагировать на приятные и неприятные события, сниженный уровень побуждений, утрата интересов и/или способности получать удовольствие, недостаток чувств, ощущение опустошенности, апатия, тревога, напряженность, раздражительность, чувство неудовлетворенности, гнев.

Мышление и познавательные процессы
Сниженная концентрация внимания, нерешительность или сомнения, неуверенность в себе и снижение самооценки, чувство несостоятельности, необоснованное самообвинение или чувство вины, беспомощность, пессимизм, ощущение безнадежности, желание умереть и суицидальные мысли.

Психомоторная активность
Заторможенность: замедление движений, ступор, бедная мимика или недостаток выразительности, обеднение межличностных взаимодействий; или
Возбуждение: беспокойство, нервозность, беспричинная и неконтролируемая гиперактивность.

Соматические проявления
Изменение базовых функций: бессонница и/ или чрезмерная сонливость, сниженный или повышенный аппетит и масса тела, сниженное сексуальное влечение.
Изменения витальности: усталость, утомляемость, упадок сил, снижение жизненного тонуса.
Телесные ощущения: боли, ощущения давления, похолодания, тяжести в конечностях, и любые другие неопределенные и недифференцированные ощущения в теле, снижение тонуса.
Висцеральные симптомы: жалобы на нарушения со стороны тракта, системы и другие неопределенные жалобы в отношении соматических функций.

Классификации
Классификации психических и поведенческих расстройств международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) является официальной классификацией, которая используется во всех 180 Всемирной организации здравоохранения. Руководство по диагностике и статистике психических расстройств (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, DSM-IV), опубликованное Американской психиатрической ассоциацией в 1994 году, было разработано так, чтобы не противоречить МКБ-10. Множество категорий в этих классификациях совпадают и описаны одинаково, так чтобы единые системы отчетности могли быть использованы во всем мире.

Распространенность депрессии и уровень адекватной назначенной терапии
В странах Западной Европы депрессией страдают от 5 до 10% населения. Большинство пациентов с депрессией обращаются к врачу первичного звена помощи с неспецифическими жалобами. Результаты ряда исследований позволяют предположить, что депрессия не распознается примерно у 50% лиц, что сопровождается неадекватным лечением.

Ситуация в Соединенных Штатах сходна с ситуацией в Европе. В США распространенность депрессии составляет 16,2%. При этом лишь 21,7% из всех респондентов сообщают о том, что получают адекватное лечение. Кроме того, в Соединенных Штатах 9,2% лиц с депрессией ищут помощь в различных секторах (например, у священнослужителей, и работников социальной службы), а 15,3% обращаются за помощью к представителям альтернативной медицины.

Таким образом, даже при диагностированной депрессии у пациентов отмечаются высокие уровни неадекватного лечения и последующего наблюдения, будь то в первичном звене медицинской помощи или у психиатров. И, несмотря на наличие эффективных методов терапии, от 76% до 85% пациентов с депрессией не получают никакого лечения.

Депрессия и суицид
Самым трагическим исходом депрессии является самоубийство. Из совершаемых ежегодно 10−20 миллионов попыток самоубийства (в их числе один миллион завершается фатально), значительная доля (до 50%) приходится на больных, страдающих депрессией. При этом медицинские работники первичного звена, как правило, не задают вопросы относительно суицидальных мыслей пациентов, исходя из убеждения (не подтвержденного научными данными), что такие вопросы могут усугубить склонность к совершению самоубийства.

В структуре причин смертности населения планеты завершенным суицидам депрессивных больных принадлежит восьмое место после смертельно опасных телесных недугов (ИБС, рак, инсульт, пневмония, сахарный диабет, цирроз печени) и несчастных случаев (транспортные катастрофы, пожары и пр.). В последних случаях могут скрываться суициды, связанные с нераспознанными психическими заболеваниями, и в их числе — с депрессиями.

Таким образом, за счет совокупного влияния факторов суицидального риска и повышенной уязвимости к тяжелой соматической патологии (гипертоническая болезнь, ИБС, эндокринные, дерматологические и др. заболевания), депрессия сокращает продолжительность жизни на 10 лет.

Диагностика и лечение
Основным методом диагностики депрессии до сих пор остается клинический (психо-патологический). достоверных инструментальных методик для диагностики депрессии, обладающих достаточной чувствительностью и специфичностью, в настоящее время не существует.

Вспомогательную роль могут играть стандартизированные психометрические шкалы (шкала Гамильтона для оценки депрессий — HDRS, госпитальная шкала депрессий — HADS, шкала Монтгомери-Асберг-MADRS). Однако их применение в основном ограничивается объективизацией и определением степени тяжести состояния в научных исследованиях.

Антидепрессанты являются препаратами первой линии терапии. При выборе антидепрессанта нужно принимать во внимание множество факторов: предшествующий опыт лекарственной терапии у данного пациента (эффективность, переносимость, нежелательные явления), сопутствующие заболевания и использование непсихиатрических препаратов, кратко- и долгосрочные побочные эффекты препарата, токсичность препарата при передозировке (для пациентов с риском суицида), личный опыт врача по применению данного лекарственного средства, комплаентность пациента, историю эффекта данного препарата у родственников первой линии, предпочтения пациента, возможные финансовые ограничения, доступность конкретных антидепрессантов и наличие лицензированного поставщика препарата.

Не существует доказательных данных о большей эффективности или более быстром действии антидепрессантов одного класса. Минимум в 30% случаев депрессивных эпизодов у пациентов не достигается достаточная эффективность любого из выбранных антидепрессантов при адектватно проведенной терапии первой линии. В такой ситуации необходимо еще раз проверить, правильно ли был поставлен диагноз, достаточна ли доза назначенного препарата и степень комплаентности пациента.

Взгляд пациента на свое заболевание
Врачи, работающие с представителями различных этнических групп в Великобритании установили, что пациенты чаще всего связывают развитие депрессии с внешними источниками стресса и конфликтами, включая конфликты с коллегами и в семье, с хроническими заболеваниями, событиями детства, материальным неблагополучием и расизмом.

Вместо того, чтобы придавать значение симптомам или чувствам, возникающим в результате депрессии, респонденты в основном сообщали о неспособности совладать со своим состоянием, а также о нарушениях повседневного функционирования и выполнения задач (с негативным воздействием на других членов семьи). Среди метафор, которые респонденты использовали для выражения своих переживаний, связанных с депрессией, были следующие: «находиться на грани», «крутит внутри», «быть загнанным в угол», «взрывающийся вулкан», «быть расколотым пополам», «быть заточенным в свою тесную раковину», «стена страдания», «заключенный в своем собственном доме».

Отчеты, собранные , отличаются многообразием различных переживаний и богатством деталей, которые невозможно выразить посредством простого перечисления девяти симптомов . Шведское исследование, в котором изучались гендерные различия в переживании депрессии, обнаружило, что мужчинам легче говорить о физическом неблагополучии, в то время как женщины более охотно делились эмоциональными переживаниями.

Изучались также и возрастные различия в восприятии депрессии. Подростки фокусной группы из США описывали «траекторию болезни» схожим образом со страдающими депрессией взрослыми: медленное нарастание дистресса, период «испуга», и период, в который они думали о том, находятся ли они в состоянии депрессии. Пожилые пациенты с депрессией считают депрессию скорее «закономерным» результатом социальных и ситуационных проблем, чем «болезнью».

В исследовании пациентов трудоспособного возраста с диагнозом депрессии, некоторые пациенты безоговорочно признают качество помощи низким. Они чувствуют, что «понапрасну занимают время врача», а врачи не способны выслушать их и понять их переживания. Пожилые пациенты считают, что борьба с депрессией — это, прежде всего, личная задача, а медицинская поддержка является лишь второстепенным источником помощи и также чрезвычайно беспокоятся о времени их врача.

В исследовании, проведенном в центральной Англии, пациенты, получающие лекарства, сообщали, что они воспринимают себя как людей, которым для соответствия требованиям повседневной жизни нужно принимать антидепрессанты, что заставляет их чувствовать себя в некотором роде неполноценными. Респонденты сообщали о чувстве вины, говорили о том, что подводят себя или других, выражали беспокойство в связи с личностными изменениями, которые привносило лечение.

Многочисленные качественные исследования, в которых изучались причины несоблюдения режима терапии антидепрессантами, выявили следующие факторы: дискомфорт, связанный с наличием психиатрического диагноза, отрицание болезни, побочные эффекты, страх зависимости и ощущение неэффективности антидепрессантов во время купирующей фазы лечения. Исследователи установили, что отрицание наличия заболевания и необходимость признания его постоянства являлись более частыми причинами несоблюдения режима терапии по сравнению с побочными эффектами.

Литературы, в которой депрессия описывается с точки зрения пациента, не очень много. Для более эффективного лечения пациентов специалисты должны лучше понимать, как депрессия воспринимается и переживается пациентами; почему, когда и как они ищут помощи; а также отношение пациентов к лечению и выздоровлению. Значительным недостатком этой литературы является нехватка данных о депрессиях у малообеспеченных лиц, в том числе жителей развивающихся стран.

Список литературы:

• Образовательная программа по депрессивным расстройствам (редакция 2008 г.) Перевод на русский язык выполнен в Московском НИИ Психиатрии под редакцией профессора В. Н. Краснова. Москва. 2010 г.
• Каковы наиболее эффективные стратегии диагностики и лечения депрессии на уровне специализированной медицинской помощи? ВОЗ. Сводный доклад. 2005 г.
• Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению рекуррентного депрессивного расстройства. 2013 г.
• Клинические рекомендации Всемирной федерации обществ биологической психиатрии по биологической терапии униполярных депрессивных расстройств. Бауэр М., Пфенниг А., Северус Э., Вайбрау П.С., Ж. Ангст, Мюллер Х.Ю. Современная терапия психических расстройств № 4/2015.

Источник