После остеосинтеза лодыжки чувствую пластину

Операция при переломе лодыжки

Операции и манипуляции

Переломы лодыжек являются одной из наиболее частых причин обращения к травматологам-ортопедам.

Консервативное лечение методом гипсовой иммобилизации возможно в ситуации изолированных переломов наружной или внутренней лодыжек без смещения костных фрагментов и повреждения связочных структур. Даже в случаях подобных изолированных повреждений сроки иммобилизации не могут быть меньше 6 недель, что в конечном счёте значительно затрудняет реабилитацию и может приводить к более продолжительным срокам нетрудоспособности в сравнении с оперативным лечением. Плюсами консервативного лечения перелома лодыжек являются отсутсвие рисков связанных с самим оперативным вмешательством и наркозом, а также отсутсвие необходимости удалять металлофиксаторы в будущем.

Итак, подавляющее большинство переломов лодыжек требует оперативного вмешательства, при отсутсвии противопоказаний. Для планирования оперативного вмешательства и понимания взаимоотношений между различными анатомическими структурами в области голеностопного сустава и стопы, которые могут повреждаться при переломах лодыжек, существуют различные классификации. Наиболее широко распространённой в международной практике, подробной, и оценивающей все аспекты как собственно травмы, так и возможных путей её лечения является классификация АО. Вы можете найти её на сайте международной ассоциации остеосинтеза.

К сожалению данная классификация довольно сложная и громосткая, мы не будем приводить её здесь полностью, так как только её треть относящаяся к группе А выглядит примерно так:

Максимально упрощая, можно свести переломы лодыжек к одно\двух\трёх- лодыжечным переломам и их эквивалентам. Консервативное лечение применимо только в случае однолодыжечных переломов. При консеравтином лечении двух- и трёх-лодыжечных переломов и их эквивалентов вторичное смещение практически неизбежно, что приводит в дальнейшем к нарушению взаимоотношений между таранной костью и соответсвующих ей суставных поверхностей большеберцовой и малоберцовой костей, что в свою очередь приводит к неправильному распределению нагрузки, износу суставного хряща и формированию посттравматического артроза с грубым нарушением функции опоры и ходьбы уже в течение 1-2 лет после травмы. Именно это и объясняет возросший за последние 2 десятилетия интерес хирургов-ортопедов к данному виду травмы.

Цели операции при переломе лодыжек.

Главной целью хирургического лечения перелома лодыжек является восстановление нормального взаимоотношения костей в голеностопном суставе. Даже при смещении таранной кости кнаружи на 1 мм площадь её контакта с большеберцовым плато уменьшается на 40%. Получается что при сращении наружной лодыжки с, казалось бы, небольшим смещением в 1 мм кнаружи, на 60 % площади будет приходиться 100 % нагрузки.

Вторым важным моментом является обеспечение условий для сращения перелома за счёт плотного контакта костных фрагментов и их надёжной фиксации, предотвращающей движение отломков между собой.

Третьей целью является уход от иммобилизации. Гипсовая повязка сама по себе способна нанести значительный вред её обладателю за 6 недель, приводя к нарушению питания тканей, атрофии мышц, повышая риски тромбоза глубоких вен нижних конечностей, препятствуя движению в суставе, что в конечном счёте может приводить к его контрактуре. При правильно выполненном остеосинтезе движения в голеностопном суставе разрешаются уже на следующий день после операции. Вы можете посмотреть статью посвящённую операции при переломе лодыжки перейдя по этой ссылке.

Что происходит после того, как вы обратились в клинику с переломом лодыжек.

В нашем центре мы стараемся максимально быстро и эффективно оказывать помощь пациентам с переломами любой локализации, в том числе и с переломами лодыжек. Полное предоперационное обследование и операция выполняются в течение первых 24 часов после обращения. Выписка под наблюдения травматолога поликлиники в большинстве случаев происходит уже на вторые сутки после обращения и операции. При обращении вам выполнят рентгенограммы для подтверждения диагноза, будет наложена транспортная гипсовая иммобилизация. Непосредственно перед операцией с профилактической целью вводятся внутривенно антибиотики. Возможно использование спинномозговой анестезии или эндотрахеального наркоза. С целью снижения стресса от оперативного вмешательства за 10 минут до операции вас погрузят в медикаментозный сон, проснётесь вы также через 10 минут после её окончания. Во время операции ортопедический хирург произведёт открытое сопоставление отломков с их фиксацией пластинами и винтами. После операции вам понадобятся костыли, так как полная нагрузка всё равно не рекомендуется до сращения перелома. На следующий день после операции вам выполнят перевязку, научат как правильно ходить с дополнительной опорой на костыли и какие упражнения делать для разработки движений и укрепления мышц голени, после чего вы можете быть выписаны домой.

Операция при переломе лодыжек.

При переломе лодыжек выполняется оперативное вмешательство называемое: открытая репозиция и внутренняя фиксация, или остеосинтез. Для доступа к сломанной кости выполняются разрезы вне проекции крупных сосудисто нервных пучков.

Сломанная кость обнажается, производится сопоставление костных отломков, временная фиксация при помощи костодержателей, спиц, костных цапок. Далее выполняется остеосинтез при помощи пластин и винтов. Временная фиксация удаляется.

Производится гемостаз, рана послойно ушивается, накладывается асептическая повязка, эластическая компрессия.

Что происходит после операции при переломе лодыжек.

После операции нога должна находится на возвышении, через повязку на область оперативного вмешательства укладывается лёд (лучше всего мягкая резиновая грелка наполненная льдом и холодной водой) на 30 минут каждые 3 часа. Это позволяет уменьшить отёк и боль в зоне вмешательства. После операции вам будут вводиться обезболивающие и противовоспалительные препараты. Вечером в день операции или на следующий день после операции инструктор по лечебной физкультуре обучит вас каким образом надо правильно ходить с дополнительной опорой на костыли и покажет вам упражнения которые надо будет выполнять для сохранения массы и силы мышц голени. Утром на следующий день после операции вам сделают перевязку. После этого вы можете быть выписаны под наблюдение травматолога по месту жистельства. Дома также следует продолжать использовать возвышенное положение конечности и лёд для более быстрого спадения отёка и уменьшения болей. Через 2 недели после операции вам надо будет приехать в клинику для того чтобы снять швы. Через 6 недель производится рентгенконтроль и при наличии признаков консолидации разрешается нагрузка на ногу. Обычно требуется ещё около 2 недель для того чтобы полностью восстановить функцию конечности. На этом этапе очень полезно позаниматься с инструктором по лечебной физкультуре. Форсированные(спортивные) нагрузки на ногу не рекомендуются до 6-12 месяцев после травмы.

Осложнения операции при переломе лодыжек.

Существует ряд осложнений характерных для любого хирургического вмешательства и для любого вида анестезии. Операция при переломе лодыжек не исключение. К ним относятся инфекция, повреждение сосудов и нервов, кровотечение, тромбоз глубоких вен. Их риск не превышает 2 % от общего числа вмешатльств.

Также существуют специфические осложнения. К ним относятся тугоподвижность голеностопного сустава, слабость мышц голени, формирование посттравматического артрозп голеностопного сустава. Эти риски в значительной степени зависят от морфологии перелома, наличия сопутсвующих заболеваний, таких как диабет, аутоимунные заболевания требующие приёма стероидных препаратов, курение.

Нужно ли удалять пластины и винты после операции при переломе лодыжек.

Пластины и винты используемые в современной хирургической практики сделаны или сплава титана или хирургической стали не вызывающих реакции со стороны организма. Их удаление показано в случаях когда они вызывают раздражение мягких тканей за счёт механического их повреждения, в случаях инфекционных осложнений, а также при настойчивом желании пациента. Также зачастую требуется удаление позиционного винта через 6-8 недель при фиксации межберцового синдесмоза. Полное удаление металлофиксаторов при переломе лодыжек рекомендуется не ранее 12 месяцев после операции.

Клинический случай 1. Перелом обеих лодыжек с подвывихом стопы кнаружи.

44 В2-2

Пациентка Т. 80 лет. Травма за 3 недели до обращения, получила перелом обеих лодыжек правой голени со смещением, подвывихом стопы кнаружи. Обратилась в РТП, выполнена рентгенография, наложена гипсовая повязка. В связи с сохраняющимся выраженным отёком и болевым синдромом обратилась в клинику К+31.

На рентгенограммах в гипсе определяется значительный подвывих таранной кости кнаружи, консолидирующийся перелом нижней трети малоберцовой кости.

В день обращения пациентка послоностью обследована, проведено оперативное лечение, открытая репозиция, остеосинтез перелома нижней трети малоберцовой кости пластиной, внутренней лодыжки винтом, внутренняя лодыжка дополнительно фиксирована анкерным фиксатором.

На контрольных рентгенограммах после операции положение отломков, металлофиксаторов правильное, подвывих таранной кости устранён.

Пациентка выписана на 2 сутки после операции на амбулаторное долечивание.

Клинический случай 2. Перелом обеих лодыжек с вывихом стопы кнаружи, кзади.

44 А3-3

Пациентка Л. 50 лет, травма в быту, получила закрытый перелом обеих лодыжек с вывихом стопы кнаружи и кзади. Данный случай интересен значительным повреждением мягких тканей произошедшем при травме и потребовавшем значительных усилий в борьбе с отёком, а также морфологией перелома внутренней лодыжки, сломавшейся одним большим блоком вместе с задним краев большеберцовой кости, что потребовало её фиксации при помощи пластины и винтов.

В связи с выраженным отёком мягких тканей, высоким риском некроза краёв ран и инфекционных осложнений пациентке с целью предоперационной подготовки выполнялись скелетное вытяжение, сосудистая и метаболическая терапия, лимфодренаж, физиотерапия. После спадения отёка, на 3 день после поступления выполнено оперативное вмешательство: открытая репозиция, остеосинтез переломов наружной и внутренней лодыжек пластинами и винтами.

Через 4 дня пациентка выписана на амбулаторное долечивание. Послеоперационные раны зажили первичным натяжением, швы удалены через 14 дней.

Через 6 недель после первичного вмешательства произведено удаление позиционного винта, пациентка приступила к активной разработке движений в голеностопном суставе.

Амплитуда движений через 8 недель после травмы и оперативного вмешательства по поводу этого тяжёлого повреждения близка к полной. Пациентка ходит с полной опорой, не используя костыли или трость, не хромает, боли не беспокоят. Сохраняется умеренный отёк в области голеностопного сустава.

Источник

Кафедра травматологии и ортопедии

Научно-практический журнал RUSSIAN ENGLISH

Site Navigation[Skip]

БЛИЖАЙШИЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ ТЯЖЕЛЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА

Петров Н.В., Бровкин С.В., Карев А.С., Чернышов В.И., БЛИЖАЙШИЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ ТЯЖЕЛЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА // Кафедра травматологии и ортопедии. 2012.№ 4(4). с.8-12 [Petrov N.V., Brovkin S.V., Karev A.S., Chervishov V.I., // The Department of Traumatology and Orthopedics. 2012.№ 4(4). p.8-12]
http://jkto.ru/id-3/id-2/4-4-2014-/id-2.html
http://elibrary.ru/item.asp?id=20180177

Н. В. ПЕТРОВ 1 , С. В. БРОВКИН 1 , А. С. КАРЕВ 1 , В. И. ЧЕРНЫШОВ 2

1 Первы й московски й государственны й медицински й университет им. И.М. Сеченова 2 Травматологически й пункт ГП No 134 УЗ ЮЗАО, г. Москва

Работа основана на изучении ближайших результатов лечения 106 больных в возрасте от 17 до 82 лет с последствиями тяжелой травмы голеностопного сустава, первоначальное лечение которых осуществлялось в стационарах различных клинических учреждений Москвы. Проведенный сравнительный анализ различных методов лечения показал преимущества стабильного остеосинтеза, не требующего гипсовой иммобилизации. у данных больных хороший исход отмечен в 92,8% случаев. При длительной гипсовой иммобилизации хороший результат отмечен лишь в 44,3% случаях. Это обуславливает важность раннего восстановления движений, что возможно лишь при оперативных методах стабильного остеосинтеза при тяжелой травме голеностопного сустава.

ключевые слова: травма голеностопного сустава, иммобилизация, остеосинтез.

Work is founded on study nearest result treatments 106 sick at age from 17 before 82 years with consequence of the heavy trauma talocruralis joint, which treatment was realized in permanent establishment di erent clinical of the Moscow. e Organized benchmark analysis of the di erent methods of the treatment has shown advantage stable osteosintas, not requiring gypsum immobilization. Beside given sick good upshot noted in 92.8% events. Under long gypsum immobilization good result noted only in 44.3% events. is did mportance of the early recovering the motion that possible only under operative metods stable osteosintas under heavy trauma talocruralis joint.

Key words: аnkle injury, immobilization, osteosintas.

Проблема лечения повреждений голеностопного сустава остается до конца не решенной. Неудовлетворительные результаты отмечены более чем у 1/3 пострадавших [1–4], что приводит к длительной потери трудоспособности и, нередко (до 30% случаев), к инвалидности пострадавших [5, 6]. Поэтому анализ результатов лечения с целью определения обоснованных оптимальных методов является актуальной задачей травматологии.

Под нашим наблюдением было 106 больных в возрасте от 17 до 82 лет с последствиями тяжелой травмы голеностопного сустава, первоначальное лечение которых осуществлялось в стационарах различных клинических учреждений Москвы. среди них женщин было 63 (59,4%), мужчин – 43 (40,6%) человека. большинство больных (75,3%) были трудоспособном возраста, что определяет большую социальную значимость данной проблемы.

При изучении первичной документации была использована классификация переломов лодыжек АО/ASIF <7>, согласно которойспереломамитипаАбыло7,типаВ–77итипас–22 пострадавших.

Все наши больные имели нестабильные переломы с повреждением 2-х и более компонентов голеностопного сустава, что предъявляет повышенные требования к первичному качеству лечения [8].

При анализе первичных рентгенограмм установлено, что переломы наружной лодыжки диагностированы у всех больных (100%), внутренней лодыжки – у 96 (90,6%), переломы заднего края большеберцовой кости – у 12 (11,2%), переднего – у 7 (6,6%) больных. Повреждение дистального межберцового синдесмоза диагностированго у 73 (68,8%), дельтовидной связки – у 10 (9,3%) пострадавших.

При консервативном лечении в стационаре закрытая репозиция отломков у всех больных проводилась в день поступления под местной анестезией 1–2% раствора новокаина по общепринятой методике с последующей гипсовой иммобилизацией.

При оперативном лечении большое значение придается стабильности при фиксации отломков. Анализ методик остеосинтеза отдельных компонентов голеностопного сустава позволил установить следующее:

1. Для фиксации отломков малоберцовой кости 1/3 трубчатая пластина использована у 18, реконструктивная пластина – у 9, компрессирующая пластина – у 5, остеосинтез по Веберу (2-е спицы в сочетании с компрессирующей проволокой) – у 2 больных.

2. Для фиксации медиальной лодыжки различные (кортикальные или маллеолярные) 1 или 2 винта использованы у 12, пластина – у 10, проволока и спицы (по Веберу) – у 3 пострадавших.

3. Для фиксации отломка заднего (7 человек) или переднего (4 больных) края большеберцовой кости со смещением, занимающего 1/3 и более суставной поверхности, использованы 1 или 2 кортикальных или маллеолярных винта;

4. фиксация дистального межберцового синдесмоза кортикальным, позиционным винтом произведена у 20, болтомстяжкой – у 2 пострадавших;

5. специального восстановления дельтовидной связки при ее повреждении (10 больных) не было сделано ни в одном случае.

Обследование больных в условиях травматологического пункта включало клинические и лучевые (рентгенография и по строгим показаниям компьютерная томография) методы исследования.

Для объективизации результатов лечения нами была разработана балльная система оценки, приведенная в таблице 1.

Результат лечения оценивался как хороший при сумме баллов от 20 до 30, удовлетворительный – от 10 до 19 и неудовлетворительный – менее 10 баллов.

Оценка результатов стационарного лечения имеет большое значение в определении тактики и объема реабилитации. Так, больные с хорошим результатом не требуют назначения дополнительных методов поликлинического восстановительного лечения. Пострадавшие с удовлетворительным результатом требуют реабилитационных мероприятий (лфК, физиотерапевтические процедуры) в полном объеме, а больные с неудовлетворительным результатом требуют, как правило, повторного направления в стационар для хирургического вмешательства.

Важное значение для сроков полноценной реабилитации имеет наличие и продолжительность гипсовой иммобилизации. В связи с этим выделены 2 группы пострадавших.

Первая группа включала 78 (73,6%) больных, лечившихся консервативно (72 человека) и оперативно (6 больных), с длительной, до 8–10 недель, гипсовой иммобилизациией голеностопного сустава.

Вторая группа включала 28 (26,4%) больных, лечившихся оперативно, без гипсовой иммобилизации.

Таким образом, большинство больных (78 человек или 73,6%) лечились устаревшими методами с использованием длительной гипсовой иммобилизации поврежденного голеностопного сустава. у них обследование местного статуса было затруднено, и основное внимание обращалось на наличие жалоб (болевой синдром) и возможные трофические расстройства (наличие или отсутствие отека, нарушение чувствительности и т.д.).

В отличие от этого у 28 больных 2-ой группы (без гипсовой иммобилизации) осуществлялась полноценное обследование оперированного сустава. При этом оценивались состояние послеоперационных рубцов, наличие или отсутствие отека мягких тканей, исследовался объем движений в травмированном голеностопном суставе и т.д. Это позволило оценить непосредственный результат уже при первом после стационарного лечения обращении больного в травмопункт (табл. 2).

В качестве примера хорошего непосредственного результата приводим краткую выписку из истории болезни больного А., 36 лет, который поступил в травматологическое отделение гКб No 67 с диагнозом: закрытый перелом обеих лодыжек и заднего края правой большеберцовой кости (В3 по классификации AO/ASIF) – рис. 1-а. Оперирован через 8 дней после поступления: открытая репозиция, остеосинтез наружной лодыжки пластиной, внутренней – 2-мя спицами, заднего края – винтом (рис. 1-б). гипсовая иммобилизация не производилась. швы сняты через 12 суток. заживление первичное. Выписан через 2,5 недели после травмы. При осмотре в травматологическом пункте жалоб нет, умеренно выраженная отечность (+2 см по сравнению со здоровым суставом), пальпация безболезненная, снижение амплитуды движения в голеностопном суставе на 20 градусов. ходит с тростью. Непосредственный результат стационарного лечения признан хорошим.

Неудовлетворительный результат стационарного лечения отмечен у 8 (7,4%) больных 1-ой группы с переломом типа В-2 после консервативного (6 человек) и оперативного (2 человека) лечения.

Плохой исход после консервативного лечения у больных был обусловлен рецидивом подвывиха стопы кнаружи (1 больной), оставшимся смещением внутренней лодыжки (2 больных), оставшимся смещением наружной лодыжки (1 больной) и расхождением дистального межберцового синдесмоза (2 больных – рис. 2), после оперативного лечения – не устраненное расхождение дистального межберцового синдесмоза (рис. 3).

больной М., 42 лет, поступил в клинику с диагнозом: закрытый перелом наружной, внутренней лодыжек пр. голени, разрыв дистального межберцового синдесмоза с подвывихом стопы кнаружи. лечение консервативное – одномоментная ручная репозиция, гипсовая иммобилизация. Выписана на амбулаторное лечение через 2 недели после травмы. При обращении в травмопункт жалобы на боли, отек дистального отдела стопы. При рентгенологическом обследовании кроме умеренного смещения малоберцовой кости другой патологии не отмечено (рис. 2-а). При спиральной КТ с мультипланарной реконструкцией определяется патологический диастаз между берцовыми костями (рис. 2-б).

больная б., 51 года, которая получила закрытый перелом лодыжек, заднего края большеберцовой кости с разрывом межберцового синдесмоза и подвывихом стопы кнаружи (рис. 3-а). через 8 дней оперирована: остеосинтез лодыжек пластинами, заднего края – винтами. При осмотре в травмопункте через 3 недели после операции больная предъявляет жалобы на боли при ходьбе на костылях с частичной нагрузкой на оперированную конечность. Местно отмечается умеренный отек области операции (+ 3 см), пальпация безболезненная, объем движений в голеностопном суставе в пределах 20 градусов. На контрольной рентгенограмме (рис. 3-б) положение отломков и конгруэнтность суставных поверхностей правильное, но отмечается неравномерность суставной щели, расхождение дистального межберцового синдесмоза, что, на наш взгляд, и обуславливает жалобы и неполноценную функцию голеностопного сустава. Результат оценен как неудовлетворительный.

больные с неудовлетворительным результатом не вошли в последующую разработку, т.к. были направлены на повторное стационарное лечение.

В зависимости от времени, прошедшего после травмы, в восстановительном лечении мы выделяем ранний (с момента обращения в поликлинику и до сращения отломков) и поздний (после консолидации отломков) периоды.

раннее восстановительное лечение в полном объеме возможно лишь у 28 больных 2-ой группы. Все они для профилактики развития отека производили утром эластичное бинтование от кончиков пальцев до верхней трети голени. При реабилитации основное внимание уделялось устранению контрактур в голеностопном суставе, которые в разной степени отмечены у всех пострадавших. Объем движений определялся с помощью ортопедического угломера. На момент обращения в травмопункт у больных 2-ой группы объем движений составлял более 30 градусов. Они проводили разработку движений самостоятельно. Одновременно им было рекомендовано в домашних условиях 2–3 раза в день в течение 1-го месяца производить гидрокинезотерапию путем погружения голени и стопы в ванночку с теплой, 40–45 градусов, водой на 20–25 минут с пассивными и активными движениями. Ванночки целесообразно использовать с раствором морской соли, которая содержит микроэлементы калия, натрия, магния и др., способствующие улучшению трофики мягких тканей.

больные 1-ой группы в раннем восстановительном периоде передвигались с помощью костылей, не нагружая пораженную конечность. Дозированную нагрузку разрешали через 4–6 недель после травмы.

Для улучшения трофики области поражения и стимуляции процессов регенерации больные самостоятельно или с помощью родственников не менее 3 раз в день производили активные и пассивные движения с все возрастающей амплитудой в межи плюснефаланговых суставах травмированной конечности. Одновременно они осуществляли статические идиомоторные упражнения по укреплению мышц голени (подошвенные, тыльные сгибания стопы), вызывая их сокращение путем напряжения без изменения их длины. Эти упражнения способствуют повышению сократительной способности мышц, предупреждают их атрофию.

При наличии гипсовой иммобилизации основным объективным проявлением патологических процессов является отек дистального отдела стопы. В литературе имеются сообщения о благоприятном влиянии электромагнитных полей на микроциркуляцию, которые обеспечивают не только противоотечный, но и обезболивающий и противовоспалительный эффекты.

Нами при лечении позднего посттравматического отека у 9 больных использован аппарат «Полюс-1», генерирующий переменные магнитные поля. Процедуры производились ежедневно 1 раз в сутки в течение 12–14 дней.

В позднем восстановительном периоде (в среднем через 10 недель после операции) больным 2 группы, благодаря такому комплексному лечению, специального реабилитационного лечения не требовалось. Все они ходили самостоятельно без дополнительной опоры с полным восстановлением движений или с незначительное ограничение их, не влияющим на функцию сустава.

больные 1-ой группы после устранения гипсовой иммобилизации передвигались на костылях с минимальной нагрузкой на травмированную конечность. Попытка осуществления у них даже пассивных движений вызывала выраженную болевую реакцию. Это было обусловлено длительной, до 10 недель, иммобилизацией, которая привела к выраженной контрактуре голеностопного сустава и расстройству микроциркуляции в зоне поражения, проявляющейся в виде отека области поражения, синюшности кожных покровов.

При стойком болевом синдроме (64 больных) назначался фонофорез с новокаином, чередуя его с йодистым калием.

Всем этим больным были назначены лечебная физкультура под контролем методиста лфК, гидрокинезотерапия, включающие в последующем у 32 (44,4%) больных механотерапию.

Параллельно с лфК у 43 больных (59,6%) проводилось физиотерапевтическое лечение (магнитотерапия, токи бернара, уВч, ультразвук и др.).

у 9 больных старше 60 лет при наличии трофических расстройств области голеностопного сустава, голени с положительным эффектом применили лазеротерапию в сочетании с медикаментозной сосудистой терапией (трентал, венорутон).

По минованию «острого» постиммобилизационного периода (в среднем через 7–10 дней) приступали к более действенным способам устранения контрактуры в голеностопном суставе.

Разработка движений производилась двумя способами: 1) правильной установкой стопы при ходьбе и 2) специальными упражнениями по лечебной физкультуре.

Первое достигается обучением пострадавших правильной походке. При передвижении на костылях с частичной опорой на травмированную конечность обращали внимание на необходимость установки стопы в следующей последовательности: сначала на пятку, потом на всю стопу, затем на носок. Для разработки контрактуры в голеностопном суставе важно опираться на всю стопу, а не только на носок. Именно при такой ходьбе под весом тела больного увеличивается объем разгибания в голеностопном суставе, что положительно сказывается на качестве походки.

Переход к трости (или к одному костылю) и полный отказ от дополнительной опоры осуществляется под контролем врача. При этом мы ориентируемся на уменьшение или исчезновение болевого синдрома, отека, увеличение амплитуды движений в голеностопном суставе (40 градусов и более) и рентгенологически подтвержденная консолидация отломков и правильное соотношение суставных поверхностей.

При увеличении нагрузки больные обучались правильной походке с ношением супинаторов.

ближайшие результаты лечения в сроки от 6 до 9 месяцев после травмы (или операции) изучены у 98 больных с использованием клинических, рентгенологических методов исследования. Основное внимание при этом уделялось критериям восстановления функции конечности, степени консолидации отломков и активизации пострадавших.

Исход лечения оценивался в баллах по клиникорентгенологическим данным, приведенным выше (см. табл. 2). При этом хороший результат имел место при сумме баллов от 20 до 30, удовлетворительный – от 10 до 19 и неудовлетворительный – менее 10 баллов.

В таблице 3 представлены ближайшие результаты лечения больных 1-ой и 2-ой групп.

у больных 1-ой группы хороший исход лечения отмечен в 44,4%, удовлетворительный – в 50%, неудовлетворительный – в 5,6% случаев.

у больных 2-ой группы хороший ближайший результат отмечен в 92,8% случаев, что более чем в 2 раза превышает аналогичный результат после консервативного лечения.

удовлетворительный результат, отмеченный у 2 (7,2%) пожилых больных с переломом типа В3, связан с возникновением болей после длительного пребывания на ногах к концу рабочего дня. При рентгенологическом исследовании определяются начальные признаки посттравматического остеоартоза голеностопного сустава. Неудовлетворительных результатов лечения больных 2 группы на нашем материале не было.

Неудовлетворительный результат, отмеченный у пожилых, старше 60 лет, больных 1-ой группы с переломами типа В и с, обусловлен прогрессированием сопутствующего остеоартроза из-за длительной неподвижности сустава. у них попытка восстановления движений вызывала болевую реакцию и сопровождалась отеком, нейротрофическими изменениями в пораженном суставе, по поводу чего было назначено дополнительное лечение (электрофорез новокаина, парафиновые аппликации, новокаиновые блокады, масссаж, витаминотерапия (В 6 , B 12 ), глюконат кальция и др.) с умеренным положительным эффектом.

Таким образом, проведенный сравнительный анализ ближайших результатов различных методов лечения тяжелой закрытой травмы голеностопного сустава показал выраженные преимущества стабильного остеосинтеза, не требующего гипсовой иммобилизации. у данных больных хороший исход отмечен в 92,8% случаев. В отличие от этого при длительной гипсовой иммобилизации хороший результат отмечен лишь в 44,3% случаях. Это подчеркивает важность раннего восстановления движений и диктует необходимость расширения показаний к оперативным методам лечения при травме голеностопном суставе.

Список литературы

1. Анисимов И.Н. Клинические и биомеханические аспекты функционально-стабильного чрезкостного остеосинтенза сложных повреждений голеностопного сустава. Автореф. дисс. . канд. мед. наук. ставрополь, 1994.

2. Охотский В.П., Титов С.В. функциональный метод лечения свежих переломов лодыжек//Ортопед., травмат. 1987. No 5. с. 29–32;.

3. Heim U. Can functional roentgen pictures be made in general practice for the evaluation of ligament ruptures?//Z. Unfallmed. Berufskr. 1982. B. 75 (3). S. 179–181.

4. Jahn R.G. et al. Personal indications for conservative therapy of fractures of the upper ankle joint//J. Beitr. Orthop. Traumatol. 1987, Jul. Vol. 34 (7). P. 376–379;

5. Махматов А. Комплексное лечение застарелых повреждений дистального конца голени и лодыжек. Автореф. дисс. . канд. мед. наук. Ташкент, 1989.

6. Ревенко Т.А. застарелые переломовывихи в голеностопном суставе//Ортопед., травмат. 1985. No 4. с. 65– 70.

7. Мюллер М.Е. с соавт. Руководство по внутреннему остеосинтезу. Раздел «Переломы лодыжек». М., 1996. с. 595–612.

8. Ключевский В.В. хирургия провреждений. ярославль, 2004.

Источник