Просмотр полной версии : Маленький ребенок нечувствителен к боли
Здравствуйте! Проконсультируйте меня пожалуйста по поводу моего сына. Родился в декабре 2008 года, сейчас ему 1 год и 4 месяца. Беременность была нормальной, но в 30 недель был большой стресс, больше испуг чем повреждения (небольшая авария) вследствии чего кислородное голодание — кололи актовегин. Родился в 38 недель путем КС (по показаниям со стороны матери). То что ребенок нечувствителен к боли заметила скоро, он не плакал, когда у него брали кровь из пальчика. Разве это не есттественно для маленьких детей?
Потом я заметила, что у него вообще низкий порог чувствительности, например к звукам. он не просыпается от громких звуков, например если громко заиграет мобильный телефон или за стеной включат дрель. Я испугалась думала проблемы со слухом, отвела к сурдологу, но слух в норме 100%.
Но он не всегда нечувствителен к боли, а только когда она не неожиданна. НАпример если он упадет или стукнется обо что-то он будет орать, но это тоже непонятно от боли он кричит или от неожиданности? А если я его шлепну плакать не будет, будет смеятся. Вот буквально на днях мы ездили сдавать кровь из вены на железо, я думала уж там он точно будет плакать.. а нет. Он абсолютно спокойно наблюдал за манипуляциями доктора, и лишь когда она стала набирать второй шприц заерзал немного телом, но не заплкал. Он вообще довольно легко дает другим ощупывать своё тело, например доктору. Все говорят какой спокойный мальчик, а меня вот такое поведение пугает. Может ли такое вообще быть, низкая чувствительность?
Вообще он довольно активный, общительный ребенок. Улыбается, картинки показывает, танцует, просьбы мелкие выполняет, т е развитие более менее по возрасту, только речи пока нет — только своя.
Очень хотелось бы услышать мнение доктора Елисея, я знаю это по его части, и вообще мнение кого угодно. А то как то тревожно. Я вообще тревожная мама и очень чувствительна к боли, даже от малейшей царапины, и заснуть при телевизоре и свете включенном не могу, поэтому мне и кажется такое поведение странным.
Здравствуйте, Анна!
Ваш сын храбро переносит уколы, крепко спит, адекватно реагирует на ушибы, не боится врачей, общительный и активный, эмоционально уравновешенный, слух в норме.
Вы наверно не очень больно его ударили по попе. Если это единичный случай, он мог воспринять это как игру, а не наказание.
Вы хотите, чтобы он был таким же тревожным, как Вы?:rolleyes:
С уважением, Мавлиева Радмила Руслановна
Нет ни в коем случае! Как раз наоборот — тревожным жить очень тяжело ((((
Просто хотелось бы знать такое может быть в норме — пониженная чувствительность к звукам, боли? Нигде в инете нет такой информации, кроме того, что это может быть симптомом аутизма ((((. И медсестры врачи удивляются — он у вас такой спокойный. Вот я и задумалась, особенно после крови из вены — там же еще ручку зажимали, щупали, тыкали, кровь набирали — я вообще от вида крови в обмороке лежу, а он хоть бы хны.
Читайте про «порог чувствительности», «порог восприятия». Может что-то прояснится.
Вопрос аутизма Вас очень тревожит. Дождемся ответа доктора Елисея. Психологические вопросы потом.
С уважением, Мавлиева Радмила Руслановна
Раз уж мою тему перенесли, то даю ссылку на тему в разделе Психомоторное развитие
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
Здравствуйте!
Вообще вопрос ранней диагностики аутизма очень неблагодарный. Трудно выявить какие-либо признаки в возрасте до года, полутора лет, которые однозначно говорили бы об отсутствии или наличии аутизма.
Одно могу сказать точно, высокий порог болевой чувствительности — не признак аутизма (высокий порог — то есть стимул, который должен вызвать переживание боли должен быть достаточно сильным, чтобы «перешагнуть» этот порог. если порог низкий, то наоборот к боли будет чувствителен).
То развитие ребенка, которое Вы описываете, укладывается в рамки нормы. Если есть какие-то волнующие моменты в развитии, например, задержка в развитии речи, плохая моторика, бедная игровая деятельность, то заниматься надо именно ими, частными проблемами, а не какой-то глобальной проблемой, как бы она ни называлась. Даже наличие аутизма будет подразумевать именно работу с конкретными проблемами. Специфическую, но именно развивающую работу.
Скажите, пожалуйста, а что заставляет Вас думать в эту сторону? Отчего такие опасения (помимо поведения ребенка)?
Елисей Константинович, спасибо за ответ!
Какте опасения? Ну во-первых это действительно поведение ребенка. Знаете, у него не только пониженная чувствительность к боли, но и пониженная чувствительность к звуковым раздражителям. В-частности он не просыпается от громких звуков. В возрасте 6 месяцев я заметила это, когда он не проснулся от звука работающей дрели. Естесственно я сразу подумала, что дело в слухе, и повела его к сурдологу, но там подтвердили 100% слух, но он по прежнему очень крепко спит, до сих пор. Включить при нем громко телевизор не проблема, он максимум вздрогнет,и будет спать пока не выспится. Уже тогда, я прочла, что псевдоглухота — это признак аутизма. Тогда это и запало в душу, а потом стали появлятся другте признаки — например мне кажется он до сих пор не понимает, что я его мама. Когда его спрашивают где мама? он может показать совсем на другого человека, а не на меня. И папу тоже не покажет. На меня он всегда покажет если спросить где сися? Несколько месяцев назад, по совету Полины (большое ей спасибо!) она мне посоветовала учить его этому играя в прятки, типа пусть на вопрос где мама — он ищет меня. Если я пряталась — он меня находил, но если я закрывала лицо ладошками и говорила где мама, он конечно ладошки открывал, а на вопрос где Боря — закрывал ладошками своё лицо, НО потом на вопрос где мама — он стал тоже закрывать своё лицо руками, т е он получается так и не понял, что я его МАТЬ. Тогда я его стала переучивать — на вопрос ГДЕ МАМА? Я стала бить себя по ногам и говорить ВОТ МАМА! Он переучился теперь на этот вопрос он подбегает и бьет меня по коленкам, но опять это не осонанное понимание меня как МАМЫ.. И МАМА он до сих пор не говорит, он только лепечет слоги МАМАМА.. ПАПАПА.. не соотнося их с обьектом, хотя по возрасту пора уже.
Но в принципе простбы Дай маме, дай папе он понимает, но опять же мы живем только втроем с мужем, и поэтому кроме как отнести папе некому.. логично же. А тут еще этот низкий болевой порог. Я уже успокоилась немного с аутизмом, потому что.. ну понимаете, как то не очень похоже по внешнему поведению на то что пишут, несмотря даже на псевдоглухоту — ребенок активный, без странностей, стереотипий, доброжелательный, смотрит в глаза, один быть не может, посятонно требует внимания, книжки таскает требует чтоб показывали ему картинки, читали, улыбается, танцует когда слышит музыку, выполянет просьбы — даже такие как ляля хочет пить — идет поит куклу, в общем.. я конечно мало понимаю в аутизме, но мне кажется это не очень похоже на то что описывают. Но с другой стороны — не говорит до сих пор, не звукоподражает, говорит на своем языке непонятные звукосочетания — гооль, туба, дегель, дага.. ну и в таком духе, и кроме этого гогель ничего по просьбе повторять не хочет. мамой меня не называет. а тут еще этот анализ.. меня это взволновало как обычно — я увидела в этом странность, набрала в яндексе — и тут опять вылез этот аутизм ((( И на то что не говорит вылез аутизм..
Тут еще есть один момент — когда я была на 30 неделе беременности, у меня был несчастный случай — я стукнулась сильно головой, по своей вине, в общем получилось так, что я потеряла сознание секунд на 10, и потом мне делали КТ (облучили получается, хотя облучали только голову), я боюсь что это могло сказаться ((( 30 недель такой срок, а я подвергла опасности ребенка, если б сидела дома и не высовывалсь ничего бы не было. Хотя мне сказали что с ребенком всё хорошо, его это не коснулось никак, но всё таки потеря сознания — кислородное голодание.. хотя потом кололи актовегин конечно. И всё было хорошо вроде как, но потом появилась эта псевдоглухота, крепкий сон, повышенный порог чувствительности.
И еще ребенок не лавсков, хотя может конечно причина как раз в этом повышенном пороге. Он не понимает, что делает мне больно, когда щипает и кусает, а именно так он и поступает, когда требует внимания, а я допусстим не могу ему удеить сий момент. Мы живем втроем, родители далеко, я почти всё время одна с ним, и мне надо ужин готовить например, а он ноет вокруг, а потом подходит и начинает кусать, я прыгаю — мне больно, а он довольный скачет вокруг меня и щипается, кусается, ему это нравится, он хохочет в голос! А так хочется чтоб он был поласковей, подошел поцеловал, нет он конечно поцелует, если я попрошу — поцелуй.. а так хочется, чтоб сам, но он даже рядом со мной полежать не может, сразу лезет к груди, он до сих пор на ГВ, и если честно я чувствую себя зачастую не мамой, а едой на ножках.
Надеюсь я ответила на ваш вопрос?
Спасибо.
Прочитайте еще раз, что Вы написали:
И еще ребенок не лавсков, хотя может конечно причина как раз в этом повышенном пороге.
Он не понимает, что делает мне больно, когда щипает и кусает, а именно так он и поступает, когда требует внимания, а я допусстим не могу ему удеить сий момент.
Вы по-моему запутались в причинах и следствиях.
Как ребенок может понять, на Ваш взгляд, что Вам больно? Какая информация ему нужна для этого?
И еще вопрос. Как Вы ласкаете ребенка, как проявляете свою любовь и нежность?
Простите пожалуйста за ошибки! Как раз в момент дописывания меня кусали.
Вы по-моему запутались в причинах и следствиях.
Как ребенок может понять, на Ваш взгляд, что Вам больно? Какая информация ему нужна для этого?
Ну во первых я говорю, что мне больно! Иногда я даже плачу, потому что хоть зубов и мало, но они острые. От боли я отпрыгиваю на полметра, но его это только забавляет. Я пробовала щипать и кусать в ответ, ну чтобы он понял, что это больно, но как я писала выше он видимо не очень чувствует боль, т к он только смеется, хотя я щипаю не слабо — до красных следов. Может это конечно и неправильно, но как по другому ему понять что это боль? Но видимо всё таки недостаточно сильно, а еще сильнее совесть не позволяет. Ребенку было больно пару раз когда он засовывал палец в горячий чай, кстати так он понял слово горячо, и когда палец прижал косяком, но не буду же я постоянно сувать ему пальцы в чай и под косяк чтобы обьяснить что такое боль ((( Это негуманно.
И еще вопрос. Как Вы ласкаете ребенка, как проявляете свою любовь и нежность?
Целую, глажу, щекочу. но он не очень это любит — вырывается. хотя на ручках посидеть любит, без нежностей. Пыталась пару раз положить с собой, чтоб просто полежал, но он не хочет убегает
Источник
Некоторые особенности восприятия и переживания боли детьми: взгляд психолога
*Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ
Читайте в новом номере
Значительная часть «телесного» опыта в жизни ребенка связана с болевыми событиями: падениями, ушибами, порезами, а также различными медицинскими процедурами, такими как прививки, забор анализов крови, лечение зубов, лечение ран и т.д. Кроме этого, многие дети переносят серьезные болезни и лечение, сопровождающееся страданиями и болевыми ощущениями. Как это сказывается на формировании личности, характера и поведения ребенка в дальнейшей жизни?
В течение последних 20 лет в педиатрии неуклонно растет число публикаций, посвященных обсуждению данного вопроса, а также проблеме понимания и восприятия боли у детей. Связано это с тем, что исследования последних десятилетий продемонстрировали значительные краткосрочные неблагоприятные реакции у детей в ответ на болевые события. Увеличивается количество доказательств о долговременных отрицательных эффектах переживания боли у детей, возникающих при различных хронических, острых или тяжелых заболеваниях; из–за неадекватного лечения боли, а также вмешательств при проведении различных медицинских лечебных и профилактических процедур (в том числе вакцинации). Особое внимание при анализе проблем боли привлекают онкологические заболевания у детей, мигрени, заболевания желудочно–кишечного тракта, травмы и ожоги, артриты; среди медицинских вмешательств – операции, пункции, уколы, заборы анализов крови, пересадки органов и т.д. [1,2,4,10].
Все это заставляет пересматривать и повышать стандарты клинической практики в педиатрии, созданы различные комитеты и центры по изучению проблем и последствий боли у детей [2,4,10].
Специалистов, работающих с детьми, призывают более активно участвовать в оценке, контроле боли и переживаемого из–за нее дистресса у ребенка и членов его семьи. Важно обращать большее внимание на лечение болей самого различного происхождения, переоценивать бытующие взгляды по поводу того, стоит ли детям терпеть боль, безотносительно того, вызвана ли она каким–либо заболеванием или связана с проводимыми медицинскими мероприятиями.
В то же время во взглядах специалистов и родителей маленьких пациентов сохраняется достаточно много мифов о том, как дети воспринимают и переживают боль. Происходит это в основном в силу того, что детей сопоставляют с взрослыми. Среди подобных заблуждений можно встретить следующие умозаключения: дети не воспринимают боль так, как взрослые; дети не помнят о боли, пережитой ими ранее; дети всегда говорят взрослым, когда им больно; дети всегда одинаково воспринимают боль; детям полезно терпеть боль, так как это помогает формировать характер и силу воли; обезболивание приводит к психологической зависимости у ребенка и т.д.
Попробуем рассмотреть эти вопросы подробнее.
Восприятие боли и память
о боли у детей
Боль является одной из самых рано формирующихся психофизических функций, связанной с самыми «древними» структурами мозга. К 30–ти неделям развития плода все пути проведения и восприятия боли уже сформированы. С этого времени ребенок воспринимает боль, а ее интенсивность часто оказывается даже большей, чем у взрослых [2,9].
Однако субъективный характер боли делает ее трудноизмеримым понятием. Особенно это касается тех, кто затрудняется выразить свою боль словами. В результате этого, как утверждают исследователи, до начала 80–х годов ХХ века лечение боли у новорожденных редко проводилось адекватно, т.к. предполагалось, что из–за незрелой нервной системы младенцам практически не знакомы болевые ощущения. Работы Anand и соавт. показали, что у недоношенных новорожденных после хирургического вмешательства с обычной минимальной анестезией возникали более сильные реакции (возрастание концентрации катехоламинов, глюкагона, кортикостероидов), у них наблюдалось больше послеоперационных осложнений, выше оказывалась смертность по сравнению с группой новорожденных, получивших полную анестезию. McCrath и Unruh доказали, что незрелость новорожденных касается не их способности переживать боль, а исключительности их неспособности сигнализировать о ней взрослым [2,3,9].
Имеющиеся в настоящее время данные позволяют специалистам настоятельно требовать обеспечения обезболивания детям любого возраста, хотя бы потому, что все человеческие существа имеют право на адекватную помощь в контроле боли, вне зависимости от того, могу ли они о ней сообщить или нет [2].
Стоит учитывать также, что общее восприятие лечения и болезни взрослым пациентом и ребенком различно.
Взрослый человек способен оценить пользу лечебных процедур и медицинских манипуляций и позитивно воспринять ситуацию лечения, медицинский персонал, несмотря на пережитую боль и неприятные ощущения.
Мышление ребенка (примерно до начального подросткового возраста) конкретно, наглядно, более фрагментарно. Так, в крупном рандомизированном исследовании показано, что самым пугающим и болезненным компонентом визита к врачу дети практически всех возрастов считают иглы и процедуры, связанные с их использованием [5].
В силу дефицита смысловой регуляции эмоции и ощущения играют большую роль в оценке ситуации и адаптации к ней.
Поэтому лечебные и профилактические медицинские процедуры, связанные с болезненными ощущениями, или заболевания, сопровождающиеся болью, часто ассоциируются у детей с наказанием и насилием. Дети нередко испытывают вину за собственное плохое самочувствие, расценивая это, как проявление их собственной «плохости».
Даже не умеющие еще говорить дети очень хорошо помнят все детали болезненных процедур и событий. При повторении процедуры у них отмечается повышение «стрессовой» реакции уже в момент обработки кожи перед процедурой. Негативный опыт может усиливать болевой ответ раз от раза, как снежный ком, определяя дальнейший ответ ребенка на болевые стимулы.
Память заставляет организм избегать тех ситуаций, которые благодаря опыту боли приобрели в жизни ребенка значение «опасные». Если эта боль возникла в результате медицинских манипуляций, лечения или болезни, то подобное избегание называют «синдромом медицинского посттравматического стрессового расстройства». Известным проявлением этого нарушения является знакомая многим взрослым «иглофобия» [4,8,9].
Влияние разных факторов
на восприятие боли у детей
Боль – это индивидуальный ответ каждого организма, складывающийся под влиянием, в том числе, эмоциональных, социальных, культурных факторов, а также факторов окружения.
Болевой ответ обусловлен влиянием постоянных и меняющихся со временем факторов (обстановка, ситуация) [2,4,8,9].
К постоянным переменным традиционно относят пол, темперамент ребенка, возрастной период. Известно, что больший болевой ответ дают девочки по сравнению с мальчиками, маленькие дети по сравнению с более взрослыми детьми, дети с менее развитым мышлением, более капризные (неуправляемые) дети, дети со сниженной общей адаптацией, более чувствительные и более эмоциональные дети, с более ярким и образным описанием боли, а также с внутренним локусом контроля (тенденцией приписывать себе ответственность за происходящие события, реагировать на сложные ситуации возникновением чувства вины). Отмечают, что внутриэтнические различия в индивидуальных ответах на болевые раздражители оказываются гораздо шире, чем межэтнические.
К меняющимся со временем переменным относят все, что связано с медицинской ситуацией, в которой находится ребенок, и с его ближайшим окружением в данный момент. Значительно усиливает болевой ответ у детей склонность окружающих и самого ребенка расценивать ситуацию болезни или медицинского вмешательства как катастрофу; беспокойство, желание получить выгоду в данной ситуации, страх перед медработниками и процедурами, суетная и шумная обстановка, отсутствие позитивной мотивации (например, объяснения ребенку, что болезненная процедура делается, чтобы побороть болезнь или предотвратить ее), отсутствие родителей или их тревожное состояние, неспособность родителя «контейнировать», сдерживать переживания ребенка и успокаивать его.
У одного и того же ребенка при проведении одной и той же процедуры под влиянием негативных внешних факторов (таких как серьезное беспокойство ребенка, отсутствие родителей, тревога родителей) болевые ощущения могут в значительной степени увеличиваться.
Влияние боли на дальнейшее
развитие ребенка
Несмотря на то, что боль имеет сигнальную функцию, свидетельствуя о неполадке, повреждении в организме, мобилизуя резервные силы организма для обеспечения реакции бегства и обороны, часто ее «позитивный» смысл чрезвычайно преувеличивается. Боль призывает оказать помощь, провести лечение.
С психологической точки зрения терпеть боль не только бесполезно, но и вредно.
Боль ухудшает качество жизни (восприятие возможностей и полноты жизни) детей разных возрастов и при различных заболеваниях и в случаях разных медицинских манипуляций [4,6–9]. Так, у подростков с артритом высокий уровень боли приводил к снижению таких показателей качества жизни, как физическое, эмоциональное и социальное функционирование [6]. У детей с хроническими абдоминальными болями неорганического происхождения, как и у детей с гастроизофагитом или воспалительным заболеванием кишечника, сопровождающимися болями, отмечается снижение качества жизни по всем показателям по сравнению со здоровыми сверстниками [7].
Боль имеет выраженные негативные эффекты: как краткосрочные, так и отсроченные во времени.
Некоторые авторы в зависимости от остроты реакции и длительности последствий в ответ на медицинские ситуации и болезни, сопровождающиеся различными болями, разделяют острое стрессовое расстройство (ОСТ) (acute stress disorder) и посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) (posttraumatic stress disorder). Первое (ОСТ) характеризуются преимущественно диссоциацией, избегающим поведением, тревогой и возбудимостью, навязчивым повторением пережитого, симптомы длятся от 2 дней до 4 недель и постепенно угасают. Для второго (ПТСР) также свойственно повторение пережитого, избегающее поведение, повешенная возбудимость, однако симптомы длятся, по крайней мере, один месяц [4].
Согласно МКБ–10 и DSM–IV посттравматическое стрессовое расстройство классифицируется, как тревожное расстройство. В зависимости от возраста, возможностей совладать с травматическим болевым опытом, особенностей медицинских ситуаций, реакции детей могут быть различными. Младенцы и дети раннего возраста демонстрируют признаки регрессивного поведения, хнычут, может появиться энурез, потеря только что появившихся навыков, потеря речи, трудности засыпания или ночные пробуждения. Дети дошкольного возраста стремятся воспроизводить пережитый опыт в играх, наряду с этим могут также появиться трудности засыпания и ночные кошмары, уменьшение речевой активности, повышение сепарационной тревоги (при расставании с близкими), а также страхи, например, страх темноты. Дети младшего школьного возраста демонстрируют ночные кошмары, фиксированность на травматическом событии, навязчивые повторения, различные психосоматические реакции, перевозбуждение, неадекватные эмоциональные реакции, страхи, избегающее поведение, агрессивные выпады. В более взрослом возрасте может появиться стремление к большей независимости – ранним сексуальным отношениям, стремлению покинуть дом – или, наоборот, несоответствующее возрасту увеличение зависимости. Возможно также отклоняющееся поведение, употребление психоактивных веществ. Чаще по сравнению с детьми младшего возраста у подростков отмечаются возникновение чувства вины и навязчивые воспоминания.
В любом возрасте ребенок, сталкиваясь с переживаниями боли, часто теряет интерес к обычным видам активности, у него понижается самооценка, часто теряется перспектива будущего. Подобные переживания могут расстраивать отношения с близкими, друзьями, особенно если болевые ощущения связаны с жизненно важными процедурами или серьезной болезнью, а также насилием.
В свою очередь, последствия ПТСР могут приводить к нарушению адаптации ребенка в школе, привычной жизни и среде [1,2,4,8–10].
Сравнивались разные типы травматических ситуаций, сопряженных с болевым опытом у детей: травматические ситуации типа I, связанные с внезапными событиями (пожаром, авариями с повреждениями, различными медицинскими процедурами) и ситуации типа II, связанные с длительными воздействиями неприятного события (онкологическим заболеванием, пересадкой органов). Для обоих случаев характерно было избегающее поведение у детей, повышение тревожности, повторение ситуаций. Для детей с I типом травмы более характерно было полное детализированное запоминание ситуации, развитие предчувствий, нарушение восприятия реальности, в то время как дети с типом травм II демонстрировали большее отрицание ситуации, диссоциации, отсутствие чувств или проблем. В ответ на медицинские процедуры могут развиться как ответы I типа (если процедуры связаны с опасными вмешательствами), так и II типа (в случае, если процедуры более болезненные повторяются многократно, а само лечение оказывается длительным и агрессивным) [9].
Анализируются различные психологические последствия болевого опыта у детей в зависимости от опыта, контекста различных заболеваний. Болевой опыт, связанный с ожогами, чаще провоцирует у детей ночные кошмары, энурез, фобии в течение года или даже более после случившегося несчастья. Болевой опыт, связанный с травмами и автокатастрофами приводит к тому, что дети хуже дифференцируют страх, связан ли он с самой катастрофой или с болезненными процедурами во время лечения. Отмечались проигрывание травматических ситуаций, воспроизведение ситуации во снах, избегающее поведение [9].
В ответ на хирургическое вмешательство, сопровождающееся болевыми переживаниями, более 80% детей и членов их семей испытывают острый стресс. Подобная травма провоцирует страхи, депрессию, генерализованную тревогу. У каждого пятого ребенка развивается посттравматическое стрессовое расстройство, длящееся более 4 месяцев и проявляющееся в повседневной жизни. Во многом этот стресс спровоцирован уровнем болевого опыта во время болезни и лечения. Более серьезный ранний стресс (острая стрессовая реакция) у детей и родителей может помочь предотвратить развитие посттравматического стресса у детей [4,8]. Особое внимание отводится влиянию боли у детей при онкологических заболеваниях. Усиление симптомов ПТСР, в сравнении с другими заболеваниями, связано с длительностью лечения, болезненными манипуляциями и интенсивностью лечения. Особенно у маленьких детей возрастала связь ПТСР с субъективными показателями лечения [9].
Данные специально созданного в США Центра изучения медицинского стресса у детей (Center for Pediatric Traumatic Stress, Philadelphia) также подтверждают, что опыт боли у детей может иметь значительные негативные краткосрочные и отсроченные во времени психологические и социальные последствия. Среди психологических последствий во взрослой жизни встречаются: хроническое болевое расстройство, тревожность, различные фобии, ипохондрическое развитие личности, панические атаки. Среди социальных – реакции избегающего и уклоняющегося поведения от новых и малознакомых ситуаций, значительно снижающие уровень социальной адаптации [4,8,9].
Значительные социальные и эмоциональные проблемы в случае болей в детстве переживают не только дети, но и их родители [1].
Некоторые хронические и острые болезни детей, сопровождающиеся болями, к сожалению, заканчиваются летальным исходом. В таких случаях факт, что перед смертью ребенок меньше страдал и мучался от боли, может иметь для семьи решающее значение для реабилитации и совладания с потерей ребенка [2].
Уменьшение болевых переживаний снижает выраженность медицинского стресса у детей и их семей.
Оценка боли у детей
В силу субъективного характера боли и трудностей выражения детьми своих болевых ощущений специалисты и близкие ребенка не всегда способны адекватно оценить и помочь ребенку.
Способность в словесной форме выражать и сообщать окружающим о своих неприятных ощущениях формируется по мере развития ребенка. Только взрослые дети могут четко дифференцировать боль, неприятные ощущения и собственно страх. Кроме этого, дети часто боятся своих переживаний и того, что их неприятные (болевые) ощущения могут повлечь какие–то действия со стороны взрослых (например, наказание), а потому стараются скрыть свои переживания, замыкаются.
Именно поэтому для оценки болевого ответа у детей используются не только вербальные, но и невербальные методы в зависимости от уровня развития ребенка.
Оценка боли является первым этапом распознавания и лечения боли, позволяя далее перейти к управлению болью и оказанию помощи ребенку в совладании с данным стрессом. В некоторых странах в последнее время широко обсуждается вопрос разработки специальных международных клинических стандартов оценки боли для всех госпитализированных маленьких пациентов [2,3,10].
При оценке боли анализируются локализация, длительность, изменяемость, паттерн, качество переживаемой боли.
Для детей в возрасте до 3 лет оценочные шкалы основаны на изучении поведенческих реакций ребенка, наблюдений за положением тела, выражением лица и характером плача ребенка. Часто применяют видеосъемки, которые далее анализирует специально обученный персонал при условии высокой согласованности их оценок между собой. Другие методы основаны на анализе физиологических изменений, фиксируемых с помощью специальной аппаратуры: ускоренного сердцебиения, повышенного артериального давления, замедленного дыхания, потливости ладоней и повышения уровня катехоламинов. Для оптимизации оценки боли в данной возрастной группе используют комбинацию изучения поведенческих и физиологических реакций. Разработанная в Голландии «шкала комфорта», в которой оценивается интенсивность следующих реакций (состояния готовности реагировать на болевой стимул, состояния спокойствия/возбуждения, движений тела, напряжения мышц лица, показателей артериального давления, сердцебиения и дыхания) является одним из успешных примеров подобной комбинации.
Для оценки боли у детей 3–7 лет используются проективные (чаще рисуночные, цветовые) методы. Дети данного возраста могут сами указывать на боль, выражать ее интенсивность с помощью цвета или рисунка, фотографий. Так, шкала Oucher предлагает ребенку выбирать одну из набора фотографий лиц детей с возрастающей экспрессией боли и без нее. Исследования показали, что дети 3–7 лет ввиду повышенной направленности на чувственные переживания, острее воспринимают такие раздражители, как интонации врача и его белый халат во время процедур, в результате чего болевые реакции у них могут усиливаться.
Начиная с 7 лет, уже возможным оказывается применение числовых, вербальных, а также визуально–аналоговых шкал. Наиболее достоверными считаются визуально–аналоговые шкалы, позволяющие оценивать как острую, так и хроническую, а также возвратную боль. Представляет собой подобная шкала горизонтальную линию, на которой ребенок сам может указать интенсивность боли, варьирующую от оценки «боли нет» до оценки «самая страшная мыслимая боль». Разработаны также стандартизированные методы оценки поведения (в том числе «шкала наблюдение за поведенческим дистрессом»), позволяющие достоверно регистрировать боль и страх во время проводимых процедур (например, во время пункции костного мозга).
В возрасте 7–12 лет, благодаря формированию конкретно–операционального мышления, при оценке качества и интенсивности боли широко используются ассоциации ребенка с ситуацией боли. Оценка самой боли уже включает не только сенсорные и эмоциональные, но и ситуативные параметры. Примерами подобных методик могут быть опросник боли Мак Гилла, опросник боли Томпсона. Поведенческие шкалы также используются для дополнительной оценки.
Дети старше 12–и лет обладают уже достаточным абстрактным мышлением и способностью к самоанализу и рефлексии. Чаще всего здесь используются методы самоотчета, различные виды дневников боли, где может фиксироваться информация не только об интенсивности боли, но и о том, что помогает справиться с болью, а что усиливает ее [3,4,9,10].
При оценке боли важно оценивать реакцию ребенка на боль. Некоторые дети могут быть напуганы своими переживаниями, замыкаться в себе, другие становятся пассивными, третьи способны продолжать свою обычную деятельность. Данное поведение может быть прогностическим фактором появления боли, тревоги и возможностей ребенка адаптироваться к привычной жизни после медицинских вмешательств.
При оценке связанного с болью стресса должен учитываться комплекс вызывающих и провоцирующих факторов, не только постоянных, но и ситуативных переменных, в том числе и факторов обстановки.
Проблемы контроля
и управления болью
В настоящее время для контроля боли разного происхождения разработаны и продолжают разрабатываться специальные протоколы оценки боли и ее лечения. Основным их компонентом является использование различных медикаментозных методов обезболивания, продемонстрировавших их полную адекватность, безопасность, отсутствие формирования зависимости при использовании. Тем не менее из–за страха возникновения зависимости многие семьи и дети отказываются от проведения обезболивания. Семьи нуждаются в адекватном и полном информировании о современных возможностях обезболивания, знании, как поступать в моменты оценки боли у ребенка [2,5,10].
Существенным компонентом подобных протоколов является оценка ситуативных переменных, способных усилить болевой ответ и дистресс у ребенка. Для контроля боли у детей также используются нефармакологические, психотерапевтические методы помощи.
Психотерапевтические
методы контроля боли у детей
В одних случаях данные методы могут проводиться родителями и медперсоналом (а иногда и сами детьми), специально обученным особым техникам; в других – опытными психологами и психотерапевтами.
Одна их групп таких методов связана с созданием специальной обстановки, в которой проходят медицинские манипуляции с ребенком, сопровождающиеся болевыми ощущениями. Обычно используется пошаговое информирование маленького пациента и родителя о том, что будет происходить во время процедуры, что ребенок будет видеть и слышать. При этом рекомендуется избегать непонятных медицинских терминов, сильно беспокоящих и эмоционально насыщенных слов, не пытаться внушать, что процедура будет абсолютно безболезненной. Позитивное влияние в момент проведения процедур оказывают использование шуток, четкие команды, похвалы ребенка, прочтение книг с описанием процедуры, искренняя и открытая коммуникация. Дополнительный комфорт для детей можно создать за счет внешнего вида кабинета, где проводятся процедуры и манипуляции, куда помещаются игрушки или симпатичное одеяло, расписываются стены и развешиваются картинки.
Полезным является также включение самого маленького пациента в проведение процедуры: ребенку можно предложить, например, отсчитывать время до окончания определенных этапов процедуры или держать какой–либо медицинский инструмент; важно давать ребенку ощущение свободы, например, за счет выбора того или иного бинта, принятия решения, из какой руки брать анализ и т.д.
Если ребенок госпитализирован и проходит лечение в больнице, не рекомендуют проводить процедуры в палате, на его кроватке. Лучше использовать для манипуляций специальную комнату, чтобы поддерживать у ребенка ощущение безопасности хотя бы в его палате. Немаловажным является уважение его границ, подчеркиваемое наличием расписания процедур и проводимых мероприятий, сопровождением обходов предварительным стуком в дверь палаты, где находится ребенок.
Уменьшают болевые ощущения и дистресс у детей оставшиеся с ними родители, у них также можно узнать, что может быть для их ребенка стрессовым в процедуре и что может помочь лучше справиться с ситуацией. Однако важно не просить родителей удерживать ребенка, инструктировать родителей не угрожать ребенку дополнительными уколами, а наоборот, поставить перед ними задачу вести себя так, чтобы помогать «сдерживать» боль. Для этого широко используются различные методы отвлечения ребенка во время процедуры разными способами, в зависимости от возраста ребенка, его увлечений и интересов. Отвлекающие разговоры (о школе, об увлечениях) – всегда доступны. Для грудных детей в качестве отвлечения во время процедуры нередко используется телесный контакт матери с малышом, например, прижимание его к материнской груди. Тактильное отвлечение используют и с более взрослыми детьми: с помощью давления на какую–нибудь точку тела, поглаживаний, похлопываний.
Управление болью часто осуществляется через управление дыханием ребенка: ребенку во время процедуры можно предложить ритмично медленно и глубоко дышать; надувать пузыри, дуть на воображаемые свечи; волшебно «отгонять» боль, дуя в сторону. С помощью внушения и использования управляемого воображения ребенку иногда предлагают «отключить» боль, используя «волшебный невидимый» крем, представляя себя супергероем на специальном задании; вспоминая приятные места и любимые занятия. Для многих детей помощь в преодолении боли оказывают различные вознаграждения, призы. Полезным бывает предварительное проигрывание ожидаемой процедуры с ребенком. Моделирование ситуаций уменьшает значимость процедуры, снимает тревогу (десенсибилизация), а также дает ребенку понимание, какого поведения от него ждут окружающие, а какое его поведение будет оценено негативно. Дополнительно используют и разнообразные приемы мышечной релаксации.
Среди рекомендаций по аналогичному сдерживанию боли у детей для медицинского персонала выделяют следующие: проводить мероприятия в спокойной и доброжелательной атмосфере; быть уверенным и избегать извинений, оправданий, критики; избегать разговоров с коллегами, родителями, студентами (особенно о побочных действиях процедуры); стараться избегать стрессовых влияний (резких звуков); не перестраховываться во время проведения процедур. Для персонала с этой целью организуют специальные тренинги и семинары [2,4,8,10].
Для борьбы с посттравматическим стрессовым синдромом может использоваться когнитивная (поведенческая) психотерапия [9,10]. Для профилактики и лечения медицинского стресса предлагается предоставление информации детям, родителям пациента о болезни, причинах возникновения боли и болезненных процедурах; ранняя диагностика болевого ответа; повышение уровня информированности самих специалистов, в том числе по проблемам переживания боли детьми и обеспечения управления болью [2,4,9,10].
Таким образом, очевидным становится факт, что проблема боли в педиатрии в настоящее время занимает особое место.
Опыт детства может сделать человека в большей или меньшей степени восприимчивым к боли. Отсутствие обезболивания, лечение боли может иметь серьезные негативные последствия для развития гармоничной и хорошо адаптированной личности, а также установления партнерских отношений врач – пациент во взрослой жизни.
Источник