Болезнь загнанных лошадей — лицо современной депрессии
По мнению экспертов ВОЗ, депрессивные расстройства как причина временной нетрудоспособности и по степени наносимого экономического ущерба в скором времени выйдут на одно из ведущих, если не на первое место. При этом психиатры, психотерапевты, врачи других специальностей все чаще замечают, что пациенты, страдающие депрессией, уже довольно давно почти совсем утратили свой классический, описанный Ясперсом «облик» и жалуются на что угодно, но только не на пониженное настроение, чувство тоски или заторможенность. Так называемая атипичная, маскированная или ларвированная депрессия стала, пожалуй, извините за каламбур, наиболее типичной. Это затрудняет её выявление и, естественно, оказание эффективной, своевременной помощи.
Пациенты месяцами, а иногда годами обивают пороги кабинетов терапевтов, хирургов, неврологов, кардиологов, гастроэнтерологов, делают дорогостоящие исследования, «испытывают» на себе десятки медикаментов. Все чаще приходится наблюдать, когда интернисты, отчаявшись помочь пациенту со стойкой артериальной гипертензией, аритмией, язвенной болезнью или колитом, у которого нет четких признаков депрессивного расстройства, присоединяют к терапии антидепрессант и достигают быстрого улучшения при лечении, казалось бы, чисто соматического недуга.
В чем же причина такого явного, быстрого, если не сказать – катастрофического патоморфоза?
Объяснение кроется в резких изменениях условий жизни современного человека и россиян в особенности. Нас, десятилетиями пребывавших в «сонной одури застоя», а теперь вынужденных локтями, кулаками, другими местами и, к счастью, все чаще – мозгами отвоевывать достойное место под солнцем. Но, как говорится, нет добра без худа, все убыстряющийся темп современной жизни, все эти информационные и технологические «взрывы», безжалостность конкуренции неизбежно порождают настоящую эпидемию хронического стресса, захватывающую практически все слои нашего общества. Однако стресс, скажете вы, проблема всем известная и хорошо изученная, при чем здесь депрессия? А при том, что именно стресс множит число «депрессий истощения», «вегетативных», «соматизированных», «ларвированных» и иных подобных атипичных депрессий, в основе которых лежат особые механизмы, вносящие своеобразие в клиническую картину депрессивных расстройств.
В анамнезе у таких пациентов обычно не прослеживаются наследственная отягощенность или конкретная «свежая» психотравма, не видно четко очерченных «эпизодов» или «фаз», а чаще наблюдается жаркое «горение» на работе, череда «ударов судьбы», просто неутихающая боль за годы, прожитые бесцельно или в погоне за миражом, беспокойство за детей, тщетно мечущихся в попытках выбиться в «люди» или, напротив, выбившихся, и теперь пожинающих плоды успеха, которые уж очень напоминают яблоки с известного дерева в райском саду. В поведении этих людей обычно нет «пресловутой» психомоторной заторможенности, временами они даже могут казаться активными, «бойкими», лишь иногда как бы тускнеет взгляд или на лицо набегает «облако», особенно если удается нащупать по-настоящему важную для данного человека, «больную» тему. Настроение такие пациенты характеризуют как «нормальное» или, в крайнем случае, неустойчивое. Лишь при более тщательном расспросе выясняется, что периодически и со временем все чаще они ощущают «усталость от жизни», задерганность, раздражение, внутреннее напряжение, тревогу, невозможность расслабиться. Нередко отсутствует чувство отдыха после сна, выходных или отпуска, накатывают апатия, «лень», или жизнь теряет полноту и яркость, протекает, как на «автопилоте»; у случайно вырванного из повседневной суеты человека появляется растерянность — он не знает, что делать, чего хотеть.
В большинстве же случаев жалобы таких пациентов носят чисто соматический характер и при этом часто находятся объясняющие эти жалобы, вполне реальные, подтвержденные параклиническими исследованиями соматические заболевания. Лишь иногда опытные интернисты могут заметить то, что, к примеру, выраженность и стойкость болевого синдрома при остеохондрозе или гастрите или другие симптомы как бы преувеличены, то есть создается впечатление их аггравации, и они обычно резистентны к лечению.
Симптоматика таких депрессивных состояний практически не отличима от так называемого «синдрома хронической усталости», характерного для длительно протекающих вирусных инфекций, и с этим синдромом депрессии следует дифференцировать в первую очередь. Правда, такая дифференциальная диагностика довольно сложна технически и требует высокого профессионализма специалистов и современной лабораторно-инструментальной базы.
Каковы же патогенетические механизмы обсуждаемого типа депрессий?
Для объяснения их развития наиболее приемлема концепция неспецифических защитно-приспособительных реакций нервной системы, предложенная Ю.Л. Нуллером. Когда в результате длительных истощающих воздействий (хронического стресса) развивается общий дефицит энергетических ресурсов организма (в первую очередь – ресурсов нервной системы) по цепи обратной связи включается неспецифическая реакция тревоги (иногда пациенты ощущают это физически – жалуются на ухудшение сна, внутреннюю дрожь, напряжение мышц, появляются симптомы, которые принято считать «невротическими», — упорные цефалгии в виде «каски» на голове, «комок» в горле или затруднения глотания, ощущение нехватки воздуха или усиленного биения сердца). Параллельно по закону locus minoris resistencia обостряются старые или проявляются дремлющие соматические болезни, что также никак не способствует выявлению истинных пусковых механизмов расстройства здоровья. Так как реакция тревоги (неспецифическая активация) не решает проблемы, и истощение нервной системы продолжается, включается второй, более глубокий «эшелон» защиты — депрессия, которая в рамках данной концепции является не болезнью, а выработанным эволюцией особым механизмом охранительного торможения, не позволяющим растратить последний, «неприкосновенный» запас сил. Но для разумного, живущего в обществе человека этот механизм теряет свое защитное значение – он не может «спрятаться» от жизни, движимый чувством долга, ответственности, подчиняясь общепринятым правилам и социальным законам, наконец, просто по инерции, он продолжает суетиться и при этом постоянно получает от своей нервной системы сигналы о приближающемся внутреннем «банкротстве». Обладая способностью прогнозировать, такой человек на сознательном или подсознательном уровне как бы постоянно задается вопросом: «Как же жить дальше, находясь в состоянии выжатого лимона?». И смутно предчувствует или представляет возможность наступления полного краха по всем направлениям. Это порождает усиление тревоги, периодически достигающей степени отчаяния или паники. Последняя нередко сопровождается вегетативными «бурями» (в виде колебаний АД, аритмий, дискинезий желудочно-кишечного тракта), которые ранее обычно причислялись к вегето-сосудистой дистонии или к диэнцефальным (гипоталамическим) кризам, а теперь все чаще именуются «паническими атаками».
При повторении таких кризов или атак включаются обсессивно-фобические механизмы, которые наряду с вышеописанными защитно-приспособительными реакциями формируют порочный круг самоподдержания депрессии. И когда все эти механизмы, действующие не только на психологическом, но и на биологическом уровне, включены, пациенту, к сожалению, часто уже не в состоянии помочь ни полноценный отдых, ни самые изощренные психотерапевтические методики. Необходимы средства, надежно разрывающие порочный круг «истощение – тревога – истощение» и блокирующие приспособительные реакции нервной системы, утратившие у человека свой защитный смысл и лишь поддерживающие состояние болезни.
Пока на роль таких средств могут претендовать лишь транквилизаторы и антидепрессанты.
Кроме того, терапия депрессий всегда требует комплексного подхода. Наряду с всесторонним обследованием (из-за вышеописанных трудностей разграничения соматических и «депрессогенных» симптомов) лечение антидепрессантами должно сочетаться с психотерапией и психологическим консультированием. При этом психотерапия и работа психолога, независимо от применяемых методик, призваны обеспечивать решение следующих принципиально важных задач.
- Описание (в доступной пациенту форме) природы, механизмов развития и, главное, обратимого характера депрессивных расстройств.
- Ознакомление пациента с особенностями эффектов применяемых препаратов и необходимость строго соблюдать данные доктором рекомендации!
- Выявление основных истощающих факторов – перегрузок, внешних и внутренних конфликтов, зависимостей, «дисфункциональных» отношений и когнитивных процессов, а в более отдаленной перспективе – формирование нового, менее «жестокого» по отношению к нервной системе и к организму в целом стиля жизни. Процесс это сложный, трудоемкий и приводит к успеху лишь если начат вовремя – когда у пациента уже появилось желание и силы что-то менять, и он сам ищет «новые пути», а психотерапевт, как того требует один из основных законов этой профессии, играет не директивную, указующую, а сопровождающую («фасилитирующую») роль. При этом мы должны помочь пациенту понять, что в противном случае (при отказе от таких поисков) сохраняется риск, как минимум, повторных курсов лечения антидепрессантами.
Терапия современных депрессий – процесс обычно результативный, но далеко не простой и безоблачный, достаточно часты рецидивы, нередко возникает тенденция к хронизации депрессивных расстройств.
Пока еще не предложен идеальный антидепрессант, сочетающий в себе высокую активность, «силу», широту спектра действия с отсутствием побочных эффектов. В Областном консультативно-диагностическом центре широко используются самые современные схемы лечения и комбинации препаратов, отличающиеся большей надежностью, универсальностью и минимальными побочными эффектами и рекомендуемые ведущими специалистами неврологии и психотерапии.
В ОКДЦ ведет консультативный прием врач-психотерапевт Владимир Михайлович Подгрушный, готовый помочь в сложной ситуации.
Источник
Пароксетин и его место среди препаратов для лечения депрессий и других состояний
Опубликовано в журнале:
«Современная терапия психических расстройств», № 2, с. 36-39
Пароксетин (paroxetine) относится к селективным ингибиторам обратного захвата серотонина (СИОЗС/SSRI) — современной группе антидепрессантов второго поколения, получивших широкую популярность в лечении депрессивных расстройств. К распространённым представителям СИОЗС относятся флуоксетин, циталопрам, эсциталопрам, сертралин, флувоксамин и собственно пароксетин.
В свете современных нейромедиаторных представлений повышение концентрации серотонина, чему способствует блокада постсинаптических 5-НТ рецепторов, обусловливает антидепрессивное и антитревожное действие группы СИОЗС. На стройную концепцию этих теоретических построений бросает «тень» лишь феномен препарата тианептина — активатора обратного захвата серотонина. Тианептин необъяснимым образом, понижая концентрацию серотонина, оказывает не только анксиолитический и тимоаналептический, но даже гипертимический эффект, в связи с чем он внесён в список предметно-количественного учёта [1, 2].
Что касается пароксетина, то он обладает уникальной биохимической активностью: всасывается вне зависимости от приёма пищи с усвояемостью выше 60 %, концентрация в крови нарастает по параболе в течение 5 часов, период полувыведения растянут на сутки, ферментная утилизация в организме не даёт активных метаболитов, способствующих развитию кумулятивного эффекта. В то же время влияние пароксетина на медиаторные структуры ограничивается в основном блокированием системы захвата серотонина, обходя стороной другие рецепторы, ответственные в случаях применения традиционных антидепрессантов групп трициклических антидепрессантов (ТЦА) и ингибиторов моноаминооксидазы (ИМАО) за выраженные побочные явления (антихолинергические, антигистаминные и пр.). К достоинствам препарата также стоит отнести его малую метаболическую чувствительность к заболеваниям органов выведения лёгкой и даже средней степени; низкую токсичность — летальная доза в сотни раз превышает терапевтическую и, фактически, не определена [3].
Исследования, посвященные изучению действия пароксетина, проходят в двух направлениях. К первому относится изучение эффективности препарата при депрессивных расстройствах, ко второму — применение при других психопатологических состояниях.
Первое направление, в свою очередь, подразделяется на два: влияние пароксетина на отдельные симптомы депрессии, и сравнительная эффективность препарата в ряду антидепрессантов.
Второе направление делится также на два: действие пароксетина на недепрессивные психические расстройства и применение его при соматических состояниях.
ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПАРОКСЕТИНА ПРИ ДЕПРЕССИВНЫХ РАССТРОЙСТВАХ
Исследования на эту тему являются самыми многочисленными и включают значительные когорты больных. Так, например, D. Sheehan и соавт. использовали данные о лечении 2963 пациентов [4].
Обобщённые результаты свидетельствуют о том, что средняя терапевтическая доза препарата составляет 20 мг/сут, максимальная 60 мг/сут. Сразу после начала терапии, в некоторых случаях на 2-й день, проявляется тимоаналептическое действие. Причём уменьшение глубины депрессии является универсальным и не зависит от нозологии психопатологических проявлений, возраста и пола реципиентов. Несколько более отставленным оказывается анксиолитический эффект, хотя и наступает достаточно быстро — на протяжении первой недели терапии. К особенностям противотревожного действия относится восстановление правильного суточного режима сна: отсутствие сонливости днём и полноценный сон ночью. На третьей неделе терапии выступает мягкий активирующий эффект, не сопровождающийся обострением психопатологической симптоматики, сначала возрастает физическая выносливость, а на четвёртой неделе достоверно регистрируется восстановление интеллектуальной работоспособности. Полный клинический эффект в большинстве случаев наступает по истечению 4 недель терапии [3, 4, 16].
Особенностью применения пароксетина являются его особая значимость в качестве препарата 1-й линии при наличии коморбидных тревожно-фобических расстройств, а также соматической отягощенности сердечно-сосудистыми, эндокринными заболеваниями и патологией паренхиматозных органов. Благоприятные отзывы даны многими иссле-дователями и практикующими врачами при депрессивных состояниях пубертатного и инволюционного возрастов, что связывается с повышенной чувствительностью и особенностями физиологии лиц этих возрастных периодов. Причём отсутствию побочных мускариновых эффектов и явлений кумуляции придаётся ведущее значение [3, 6, 7, 12].
Вторая подгруппа работ первого направления посвящена сравнительной эффективности пароксетина с другими антидепрессантами, преимущественно препаратами ТЦА и ИМАО.
По сравнению с ТЦА пароксетин обладает меньшей активностью, но лишь в тяжёлых, психотических состояниях. На начальных этапах развития депрессий, а также при лёгких и даже средних степенях заболевания некоторые исследователи отмечают больший эффект от лечения препаратами СИОЗС по сравнению с ТЦА. Отсутствие антихо-линергического (сухость во рт, нечёткость зрения, затрудненное мочеиспускание, запоры, нарушения памяти, обострение краеугольной глаукомы), антигистаминного (седативный эффект, увеличение массы тела), альфа-адренолитического (ортостатическая гипотензия), сердечно-сосудистого (синусовая тахикардия, аритмии, замедление проводимости миокарда) и другого (половая дисфункция, нарушение когнитивных и психомоторных процессов, судорожные состояния) действия, свойственного ТЦА, делает применение пароксетина во многих случаях предпочтительным [3, 8].
Сравнение пароксетина с ИМАО представляется затруднительным в силу разнородности последних. Необратимые ИМАО в силу наличия «сырного» эффекта — гипертонического криза при употреблении продуктов, содержащих тирамин (сыр, сливки, копчёности, бобовые, пиво, кофе, красные вина, дрожжи, шоколад, печень, бананы -внушительный список), гепатотоксического и грубого стимулирующего действия не сравнивались с СИОЗС. Что касается обратимых ИМАО, то есть мнения, что их фармакологическая активность сопоставима с ТЦА, т. е. выше, чем у пароксетина, но сопровождается антихолинергическими и сердечно-сосудистими побочными явлениями. Особый вопрос представляет сочетание препаратов обоих групп, что является весьма рискованным, ведущим к развитию «серотонинового» синдрома, о котором будет сказано ниже. При возникновении необходимости перехода с лекарств СИОЗС на ИМАО рекомендован «отмывочный» период 5 недель [8, 14, 17].
ПРИМЕНЕНИЕ ПАРОКСЕТИНА ПРИ НЕДЕПРЕССИВНЫХ РАССТРОЙСТВАХ
Влияние препаратов СИОЗС на недепрессивные психические расстройства изучаются, главных образом, при состояниях, существенным компонентом которых выступает тревога.
Пароксетин успешно применяется при паническом расстройстве, социальной фобии, специфических фобиях, генерализованном тревожном расстройстве, обсессивно-компульсивном расстройстве и посттравматическом стрессовом расстройстве.
Исследования, проведённые на больших группах пациентов (от 100 до 1000 человек) показали значительную эффективность пароксетина. Он назначается в средней терапевтической дозе 40 мг/сут, максимальной терапевтической дозе 60 мг/сут. На второй неделе наступает заметный эффект, курс лечения до достижения значительного послабления симптоматики составляет 3 месяца. После активного лечения такие больные обычно требуют достаточно длительной поддерживающей терапии 20-40 мг/сутки в течение 6 месяцев. Действие пароксетина достоверно более эффективно, чем у кломипрамина — мощного неселективного серотонинергического препарата, транквилизаторов бензодиазепинового ряда и антидепрессантов обратимых ИМАО. Во время терапии нет побочных явлений, признаков привыкания и зависимости, употребление алкоголя не снижает эффекта препарата. Единственным слабым местом пароксетина является несколько отставленное, по сравнению с транквилизаторами, действие [5, 6, 7, 9].
Опыт применения пароксетина в клинике соматических болезней показал целесообразность его использования при соматических катастрофах: инсультах, инфарктах миокарда, гипертонических кризах как в остром периоде, так и при остаточных явлениях, т. е. в состояниях, помимо соматических включающих компонент паники или тревоги. Препарат назначается в средней терапевтической дозе 20 мг/сут на протяжении 2-3 недель. Признаки тревоги проходят примерно к концу первой недели терапии. К особенностям применения пароксетина в соматической практике исследователи относят одновременное положительное влияние на симптомы тревоги и заторможенности [11, 13].
Помимо описаний психотропного действия, есть упоминания о соматотропной активности препарата. Так, у больных перенесших инфаркт миокарда, пароксетин оказывает парасимпатическое влияние, снижающее риск возникновения желудочковых нарушений ритма, а пациенты с бронхиальной астмой обнаруживают прирост показателей бронхиальной проходимости [10, 11].
В ряду препаратов группы СИОЗС пароксетин занимает место, которое характеризуется наиболее уравновешенным действием с преобладанием анксиолитического эффекта, что отражено в нижеприведенной схеме (рис. 1).
Рис.1. Свойства пароксетина (В.С. Подкорытов и др., 2006)
Сравнение некоторых параметров наиболее известных СИОЗС приводится в таблице (S. Puzёnskё, 1995).
Таблица. Сравнение СИОЗН
| Параметры | Флуоксетин | Флувоксамин | Циталопрам | Сертралин | Пароксетин |
| Активные метаболиты | Норфлуоксетин | — | Дезметилциталопрам | Дезметилсертралин | — |
| Период, необходимый для достижения стабильного состояния | 5-8 нед | Около 10 дней | 7-14 дней | Около 7 дней | Около 7 дней |
| Период полураспада | 26-350 ч (до норфлуоксетина) | 17-22 ч | Около 33 ч | Около 24 ч | Около 24 ч |
| Интеракция с цитохромом Р450 | 2С, 2D6 субстрат | 1А2, 3А4 (?) ингибитор | 2D6 субстрат ингибитор | 3А4, 2D6 ингибитор | 2D6 субстрат-ингибитор |
| Седативное влияние | — | ++ | — | — | + |
| Усиление беспокойства, тревоги | ++ | + | ++ | ++ | ++ |
| Усиление бессонницы | ++ | + | + | + | + |
Как видно из таблицы наиболее активным препаратом с явлениями кумуляции и образованием психотропного метаболита, стимулирующим обострение продуктивной симптоматики, является флуоксетин, что требует осторожности при его примене-нии в отличие от мягкого действия пароксетина.
Побочные явления при применении пароксетина являются нечастыми и представлены диспептическими расстройствами и единичными случаями возникновения гипоманий без убедительных доказательств, что гипертимические симптомы развились вследствие воздействия препарата, а не в рамках смены фазы основного заболевания [15].
Тяжёлым и изредка летальным осложнением является возможность развития «серотонинового» синдрома (СС) при сочетанной терапии СИОЗС и ИМАО, СИОЗС и ТЦА, СИОЗ и трамадолом, СИОЗ и солями лития, СИОЗ и карбамазепином. Этот синдром проявляется в виде симптомов расстройства желудочно-кишечного тракта (разнообразные диспептические явления), поражения ЦНС (экстрапирамидные явления, миоклонические судороги), маниакальноподобных нарушений, расстройств сознания (спутанность). На высоте разви-тия СС напоминает злокачественный нейролептический синдром, а возможная смерть наступает от острых сердечно-сосудистых нарушений. И хотя СС описан только при терапии флуоксетином, по-видимому, следует соблюдать осторожность и во время лечения другими препаратами СИОЗС [17].
Наконец, имеются сообщения о вероятном тератогенном эффекте пароксетина при его применении в первые три месяца беременности. Этот эффект якобы может проявляться в виде различных пороков сердца с вероятностью 1,5-2 %. Запланировано изучение всех препаратов СИОЗС на предмет выявления их влияния на плод человека. С другой стороны, многие специалисты советуют применять СИОЗС в качестве препарата выбора, по сравнению с ТЦА и ИМАО, при беременности [18, 19, 20].
В заключении приводится схема психотропного профиля пароксетина по сравнению с типичными представителями ТЦА — амитриптилином, и селективных ИМАО — пиразидолом (рис. 2).
Рис. 2. Схема психотропного профиля пароксентина
ТА — тимоаналептическое действие
СД — седативное действие
АГ — анксиогенное действие
АЛ — анксиолитическое действие
CT — стимулирующее действие
ТЛ — тимолептическое действие
Несмотря на очевидные преимущества новых антидепрессантов (в частности, пароксетина) перед ТЦА в определённых клинических ситуациях, в России до последнего времени для лечения большинства пациентов используются «старые» антидепрессанты. Одной из ведущих причин этого является годами наработанные клинические стереотипы, которые глубоко укоренились в сознании специалистов. Кроме того, серьёзным ограничивающим фактором широкого использования новых средств была их дороговизна. Но ситуация меняется. Год от года всё новые и новые средства становятся более доступны большинству пациентов. Именно этим требованиям удовлетворяет новый антидепрессант Плизил (пароксетин), произведённый компанией Плива (Хорватия).
Источник