- О терапии тяжелой депрессии — доктор медицинских наук, руководитель клиники В.Л. Минутко
- PsyAndNeuro.ru
- Рекомендации по лечению смешанных состояний при биполярном расстройстве (WFSBP)
- Введение
- Категории доказанности (CE) и уровни рекомендации (RG)
- Градация в категориях FE (дополнительные свидетельства) и ST (безопасность и переносимость)
- Выводы
О терапии тяжелой депрессии — доктор медицинских наук, руководитель клиники В.Л. Минутко
«Тяжелая депрессия» чаще всего встречается при периодическом депрессивном расстройстве (рекуррентном депрессивном расстройстве) или биполярном аффективном расстройстве (маниакально-депрессивном психозе), в США ее нередко называют «большое депрессивное расстройство». Невротические депрессии также могут проявляться «тяжелой депрессией», но обычно в рамках смешанного тревожно- и депрессивного расстройства. «Тяжелая депрессия» встречается при органическом поражении мозга, например, опухоли эпифиза, вырабатывающего гормон мелатонин или при гормональном заболевании, например, щитовидной железы.
Стержневым признаком «тяжелой депрессии» считается ангедония — состояние при котором человек не получает удовольствие от того, что он получал раньше. «Тяжелая депрессия» также проявляется раздражительностью, тревогой, тоской и апатией, причем, чем старше человек, тем больше тоски и апатии, чем моложе — раздражительности и тревоги.
Для «тяжелой депрессии» типичны: самообвинения, снижение самооценки, нерешительность, чувство безысходности и бесперспективности, потеря интереса к жизни и мысли о самоубийстве. Опасность последнего возрастает при повышении уровня тревоги и возбуждения, появления на этом фоне панических атак. «Тяжелую депрессию» сопровождают нарушения памяти, внимания и мышления, последнее становится заторможенным, человеку трудно собраться с мыслями и сконцентрировать внимание.
Кроме того, при тяжелой депрессии нарушается сон (в 80% случаев — это ранние пробуждения, в 20% — сонливость и заторможенность в течение дня; обычно снижается аппетит, падает вес, появляются сильные запоры.
«Тяжелая депрессия» встречается не так уж и часто, обычно депрессивные эпизоды носят умеренно–выраженный характер, но, к сожалению, приобретают затяжное течение, особенно, при неправильном лечении и в пожилом возрасте.
Несмотря на распространенность депрессии, о ней мало знают и ее опасность недооценивают. Депрессия — это «заболевание-невидимка», о нем мало говорят, и крайне редко обращаются к врачу. Даже в США, где психиатрия давно перестала быть чем-то стыдным и стала такой же обыденностью, как визит к стоматологу, до 37% пациентов с тяжелой депрессией не получают необходимого лечения (Shim, 2011). У нас, очевидно, ситуация гораздо хуже.
Чем опасна депрессия?
Депрессия связана с повышением риска сердечно-сосудистых заболеваний и нарушениями со стороны иммунной системы (выше риск воспалительных, инфекционных и онкологических заболеваний). Вообще, по последним данным, депрессия всегда сопровождается достаточно сильным воспалением.
Как отмечалось раньше, «тяжелая депрессия» часто сопровождается мыслями о самоубийстве. На самом деле причин самоубийства достаточно много, но не все они, конечно, связаны с «тяжелой депрессией», иногда они бывают на фоне алкогольного опьянения, в пожилом возрасте, при потери партнера, с которым человек прожил всю свою жизни и т.д.
В США в среднем 44 тысячи человек в год совершает суицид. Процент самоубийц в России примерно тот же, что в США. В северных странах самоубийств больше, чем в Южных, в молодом или пожилом возрасте, особенно, мужчины, чаще кончают жизнь самоубийством.
Большую часть суицидов можно было бы предотвратить, если бы пациент с депрессией или его родственники вовремя обращались за помощью. Почему же этого не происходит? Больной тяжелой депрессией редко сам ищет помощи. Будущее для него представляется в негативном свете, он не верит, что кто-то сможет помочь. Даже когда его посещают суицидальные мысли, это кажется естественным продолжением депрессии. Пациент редко говорит о суицидальных намерениях, в момент, когда они впервые появились. Иногда родственники могут узнать о мыслях о самоубийстве заболевшего только по косвенным признакам — внезапной раздаче личных вещей, разговоре о смерти или по поиску средств для суицида. Отмечу, что мысли о самоубийстве — показания к недобровольной госпитализации в психиатрическую клинику.
Родственники зачастую не замечают даже очень тяжелую депрессию у близких, особенно если заболевший проводит много времени на работе или на учебе, или живет отдельно. Многие скрывают депрессию, как признак неблагополучия, и предпочитают не говорить о своих проблемах.
Как понять, что близкий человек задумывается о суициде?
Такие высказывания как «я не хочу жить», «вам проще будет без меня», «никому нет дела, живу я или умру», необходимо всегда воспринимать всерьез. Родители часто полагают, что подростки манипулируют темой своей смерти. Это случается не так часто, как предполагают, но даже при манипуляциях велик риск «заиграться».
Бытует мнение, что тот, кто много говорит о суициде, никогда в реальности его не совершает. Это миф. Постоянное проговаривание темы суицида и особенно средств суицида, приближает больного к действию. Родственники, видя симптомы депрессии, длительное подавленное состояние больного, опасаются напрямую спросить, думает ли он о самоубийстве. Многие считают, что такой вопрос может подтолкнуть к суициду. Это еще один миф. Важно понимать, что происходит с заболевшим депрессией, и насколько тяжело его состояние. Открытый разговор — лучший вариант прояснить ситуацию, поэтому психиатры нередко напрямую спрашивают больного о наличии суицидальных мыслей, полагая, что это отодвигает возможность суицида.
Стационар при лечении тяжелой депрессии
Если у вашего близкого появились мысли о суициде, я рекомендую неотложную госпитализацию в стационар несмотря на отказ больного. Такая позиция может показаться излишней предосторожностью, но я видел достаточно случаев, когда решение о попытке суицида принималось практически мгновенно и было абсолютно непредсказуемо (состояние пациента «мерцает»). Тяжелая депрессия — это заболевание, которое серьезно влияет на мышление.
Как я уже писал раньше, если вы считаете, что заболевший близкий человек достаточно разумен и контролирует себя, вы ошибаетесь. При исследованиях реакции мозга на определенные стимулы (когнитивные вызванные потенциалы) видно, что на обработку информации человек с тяжелой депрессией тратит в среднем в 1,5-2 раза больше времени, чем здоровый. Депрессия серьезно влияет на мозг, разрушая его и это влияние нельзя недооценивать.
С другой стороны, назначаемые при депрессии препараты, антидепрессанты, не начинают действовать сразу, а в некоторых случаях могут усилить мысли о самоубийстве, особенно, при назначении препаратов избирательно влияющих на серотонин, например, такого препарата, как Сертралин. Иногда при тяжелой депрессии у больного нет энергии и сил совершить попытку суицида, но при начале лечения и небольшом улучшении состояния, пациент совершает попытку самоубийства. В моей книге «Депрессия» я пишу о подобных случаях.
В целом, амбулаторное лечение тяжелой депрессии представляется мне рискованным и неоправданным. Если у Вас нет финансовой возможности лечить близкого в частной клинике, лучше обратиться в государственную больницу, но не рисковать, пытаясь лечиться в домашних условиях. При упорных суицидальных мыслях назначают антипсихотики, чаще Клозапин и даже электросудорожную терапию, что, например, имело место у писателя Хемингуэя.
Препараты и ТМС в лечении депрессии
При любой депрессии традиционно назначают антидепрессанты, однако, как минимум 30% пациентов с депрессией не отвечают на антидепрессанты и их надо лечить другими методами и другими препаратами, например, познавательно — поведенческой психотерапией, слабыми токами, стимулирующими определенные структуры или транскраниальной магнитной стимуляцией, стабилизаторами настроения, блокаторами NMDA рецепторов, или антипсихотиками.
Мы подбираем препарат, исходя из тяжести состояния, риска развертывания биполярного расстройства (препараты, влияющие только на рецепторы серотонина вызывают так называемую «инверсию фазы», способствуя появлению маниакальных состояний), а также данных фармакологической генетического анализа. В нашей клинике проводится контроль содержания препарата в крови для избегания передозировки и развития побочных эффектов и применения низких дозировок, которые не дают нужный терапевтический эффект.
Помимо препаратов, мы используем метод транскраниальной магнитной стимуляции (ТМС), который одобрен для лечения депрессии английским NICE и американской ассоциацией психиатров, а также другие методы физиотерапии (назальный электрофорез, нейробиомодуляцию, инструментальную психотерапию и др.)
Психотерапия в лечении депрессии
Психотерапия — важная часть терапии депрессии. Во всем мире используют когнитивно-поведенческий подход, который доказал свою эффективность в массе исследований. К сожалению, в России не так много когнитивно-поведенческих терапевтов. Психотерапия при «тяжелой депрессии», если ее проводит психолог, должна идти под контролем лечащего врача — психиатра. Длительность психотерапии варьирует, обычно необходимо около от 15 до 30 сеансов для достижения стойкого результата. Большее количество сеансов представляется мне бессмысленным и даже вредным, т.к. у пациента начинает формироваться зависимость от терапии и от психотерапевта.
Рецидивы депрессии
При неправильном или неполном лечении депрессии, заболевание в большинстве случаев снова возвращается, в 50% случаев — в течение 6 месяцев, в 85% случаев — в течение 10 лет после первого эпизода депрессии (Forte et al., 2015). Эти цифры говорят о том, что крайне важно правильно и полностью пролечить депрессивный эпизод.
Источник
PsyAndNeuro.ru
Рекомендации по лечению смешанных состояний при биполярном расстройстве (WFSBP)
Представляем Вашему вниманию обзорный перевод первых в истории психиатрии клинических рекомендаций по лечению смешанных состояний при биполярном аффективном расстройстве Всемирной Федерации Обществ Биологической Психиатрии, подготовленный совместными усилиями научного интернет-портала «Психиатрия & Нейронауки» и Клиники психиатрии и наркологии Доктор САН.
Введение
Пристальное внимание специалистов смешанные состояния привлекли только в последнее время. Интерес во многом объясняется их высокой распространенностью и плохому прогнозу. У 70 % пациентов с маниакальной симптоматикой наблюдается также и симптомы депрессии. Наблюдения за такими смешанными состояниями подтверждают мысль о том, что биполярное расстройство отнюдь не является “безумием в двух формах”, болезнью, в которой четко разделены два полярных состояния – маниакальное и депрессивное.
Пришло время составить гайдлайн, посвященный исключительно смешанным расстройствам. Существующие на данный момент рекомендации включают в себя экстраполяции из исследований, в которых изучались случаи чистой мании. На основании этих экстраполяций делались рекомендации для смешанных состояний. При этом смешанная депрессия (депрессия с гипо/маниакальными симптомами) редко принималась во внимание.
Наличие депрессивных симптомов в маниакальной фазе было отмечено еще в начала XIX в. немецкими учеными. В середине XIX в. были описаны переходные состояния, наблюдаемые при завершении депрессии и начале мании. В переходных состояниях симптомы мании и депрессии смешиваются.
Первое систематическое описание смешанных состояний сделали Крепелин и Вейнгандт в 1899 г. Их описание исходит из того, что между чистой манией и чистой депрессией есть подтипы, в которых в разных сочетаниях смешиваются черты депрессии и мании.
Основная проблема при лечении смешанных состояний в том, что до сих пор нет общего определения того, что это такое. Диагностические критерии DSM-IV, МКБ-10 и DSM-V собраны в таблице 1. В данном гайдлайне, который опирается на диагностические критерии DSM-IV, имеются в виду следующие ситуации:
- незамедлительное лечение маниакального эпизода с тремя или более депрессивными симптомами, включая тревожность, раздражительность и ажитацию
- незамедлительное лечение биполярного депрессивного эпизода с тремя или более гипоманиакальными или маниакальными симптомами
- продолжение лечения и профилактика повтора смешанного эпизода
- предотвращение смешанного эпизода после маниакального или депрессивного эпизода
Из-за отсутствия единого понимания смешанных состояний, данные об их распространенности очень сильно варьируются.Отмечается, что смешанные состояния учащаются по мере протекания биполярного расстройства, в особенности у женщин. Половая пропорция, по некоторым данным, выглядит как 60:40 в пользу женщин. Маниакальные пациенты со смешанными состояниями чаще попадают в стационар и проводят там больше времени. Также отмечено, что пациенты со смешанными состояниями чаще злоупотребляют психоактивными веществами.
Таблица 1 . Диагностические критерии смешанного состояния
| МКБ-10 (F38 (единственный эпизод) и F31.6) | Спецификатор смешанных маниакальных черт в DSM-V | Спецификатор смешанных депрессивных черт в DSM-V | |
| Симптомы | Для эпизода характерно смешение или резкая смена (в течение нескольких часов) гипоманиакальных, маниакальных и депрессивных симптомов | Маниакальный или гипоманиакальный эпизод с как минимум тремя из шестью ключевыми симптомами депрессии, наблюдавшимися в более чем половине дней эпизода | Большой депрессивный эпизод с как минимум тремя из семи ключевых маниакальных/гипоманиакальных симптомов, наблюдавшихся в более чем половине дней депрессивного эпизода |
| Критерий продолжи-тельности | Маниакальные и депрессивные симптомы должны проявляться большую часть времени в течение как минимум двух недель | Одна неделя для маниакального эпизода, четыре дня для гипоманиакального эпизода | Две недели (критерий для депрессии) |
| Степень тяжести | Не уточняется. | Без уточнений кроме: если есть симптомы одновременно для диагностики мании и депрессии, диагноз должен быть «маниакальный эпизод со смешанными свойствами», по причине клинической тяжести и тех ухудшений, которые приносит мания. | Без уточнений кроме: если есть симптомы одновременно для диагностики мании и депрессии, диагноз должен быть «маниакальный эпизод со смешанными свойствами» |
| Критерии для включения/исключения | Эпизод не связан с употреблением психоактивных веществ (F1) или органическим психическим расстройством (F0). Для F31.6: в прошлом должен быть как минимум один подтвержденный гипоманиакальный или маниакальный эпизод (F30.-), депрессивный (F32.-) или смешанный аффективный эпизод (F38.00). | Смешанные состояния не связаны с ПАВ. | Смешанные состояния не связаны с ПАВ. |
Категории доказанности (CE) и уровни рекомендации (RG)
A – Убедительные доказательства, полученные из контролируемых исследований
Категория присваивается если есть: два или более двойных слепых, проводимых в параллельных группах, рандомизированных контролируемых испытаний (РКИ), показавших превосходство над плацебо (или в случае с психотерапией превосходство над “психологическим плацебо”) или одно или более РКИ с положительным результатом, показывающее превосходство или такую же эффективность как и препарат сравнения, с тремя группами участников и плацебо-контролем или в хорошо организованном эксперименте (тогда, когда существует стандартный препарат для сравнения).
Если есть исследования с отрицательным результатом (исследования, не показывающие превосходство над плацебо или показывающие более низкую эффективность в сравнении с препаратом сравнения), на каждое из них должно приходиться как минимум еще два исследования с положительными результатами или мета-анализ всех доступных исследований, показывающий превосходство над плацебо и более высокую эффективность в сравнении с препаратом сравнения. Исследования должны отвечать установленным методологическим стандартам.
B – Ограниченно убедительные доказательства, полученные из контролируемых исследований
Категория присваивается если есть: одно или более РКИ, показавшее превосходство над плацебо (или в случае с психотерапией превосходство над “психологическим плацебо”) или рандомизированное контролируемое сравнение со стандартным лечением без плацебо-контроля с размером выборки, достаточным для эксперимента или a priori спланированный анализ подгруппы, включенный в исследовательский протокол, при этом на один отрицательный результат (исследования, не показывающие превосходство над плацебо или показывающие более низкую эффективность в сравнении с препаратом сравнения) должен приходиться как минимум еще один положительный результат или мета-анализ всех доступных исследований, показывающий превосходство над плацебо и более высокую эффективность в сравнении с препаратом сравнения.
C – Доказательства, полученные из неконтролируемых исследований или клинических случаев, мнений экспертов, post hoc анализа РКИ
Категория присваивается, если есть: одно или более натуралистическое открытое исследование с положительным результатом (с минимальным количеством оцениваемых пациентов – пять) или сравнение с референтным препаратом в выборке с размером недостаточным для сравнительного эксперимента и отсутствуют контролируемые исследования с отрицательным результатом или клинические случаи: один или более одного положительного результата и отсутствуют контролируемые исследования с отрицательным результатом или есть post hoc анализ РКИ (не спланированного a priori как часть исследовательского протокола) или есть мнения экспертов
D – Противоречивые результаты
РКИ с положительными результатами уступают или приблизительно совпадают по числительности с РКИ с отрицательными результатами.
E – Отрицательные доказательства
Большинство РКИ или поисковых исследований показывают отсутствие превосходства над плацебо (или в случае с психотерапией превосходство над “психологическим плацебо”) или более низкую эффективность в сравнении с препаратом сравнения.
F – Отсутствие доказательств
Исследования, доказывающие эффективность или неэффективность, не проводились.
Уровни рекомендации (RG):
1 – Категория доказанности А и хорошее соотношение риск/выгода
2 – Категория доказанности А и среднее соотношение риск/выгода
3 – Категория доказанности B
4 – Категория доказанности C
5 – Категория доказанности D
Градация в категориях FE (дополнительные свидетельства) и ST (безопасность и переносимость)
Дополнительные свидетельства (FE)
++ – Несколько поддерживающих дополнительных свидетельств, например, мета-анализ или исследования с положительным результатом, которые не соответствуют критериям для присвоения категории доказанности “A” или “B”
+ – Некоторое количество поддерживающих дополнительных свидетельств, например, ограниченные данные из открытых исследований
0 – Противоречивые данные или отсутствие данных
(-) – Некоторое количество опровергающих дополнительных свидетельств, например, ограниченные опровергающие данные из открытых исследований/Несколько опровергающих дополнительных свидетельств, например, отрицательный мета-анализ или исследования с отрицательным результатом, которые не соответствуют критериям для присвоения категории доказанности “A” или “B”
Безопасность и переносимость (ST)
0 – Преимущества и недостатки равны или нет данных
(-) – Есть проблемы/Серьезные проблемы
Таблица 2 . CE и RG для незамедлительного лечения смешанных состояний
MM: смешанное маниакальное; DM: смешанное депрессивное; MS: маниакальные симптомы; DS: депрессивные симптомы; M: мания; D: депрессия; Mx: смешанный эпизод; MIE: первый маниакальный эпизод; DIE: первый депрессивный эпизод; MxIE: первый эпизод смешанного состояния; CE: категория доказанности; FE: дополнительные свидетельства; ST: безопасность и переносимость; RG: уровень рекомендации.
| СЕ для острых эпизодов DМ (монотерапия) | FE для лечения | ST для лечения | RG для незамедлительного лечения смешанных состояний | |
| Азенапин | E для MS C для DS | F | + | 4 для ММ (монотерапия, только для DS) |
| Антидепрессанты | F | F | – | не рекомендуется |
| Арипипразол | B для MS B для DS | F | 0 | 3 для MM (монотерапия) |
| Вальпроевая кислота | C для MS | F | + | 4 для ММ (монотерапия) |
| Габапентин | F | F | + | 4 для MM (комбинированная терапия) |
| Зипрасидон | C для MS С для DS | F | + | 4 для ММ (монотерапия) (комбинированная терапия) |
| Карбамазепин | С для MS C для DS | C для DS | – | 4 для ММ (монотерапия) 4 для DM (монотерапия, только для DS) |
| Карипразин | C для MS F для DS | F | + | 4 для ММ (монотерапия только для MS) |
| Кветиапин | E | F | 0 | 3 для ММ терапия, для MS) |
| Клозапин | C для MS | F | – | 4 для ММ только для MS) |
| Ламотриджин | F | F | + | не рекомендуется |
| Литий | F | F | – | не рекомендуется |
| Луразидон | F | C | + | 4 для DM (монотерапия) |
| Окскарбазепин | F | F | + | 4 для ММ (в комбинации с литием) |
| Оланзапин | A для MS С для DS | C | + | 2 для MM (монотерапия) 2 для ММ (в комбинации с вальпроевой кислотой) 4 для DM (монотерапия) |
| Палиперидон | B для MS E для DS | F | 0 | 3 для ММ (монотерапия) |
| Рисперидон | C | F | 0 | 4 для ММ (монотерапия) |
| Типичные антипсихотики | C | F | 0 | 4 для ММ (монотерапия) |
| Топирамат | F | F | 0 | 5 для ММ (комбинированная терапия) |
| ЭСТ | F | F | – | 4 для ММ (комбинированная терапия) 4 для DM (комбинированная терапия) |
Таблица 3. CE и RG для поддерживающей терапии после эпизода смешанного состояния и для его предотвращения
MM: смешанное маниакальное; DM: смешанное депрессивное; M: мания; D: депрессия; Mx: смешанный эпизод; MIE: первый маниакальный эпизод; DIE: первый депрессивный эпизод; MxIE: первый эпизод смешанного состояния; CE: категория доказанности; FE: дополнительные свидетельства; ST: безопасность и переносимость; RG: уровень рекомендации.
| СЕ для предотвращения повторного эпизода (монотерапия) | СЕ для предотвращения смешанного эпизода после маниакального или депрессивного эпизода (монотерапия) | ST для долгосрочного лечения | RG для поддерживающей терапии | |
| Азенапин | F | F | + | не рекомендуется |
| Антидепрессанты | F | F | 0 | не рекомендуется |
| Арипипразол | F | E (MIE) F (DIE) | + | 4 для предотвращения D после MxIE (комбинированная терапия) |
| Валпроевая кислота | E | B | – | 3 для предотвращения смешанного эпизода после эпизода неопределенного типа (монотерапия) или после маниакального или смешанного эпизода |
| Габапентин | F | F | + | не рекомендуется |
| Зипрасидон | C | F | + | 4 для предотвращения мании после MxIE (монотерапия) |
| Карбамазепин | F | E | – | не рекомендуется |
| Карипразин | F | F | + | не рекомендуется |
| Кветиапин | B (для маниакального, любого типа) | E | – | 2 для предотвращения нового эпизода после MxIE (комбинированная терапия) 3 для предотвращения нового эпизода после MxIE (монотерапия) |
| Клозапин | F | F | – | не рекомендуется |
| Ламотриджин | F | E | ++ | не рекомендуется |
| Литий | B для всех типов B для маниакального | D | – | 3 для предотвращения нового маниакального эпизода и эпизода любого типа после MxIE (монотерапия) 5 для предотвращения смешанного эпизода после первого эпизода любого типа |
| Луразидон | F | F | + | не рекомендуется |
| Окскарбазепин | F | F | 0 | не рекомендуется |
| Оланзапин | B | D | – | 3 для предотвращения нового эпизода после MxIE (монотерапия) |
| Палиперидон | F | F | 0 | не рекомендуется |
| Рисперидон | F | F | – | 4 для предотвращения нового эпизода после MxIE (комбинированная терапия) |
| Типичные антипсихотики | F | F | – | не рекомендуется |
| Топирамат | F | F | 0 | не рекомендуется |
| ЭСТ | F | F | – | 4 для предотвращения нового эпизода после MxIE (комбинированная терапия) |
Выводы
Несколько препаратов эффективны при лечении пациентов со смешанными состояниями. Но ни один из этих препаратов не работает одинаково хорошо на всех этапах лечения и во всех подгруппах пациентов. В вопросе лечения смешанных состояний по-прежнему остается больше вопросов, чем ответов.
Для незамедлительного лечения смешанного маниакального состояния лучше всего доказана эффективность оланзапина, палиперидона и арипипразола. Для биполярного депрессивного смешанного состояния доказана эффективность только зипрасидона в составе комбинированной терапии (уровни рекомендации 1-3). Рекомендательные категории четвертого уровня имеют карбамазепин, лурасидон, оланзапин и ЭСТ.
Таким образом, в отношении биполярного депрессивного смешанного состояния, препаратов с убедительной доказанностью нет. К тому же зипрасидон исследовался только применительно к биполярному расстройству II типа.
Для предотвращения нового эпизода смешанного состояния лучше всего подходят кветиапин, литий и оланзапин (как монотерапия и в составе комбинаций).
Мало что известно о том, как предотвращать смешанный эпизод после первичного маниакального, смешанного или депрессивного эпизода. Но, по крайней мере, какую-то эффективность показывают вальпроевая кислота, оланзапин и литий.
В итоге, получается, что оланзапин (как монотерапия и в комбинации) – это тот препарат, который подходит для большинства ситуаций и подгрупп пациентов. Также можно сделать предположение, что комбинированная терапия эффективнее монотерапии при лечении смешанных состояний.
Считается, что вальпроевая кислота при смешанных состояниях эффективнее лития. При отсутствии надежных данных о литии, можно допустить, хотя и с низкой рекомендательной категорией, что это справедливо для незамедлительного лечения. Как и в случае с манией и депрессией, клозапин и ЭСТ – варианты, которые следует рассмотреть, когда все другие виды лечения не подействовали.
Материал подготовлен при поддержки клиники Доктор САН – ведущей частной психиатрической клиники и одним из лучших наркологических стационаров на территории Северо-Западного региона.
Источник