Наиболее характерные соматические признаки депрессии

Характеристики депрессивных состояний в соматической отягощённости при оценке социального функционирования

И.Л. Степанов, О.В. Моисейчева

По данным различных исследований депрессивные расстройства являются одними из самых распространенных среди психических заболеваний [1, 2, 6, 9, 12], что в немалой степени обусловлено множественно­стью причин их возникновения, частотой сочетания различных этиопатогенетических механизмов.

Согласно «биопсихосоциальной» модели депрессии, условиями возникновения и дальней­шего развития болезни могут выступать различные факторы, включающие биологические, психологи­ческие и социальные [5, 7, 13, 14, 18]. Становится очевидным необходимость многостороннего подхода к рассмотрению психической патологии с привлече­нием не только клинико-психопатологических пока­зателей, но и социально-средовых, адаптационных, а также оценок соматического состояния больных аффективными расстройствами.

Исследования качества жизни и социального функ­ционирования больных вызывают большой интерес как за рубежом [15, 16], так и в России [3, 8], так как психическое здоровье населения характеризуется не только низким уровнем или отсутствием психических заболеваний, но и комфортностью жизнедеятель­ности, социальным благополучием, удовлетворен­ностью различными сторонами жизни. Социальные последствия психических расстройств — серьезная проблема не только для больных и их близких, но и для общества в целом [4]. Для общей оценки жизне­деятельности необходимо учитывать не только психи­ческий статус, но и социальный, и трудовой, подраз­умевая весь комплекс клинико-психопатологических проявлений болезни во влиянии на социальное функ­ционирование больных. Под социальным функцио­нированием понимают соответствие человека требо­ваниям социальной среды, способ, которым он орга­низует свою жизнедеятельность и решает те или иные задачи, возникающие в процессе повседнев­ного существования.

К заболеваниям, имеющим выраженные соци­альные последствия, несомненно, относятся депрес­сивные расстройства. При аффективных расстрой­ствах происходит ухудшение всех параметров каче­ства жизни [10, 11, 17]. Больные депрессией обна­руживают низкий уровень социального функцио­нирования и выраженную социальную несостоя­тельность.

На современном этапе показатели социального функционирования (СФ), включающие оценку важнейших аспектов жизнедеятельности чело­века, рассматриваются наряду с клиническими данными как диагностические критерии. Многие исследователи отмечают, что показатели СФ стано­вятся новыми объективными критериями оказания медицинской помощи. Данные о СФ используются при изучении клинических особенностей заболе­ваний и результатов лечения, а также важны для более эффективной деятельности психиатриче­ских служб.

До недавнего времени в России почти не прово­дились крупномасштабные многоцентровые эпиде­миологические исследования о распространенности депрессии у пациентов с соматическими заболева­ниями, сведения носили фрагментарный характер. Еще меньшее внимание уделялось изучению сома­тической патологии у больных депрессией. При этом рядом авторов замечено, что депрессия чаще других психопатологических синдромов сосуще­ствует с рядом соматических заболеваний. Клини­чески очерченные депрессивные состояния встре­чаются у 12–36% больных соматическими забо­леваниями, что существенно превышает распро­страненность депрессии в популяции (Depression Guideline Pаnеl, 1993). Высокараспространенность расстройств депрессивного спектра при артери­альной гипертонии, ишемической болезни сердца (стенокардия напряжения), нарушениях ритма сердца, паркинсонизме, острых нарушениях мозго­вого кровообращения и их последствиях, язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки, хронических обструктивных бронхолегочных заболеваниях и особенно нейро-циркуляторной дистонии (НЦД). Особенно часто ассоциированы с депрессией сахарный диабет типа 2, онкологиче­ские болезни и хроническая сердечная недостаточ­ность— заболевания, сопровождающиеся значитель­ными ограничениями бытового, социального функ­ционирования пациентов и имеющие неблагопри­ятный прогноз.

Несмотря на актуальность данной проблемы, исследований, посвященных особенностям социально-психического функционирования (СПФ) больных депрессией с учетом соматической отяго­щенности в анамнезе, в доступной литературе встре­чается исключительно мало. Такого рода наблюде­ния, безусловно, необходимы для улучшения диа­гностики и типологии (дифференциации депрес­сивных расстройств), выработки подходов к повы­шению эффективности лечебно-реабилитационных мероприятий.

Цель данного исследования— установление роли аффективных нарушений и соматической отяго­щенности больных депрессией в нарушении их социально-психического функционирования и выяв­ление особенностей функционирования в различных сферах.

Материалы и методы

Исследование проводилось на клинической базе специализированного отделения Московского НИИ психиатрии и общемедицинской городской поликлиники. Обследовано 100 больных (78 жен. и 22 муж.).

Объектом исследования были больные депрес­сией, чье состояние соответствовало диагно­стическим критериям аффективного расстрой­ства МКБ-10 (ВОЗ 1990, 1992). В соответствии с данными критериями больные распределились следующим образом: F31 — 22 человека, F32 — 16, F33 — 61, F34 — 1. Основным критерием вклю­чения являлось наличие отягощенности сомати­ческой сферы заболеваниями разных органов и систем, но на момент обследования вне обострения соматической болезни. Исключались варианты депрессии психотического уровня, а также соче­тание депрессивного расстройства с шизофрени­ческим процессом, органическим поражением ЦНС, хроническим алкоголизмом, токсикоманией. Возраст больных составил не моложе 18 и не старше 65 лет, средний возраст обследованных 42,2 лет. Средний возраст начала аффективного заболе­вания составил 35,6 лет. Следует отметить высокий уровень образования — высшее образование имели 47% и неоконченное высшее — 14% пациентов, на среднее специальное и среднее общеобразо­вательное пришлось соответственно 33% и 6%.

Основными методами исследования были клинико­психопатологический, клинико-анамнестический, статистический. Депрессивное состояние оцени­вали по шкале депрессии Гамильтона (HDRS-21) и клинико-психопатологической карте, разрабо­танной в группе исследования депрессий отдела расстройств аффективного спектра Московского НИИ психиатрии Минздрава РФ. Нарушения СПФ регистрировали и оценивали по 4-балльной ранжи­ровке методом структурированного интервью (0 — затруднений в функционировании нет, 1 — незначи­тельные затруднения, 2 — выраженные затруднения, 3 — деятельность крайне затруднена или невоз­можна) в различных сферах жизнедеятельности: профессиональной (трудовая деятельность) (П), бытовой(выполнение домашних обязанностей) (Б), самообслуживании (самообслуживание-опрятность и внешний вид) (СО), межличностных обязанно­стях (родительские функции, уход и помощь кому­либо) (МО), общении (неформальные контакты) (КО), интересов (увлечения, хобби) (ИУ), сексу­альной (способность испытывать и реализовывать половое влечение) (СС) и по суммарному показа­телю нарушений всех сфер (сумСПФ). Заполнение карты проводили в течение первой недели посту­пления в клиническое отделение и во время амбу­латорного приема в поликлинике.

На основании данных анамнеза со слов больных и их родственников, по материалам амбулаторных карт и выписок, собраны сведения о соматических заболеваниях, имеющихся у исследуемых.

Средний суммарный балл по шкале Гамильтона для оценки депрессии (HDRS-21 пункт) — 20,2 (в группе муж. —17,84, жен. — 20,83).

Статистический анализ проводили с помощью программы Статистика 6,0. Определяли средние значения исследованных показателей с вычисле­нием доверительных границ вероятности изуча­емых признаков и связей между ними, использо­вали непараметрические методы сравнения незави­симых групп: тест Манна-Уитни, корреляционный анализ Спирмена.

Наибольшие нарушения социального функциони­рования наблюдались в сферах профессиональной, увлечений и интересов, сексуальной. Несколько в меньшей степени страдали сферы бытовых обязанно­стей, межличностных обязанностей и неформального общения. На сфере самообслуживание-опрятность депрессивное состояние сказывалось в наименьшей степени (рисунок).

При корреляционном анализе выявлена четкая связь суммарного значения нарушения СПФ (сум СПФ) с рядом психопатологических проявлений депрессии. Наиболее заметное снижение сум СПФ отмечено у больных с абулическими нарушениями, характеризующимися снижением желаний и побуж­дений к деятельности (ρ=0,547, при p=0,00001) с подавленностью, тоской, чувством безнадежности и угнетенности (ρ=0,483, при p=0,00001), сужением круга интересов и утратой удовольствия (ρ=0,366, при p=0,0004), сопровождающиеся чувством вины, идеями самообвинения (ρ=0,360, приp=0,0006), анти­витальными мыслями с формулировкой «устал от такой жизни», «больше не могу так жить» (ρ=0,310, при p=0,003).

Необходимо отметить, что в ходе исследования достоверных корреляционных связей нарушения сумСПФ и дисфорических проявлений (мрачной раздражительности, гневливой вспыльчивости) выяв­лено не было. Это согласуется с прежними нашими исследованиями на других выборках больных [10, 11] и свидетельствует о более благоприятном течении депрессивного состояния при доминировании в его структуре гневливо-дисфорического аффекта.

Следует отметить корреляционную связь снижения сум СПФ с рядом других симптомов, которые можно отнести кастеническим и соматопсихическим харак­теристикам состояния. В первую очередь у пациентов отмечались симптомы астенического круга. Болез­ненность состояния проявлялась повышенной утом­ляемостью и истощаемостью, ослаблением самооб­ладания, нетерпеливостью, снижением или утратой способности к длительному умственному и физиче­скому напряжению, неспособностью расслабиться. У пациентов наблюдались чувство усталости, слабости, «разбитости» (ρ=0,411, приp=0,00005), часто возни­кающие без нагрузки, длительно продолжающиеся и непроходящие послео тдыха, сопровождающиеся снижением активности, с ощущением потребности в дополнительных усилиях для того, чтобы присту­пить к деятельности, к работе (ρ=0,325, приp=0,002), уменьшением энергичности, с чувством «упадка сил», мышечными болями, тяжестью в теле, конеч­ностях (ρ=0,300, при p=0,004), а также сексуаль­ными дисфункциями, чаще всего снижением либидо (ρ=0,214, при p=0,042). Таким образом, клиниче­ские проявления астении были характерны для различных ее составляющих, охватывая спектр симптомов: физических — снижение выносливости, мышечную слабость; интеллектуальных— расстрой­ства внимания, способности к концентрации, нару­шения памяти и бдительности; отсутствие уверен­ности в своих силах, снижение мотиваций; сексу­альных — снижение либидо и эрекции.

При оценке взаимоотношений нарушений СПФ и соматовегетативных проявлений депрессии досто­верных связей показателя сум СПФ с показателями артериального давления, частоты пульса выявлено не было. Тенденция к преобладанию симпатико­тонии подтверждалась лишь корреляцией снижения сум СПФ и задержкой стула (частыми запорами) (ρ=0,273, при p=0,01).

Анализ нарушений социально-психического функционирования у всей исследуемой выборки показал, что суммарный показатель нарастания нарушения социально-психического функциони­рования напрямую коррелирует с выраженностью текущего депрессивного состояния. Пациентов с более тяжелым течением депрессивного эпизода (тяжесть определялась по шкале Гамильтона с 1 по 17 пункты включительно), отличало соответству­ющее снижение социально-психического функцио­нирования (ρ=0,311, при p=0,0028).

При проведении корреляционного анализа пока­зателей снижения сум СПФ и возраста пациентов обнаружена связь, близкая к достоверной (ρ=0,203, при p=0,054).

В исследуемой выборке фиксировались начало аффективного расстройства и эпизоды обострения заболевания, их количество до момента настоящего обращения. Наблюдалась достоверная связь увели­чения суммарного показателя нарушения СПФ с тяжестью течения депрессивного расстройства, характеризовавшегося более частыми обострениями депрессий, то есть большим количеством депрес­сивных эпизодов в анамнезе и регоспитализаций (ρ=0,330, при p=0,0015).

Проводилась оценка соматической отягощен­ности исследуемых больных. Пациенты, в анам­незе которых на момент обследования отмечалось большее количество соматических заболеваний, то есть большая отягощенность соматической сферы, показывали слабую, но достоверную связь со сниже­нием социально-психического функционирования по сум СПФ (ρ=0,214, при p=0,042).

И.Л. Степанов, О.В. Моисейчева

При использовании теста Манна-Уитни были выявлены гендерные отличия в нарушении социально­психического функционирования, характеризуемые более выраженным нарушением сум СПФ у женщин (p г. Москва ул. Арбат 25/36, II этаж

Источник

Скорбь под маской: маскированная или ларвированная депрессия

Глеб Поспелов о многоликости маскированной депрессии

Интернисты отлично знают, что психиатр в общесоматическом ЛПУ без работы не останется никогда. Они легко подыщут коллеге работу по профилю, и ее наверняка будет достаточно, чтобы занять большую часть рабочего времени психиатра. Этот нескудеющий источник обеспечивается недугом с непривычным и непонятным для русского уха названием — ларвированной депрессией.

Живой пример

Чтобы стало яснее, о чём идёт речь, — сразу представлю жизненную картинку. Типичный случай из моей собственной практики. На протяжении нескольких лет пациентка, молодая женщина, обращалась с жалобами к врачам разного профиля в нашей поликлинике. Гастроэнтерологу она жаловалась на боли под ложечкой, изжогу, спазмы в области живота. При объективном осмотре — ФГС, рентгене, УЗИ — болезни выявить не удалось. После этого, как по волшебству, проблемы с пищеварением исчезли, уступив место жалобам кардиологического плана. Больная посещала кардиолога, сообщая о болях в левой половине груди, приступах сердцебиения и скачках артериального давления. Поскольку ЭКГ и УЗИ сердца также показали норму, у врача появились сомнения в происхождении жалоб. Кардиологам и терапевтам отлично известно, в каком именно месте обычно локализуется боль при стенокардии и какими симптомами это сопровождается. Кардиолог предложила даме посетить психиатра, но та с возмущением отказалась. Проблемы с сердцем (видимо, от «праведного» гнева) — как рукой сняло, и пациентка атаковала гинекологов. Запустился очередной неспешный процесс обследования и лечения, и (сюрприз-сюрприз!) — такой же безрезультатный, как предыдущие. А потом жертвами «сложной» больной пали уролог, эндокринолог, невролог. И наступал «момент истины», когда каждый их них произносил мантру: «Девушка, Вам к психиатру. »

Маскированная депрессия (или же ларвированная, соматизированная депрессия — от латинского larva, то есть «личинка», «зародыш») — это разновидность депрессивного состояния, при котором сниженное настроение маскируется преобладающими в клинической картине соматическими и вегетативными симптомами, а также психопатологическими признаками другого, не депрессивного характера (навязчивости, наркоманические приступы). Собственно аффективные депрессивные симптомы при этом оттесняются на второй план, что создает серьезные трудности в диагностике ларвированных депрессий.

Блейхер В. М., Крук И. В. Толковый словарь психиатрических терминов. Воронеж: НПО «МОДЭК», 1995

И вот пациентка появилась в моем кабинете, чтобы обрушить мне на голову накопившиеся жалобы на здоровье, а заодно — на нерадивых эскулапов, беспомощных перед недугами страдалицы. Гнев ее был праведен, а решимость восстановить свою репутацию — велика. Ну а выяснилась, в итоге, банальная вещь. Муж пациентки пил. И изменял. Игнорировал супругу всячески. А на работе не было карьерного роста, а была лишь придирчивая начальница и «блатные» коллеги. Становилось очевидным, что выстроенные в юности воздушные замки — растворяются в воздухе, в то время как молодость съедается работой, бытом и пустой нервотрепкой. И настроение стало снижаться. Появилась тревога, напряжение, бессонница, усталость, раздражительность. А потом пришли боли.

Пациентке удалось помочь. Через месяц она уверенно пошла на поправку. Но самое сложное в такой ситуации — это не устранение проявлений болезни, а борьба с их причинами, первоосновой, запустившей процесс недуга. И в этом врачи помочь, как правило, не в силах. Человек должен сам определять жизненные приоритеты и изменяться с учетом обстоятельств своей судьбы.

От 1/3 до 2/3 всех пациентов, наблюдающихся у врачей широкого профиля, а также у узких специалистов, страдают депрессией, маскированной ипохондрической симптоматикой или жалобами на физическое недомогание. По поводу этих расстройств женщины в 2–3 раза чаще мужчин обращаются за помощью к врачу первичного звена здравоохранения.

(Смулевич А. В., Сыркин А. Л., Рапопорт С. И. и др.
Органные неврозы как психосоматическая проблема // Журнал неврол. и психиатр. 2000. № 12. С. 4–12).

В ситуации ларвированной депрессии классические симптомы и депрессивные проявления (пониженный эмоциональный фон, апатия, уход от контактов с внешним миром) — могут быть незначительными или даже совсем отсутствовать. Хотя это спорный вопрос, связанный в ряде случаев с недостаточным вниманием врача к жалобам или поведению пациента. Больной часто не осознаёт депрессивного расстройства. Он может быть убежден в наличии у себя какого‑либо редкого и трудно диагностируемого заболевания внутренних органов, либо обращает внимание свое и докто-ров — на какие‑либо невротические симптомы, расстройства биологического ритма, бессонницу. В моей практике, например, основную массу таких пациентов поставляют коллеги — кардиологи и гастроэнтерологи, да и невролог с терапевтами не отстают. Очевиден простой факт: чем опытнее, квалифицированнее врач-интернист — тем чаще возникают у него подозрения, что судьба свела его с клиентом психиатра. И, как показывает опыт, внимательные врачи редко ошибаются!

Чем опасны «диверсанты»?

В этих состояниях проявления депрессии скрыты за «фасадом» разнообразной соматовегетативной симптоматики, поэтому у врача поначалу создается впечатление наличия соматического заболевания. Больные обращаются не к психиатру, а к другим специалистам, долго безуспешно обследуются и лечатся в больницах, где иногда предпринимаются даже серьезные вмешательства. При этом врачи не всегда обращают внимание на пониженное настроение больных, их высказывания о тяжести соматического состояния и безуспешности терапии, а в ряде случаев и о нежелании жить. Эти жалобы часто связывают с тяжестью основного заболевания. В то же время опасность самоубийства при маскированных, как и при классических депрессиях, велика.

Такие пациенты неохотно идут к психиатрам даже тогда, когда возникает предположение о психическом расстройстве. Период лечения у различных специалистов может растягиваться надолго, достигая иногда 5–8 лет, причем тяжесть депрессии обычно нарастает. Суицидальные попытки в общесоматических стационарах — не редкость, причем изучение историй болезни таких суицидентов показывает наличие нераспознанной вовремя ларвированной депрессии. Медперсонал и врачи-интернисты зачастую не готовы к подобному повороту событий, в отличие от работников психиатрического направления, которые «всегда на стороже».

В некоторых случаях и врачи-психиатры не могут исключить наличие соматического заболевания или же связывают подавленное настроение с трудностью диагностики и лечения предполагаемой «внутренней» болезни.

Маски болезни

Ларвированные депрессии многолики, что относится и к соматовегетативной «маскировке», и к психическим расстройствам, проявляющимся в виде субдепрессий различной структуры.

Большое разнообразие маскированных депрессий осложняет создание их четкой классификации. Однако до настоящего времени единой классификации ларвированных депрессий не существует.

Разведка боем

Больные с маскированными депрессиями встречаются в практике врачей многих специальностей. К педиатрам могут обратиться с жалобами на головные боли и боли в животе. При этом дети иногда жалуются на чувство усталости, плохой сон, исчезновение способности радоваться жизни, ухудшение успеваемости, трудности в принятии решения (если речь идет о детях старшего возраста). Диагноз соматического заболевания, который мог бы объяснить подобные жалобы, обычно поставить не удается.

Невропатологи и нейрохирурги принимают больных, страдающих головными болями, которые иногда вызывают подозрение на наличие опухоли мозга, а также с жалобами на боли в области лица, позвоночника, конечностей.

К терапевтам обращаются пациенты с жалобами на нарушения деятельности сердца с появлением болей, усиленное или учащённое сердцебиение, ощущения стеснения в груди, причем у них могут отмечаться изменения на ЭКГ, исчезающие после терапии антидепрессантами. В практике терапевтов могут встречаться «маски» в виде приступов бронхиальной астмы, колитов, гастритов, язвенной болезни.

К хирургам обращаются больные с жалобами на боли и неприятные ощущения в брюшной полости. В некоторых случаях почти полностью имитируется картина «острого живота», что может приводить к неоправданным оперативным вмешательствам.

К гинекологам приходят пациенты с различного рода дисменореями и болями в области придатков, к дерматологам — с экземами, дерматозами.

Больные с ларвированными депрессиями, которых встречают оториноларингологи, жалуются на боли в ушах или ощущения «закладывания», на нарушение глотания, хрипоту или ощущения «кома в горле», неопределенные боли в области рта и глотки.

К офтальмологам направляют больных с ощущением расплывчатости зрения, появлениями блефароспазма. Стоматологи принимают больных с ларвированными депрессиями, страдающих болями невралгического характера, что может приводить к удалению зубов, после чего боли не исчезают.

У врачей-психиатров подозрение на ларвированные депрессии должны вызывать все виды наркоманий, периодически возникающие невротические расстройства, различного рода нарушения поведения в детском и подростковом возрасте.

Как распознать врага?

Сразу должен оговориться, что четких критериев диагностики маскированных депрессий не существует. Установить диагноз помогает то, что соматовегетативные симптомы обычно не укладываются полностью в рамки заболевания, которое они имитируют, и врачи непсихиатрических специальностей, как правило, замечают это, а также обращают внимание на безуспешность лечения предполагаемой соматической болезни.

Труднее всего обнаружить собственно нарушенное настроение. Врач должен уметь выявить различные признаки депрессии, имеющиеся в клинике такого недуга.

Наталкивают на мысль о маскированной депрессии — периодичность появления соматовегетативных и психических расстройств, наличие в анамнезе неясных соматических нарушений, стертые, классические депрессивные или маниакальные фазы, внезапность возникновения и исчезновения приступов заболевания, сезонное возникновение приступов болезни — преимущественно в осенне-весенний период, что присуще и другим, классическим видам депрессии. Большую помощь в диагностике могут оказать данные об отсутствии эффекта от соматической терапии и положительная реакция на лечение антидепрессантами.

Маскированная депрессия: симптомы, прогноз и лечение

Типично затяжное течение с небольшими колебаниями пониженного настроения в рамках одного приступа. Часто происходит постепенное углубление депрессивного состояния с появлением чувства тоски и тревоги, отчаяния, суицидальными мыслями и попытками. При увеличении тяжести депрессии в некоторых случаях происходит ее «очищение» от соматовегетативного «фасада», но более характерным является одновременное усиление соматовегетативных и эмоциональных проявлений.

Обычно больных начинают лечить амбулаторно, применяют разные сочетания антидепрессантов с нейролептиками, в некоторых случаях с транквилизаторами. Дозы и методы их введения отличаются с учетом особенностей конкретных случаев. Учитывая склонность маскированных депрессий к затяжному течению, нужно принимать меры для преодоления намечающейся устойчивости к терапии. При усилении глубины депрессии или появлении суицидальных мыслей — больные должны быть немедленно направлены в стационар.

Введение штатной должности психиатра в непсихиатрических стационарах и поликлиниках обеспечит адекватное лечение большего числа больных со скрытыми депрессиями и приведет к уменьшению опасности самоубийства при этих состояниях. И, конечно, необходимо включение в курс усовершенствования врачей-интернистов вопросов клинической психиатрии (в том числе и клиники ларвированных депрессий).

Источник