Две стороны одной медали. Бета-блокаторы: Нобелевская премия или сердечная блокада
Стимулирует сердечную деятельность выброс адреналина. Именно он учащает пульс, повышает давление и ускоряет ритм сердца и сосудов. Замедляется сердечная деятельность от дефицита подгоняющего его вещества. Пульс становится реже, давление снижается, от монотонного неторопливого постукивания сердца клонит ко сну. Такой отдых нашему мотору необходим как воздух: он позволяет накопить силы для следующего броска. Сегодня речь пойдёт о бета-блокаторах – лекарствах, которые, заботливо помогают сердцу отдыхать.
Таблетки, заслоняющие сердце от стресса
Группа препаратов, дающих сердцу полноценный отдых, заметно выделяется среди своего окружения, потому как все названия их заканчиваются на «лол». В основе их действия лежит снижение активности симпатической нервной системы, ответственной за яркую эмоциональную окраску стрессовых проявлений: гнева, тревоги, волнения и даже печали. Уменьшая их воздействие на сердце, мы даём ему возможность сокращаться реже, с меньшей силой и не так волноваться из-за недостатка кислорода. Волшебным образом исчезают приступы стенокардии и нарушения ритма, а риск внезапной смерти по вине сердца сводится к минимуму.
Рецепторы, на которые воздействует адреналин и подобные ему возбуждающие вещества (β1) находятся также в сосудистой стенке. Их блокада снимает напряжение сосудистой стенки, виновника повышения артериального давления, и дает сосудам передышку для восстановления сил.
Достояние Нобеля
Первый бета-блокатор – протеналол, синтезированный в 1962 году, не прошел этап экспериментальных исследований из-за возникновения случаев рака у мышей. А вот пропроналол, полученный в 1964 году, превзошел все ожидания. Американские ученые J. Black, G. Elion, G. Hutchings в 1988 году за разработку и обоснование механизма действия лекарств этой группы получили Нобелевскую премию.
На первых порах лекарство было задумано для лечения аритмии, и его способность снижать давление считалась второстепенной. Время показало, что важно и то, и другое.
Последнее поколение бета-блокаторов – небиволол – получен в 2001 году. К предыдущим свойствам таблетки добавился сосудорасширяющий эффект за счет выработки собственного оксида азота.
Сегодня в лечении мы применяем максимум 5 бета-блокаторов: метопролол, бисопролол, карведилол, бетаксалол, небиволол. Одни из них нормализуют цифры давления, другие – лечат стенокардию, третьи – нарушения сердечного ритма. Каждое новое поколение препаратов на порядок лучше предыдущих.
На что действуют бета-блокаторы
Назначают бета-блокаторы при:
- гипертонии (для снижения давления);
- ишемической болезни сердца (для предотвращения и лечения болей области сердца);
- тахикардии (для урежения частоты и силы сердечных ударов);
- сердечной недостаточности (разгружают сердце и сосуды);
- метаболическом синдроме (для блокирования выброса адреналина);
- инфаркте миокарда (для улучшения прогноза таких пациентов);
- нарушениях сердечного ритма (уменьшают их частоту и длительность);
- сахарном диабете (защита сердца и сосудов, сосудорасширяющий эффект).
Лекарства входят в комплексное лечение похмельного синдрома за счет их способности уменьшать проявления адреналинового выброса.
Как найти свою таблетку
К счастью, выбор препарата – искусство врача. В противном случае, вся польза от его применения сводится к нулю. Врач выбирает препарат, дозу (с учетом пульса и давления), кратность приема и его длительность.
Где таится опасность от приема бета-блокаторов
Влияние препаратов на вегетативную нервную систему позволяет успешно использовать их молодым людям. С возрастом масса сопутствующих заболеваний не всегда совместима с такими лекарствами. От блокады других сосудистых рецепторов — β2 часто возникают побочные эффекты таблеток, вынуждающие принимать их с осторожностью:
- Урежение пульса, чревато выраженной брадикардией и блокадой проведения сердечного импульса из верхних отделов сердца в нижние;
- Сужение бронхов и уменьшение выработки слизи – затрудняет выдох и создает шумное свистящее дыхание;
- Критичное падение цифр давления у лиц с исходно низким давлением – лишает головной мозг достаточного количества крови, а с ней кислорода;
- Бесконтрольно низкий уровень сахара в крови у диабетиков;
- Рост холестериновых бляшек;
- Ползание мурашек в похолодевших ногах;
- Снижение солнечных дней для склонных к депрессии людей (усугубление заболевания);
- Потеря интереса и желания в отношении противоположного пола;
- Синдром «отмены» препарата (не выпитого вовремя или вовсе забытого на тумбочке лекарства). Следствие адреналинового всплеска и быстрого возвращения симптомов повышенного давления, аритмии, приступов стенокардии из-за возобновления чувствительности β-адренорецепторов.
Две стороны одной медали. При правильном приеме лекарств – волшебство исцеления (достойное Нобелевской премии). Шаг в сторону – и волшебство улетучивается. Где найти ту дозу лекарства, от которой зависит равновесие? Пожалуй, на приеме у врача.
Источник
Специальный репортаж. Все ли мы знаем о бета-блокаторах?
Клинические разборы в помощь врачу-практику
С 25 по 28 января в Москве, в Центре международной торговли на Краснопресненской набережной, состоялась 7-я Всероссийская выставка и научный форум «Кардиология — 2005». В рамках форума 26 января 2005 состоялся научный симпозиум «Все ли мы знаем о бета-блокаторах? Клинические разборы в помощь врачу-практику». Традиционно хорошие условия для проведения семинара были созданы фармацевтической компанией Никомед.
С первым докладом «Бета-блокаторы: сценарии развития событий» выступил профессор А.Л. Верткин. Он напомнил собравшимся, что за открытие важных принципов лекарственной терапии бета-блокаторами в 1988 году была присуждена Нобелевская премия в области медицины. Было подчеркнуто, что бета-блокаторы обладают множеством положительных эффектов. Но самое главное — они существенно снижают летальность пациентов от множества причин и, прежде всего, в кардиологической практике. Особого внимания заслуживают возможные сценарии развития событий в клинике отдельного пациента и положительное влияние на все эти сценарии бета-адреноблокаторов. К ним относятся сценарии лечения ИБС, ХОБЛ, сахарного диабета, эректильной дисфункции, сердечной недостаточности, а также влияния дозировки бета-блокатора на продолжительность и качество жизни пациентов. Именно благодаря такому широкому положительному влиянию сегодня оптимальной является ситуация ведения пациентов на высокоселективных бета-адреноблокаторах.
По первому сценарию было проведено множество исследований влияния различных бета-блокаторов на больных, перенесших ИБС. Показано, что применение высокоселективных бета-блокаторов на 28 % снижало кардиоваскулярную смертность и частоту повторных инфарктов. Еще более значимые результаты получались при совместном применении бета-блокаторов и ингибиторов АПФ. По второму сценарию, сценарию лечения ХОБЛ, важно отметить, что ни инструментально, ни клинически не наблюдаются признаки нарушения вентиляции легких на фоне приема высокоселективных препаратов, таких, как конкор. Важно отметить, что при назначении бета-блокаторов степень обструкции бронхов не имеет значения, а выраженный бронхоспазм не является абсолютным противопоказанием к их назначению.
По сценарию лечения сахарного диабета многочисленные исследования показали, что без бета-блокаторов риск кардиоваскулярных поражений и смертности у пациентов повышается на 36%. Поэтому сегодня вопрос о необходимости применения высокоселективных препаратов на фоне сахарного диабета является решенным и вполне однозначным.
Отдельного упоминания заслуживает проблема эректильной дисфункции кардиологических пациентов. На фоне приема атенолола у достаточно молодых пациентов снижается половая удовлетворенность, а также уровень тестостерона в сыворотке крови. В то же время показано, что качество жизни молодых пациентов и динамика эректильной дисфункции на фоне приема высокоселективных бета-блокаторов (таких как конкор) по поводу стенокардии, кардиосклероза, аортокоронарного шунтирования не только не ухудшается, но даже улучшается по шкале МКФ (мужской копулятивной функции).
По сценарию сердечной недостаточности на сегодня общепризнанной является следующее утверждение: «Все пациенты с легкой, умеренной и выраженной сердечной недостаточностью 2-4 классов NYHA ишемического или неишемического генеза и снижением ФВ должны получать бета-адреноблокаторы, за исключением абсолютных противопоказаний к этим препаратам».
Крайне важным является и вопрос дозировки и выбора бета-блокаторов. Ранее на примере метопролола показано, что адекватные дозировки существенно снижают пятилетнюю летальность в группе пациентов, перенесших инфаркт миокарда. При увеличении дозировки с 50 мг до 200 мг снижение летальности составило 24% и 43% соответственно. Сегодня доказана эффективность применения четырех препаратов. Среди них безусловным лидером является высокоселективный конкор. Давая краткую характеристику этому препарату докладчик отметил наиболее важные отличительные черты конкора: 
- Наибольшая кардиоселективность
- Высокая биодоступность (90%)
- Длительное время полувыведения (10-12 часов)
- Слабое связывание с белками крови (30%)
- Одноразовый суточный прием
- Сохранение всех положительных эффектов в диапазоне доз 2,5-10 мг
Конкор отличается минимальными побочными эффектами. Благодаря этому на фоне приема конкора не требуется контроль функции печени и почек, чего нельзя рекомендовать при приеме других препаратов. Важно и то, что на фоне приема других бета-блокаторов, кроме конкора, отмечается усиление депрессии по тесту Бека. Конкор же, напротив, показывает уменьшение уровня депрессии.
Следующий доклад профессора Остроумовой О.Д. «Метаболический синдром — роль и место бета-блокаторов» вызвал не меньший интерес в силу своей актуальности и высокой практической значимости. Ольга Дмитриевна отметила, что метаболический синдром не является только эндокринологической проблемой. Метаболический синдром относится к большим факторам риска по развитию артериальной гипертонии, нарушения углеводного обмена, ожирения и нарушения липидного обмена. Это приводит, в конечном итоге, к развитию макрососудистых осложнений. Существует множество теорий патогенеза метаболического синдрома, но в центре любой из них — инсулинорезистентность. Часть исследователей считают инсулинорезистентность первичной, т. е. наследственно обусловленой. А уже вследствие этого развивается метаболический синдром. Другие исследователи считают, что первичным в развитии метаболического синдрома является ожирение, которое сначала приводит к инсулинорезистентности, а затем уже развивается метаболический синдром. К сожалению, до сих пор не существует абсолютно однозначных критериев метаболического синдрома, а также национальных рекомендаций по лечению данного состояния. Существуют критерии ВОЗ и Американской ассоциации эндокринологов, по которым и идет практическая работа. Однако критерии ВОЗ требуют достаточно большого набора дорогостоящих методик, а критерии Американской ассоциации кардиологов не совсем конкретны. На сегодня метаболический синдром практически ставится по абдоминальному ожирению, определяемому по окружности талии, уровню артериального давления и биохимическим показателям: холестерин, липопротеины высокой плотности, триглицериды и глюкоза. Это минимальный набор исследований. Для того, чтобы выявить метаболический синдром, не нужно проводить тест на толерантность к глюкозе, хотя он является не только желательным, но и крайне рекомендуемым.
Особенности метаболического синдрома:
- огромная распространенность. Его имеет практически каждый четвертый человек. И с возрастом распространенность увеличивается. А с нею растет число случаев сахарного диабета. Это, в свою очередь, проблема уже и кардиологическая и терапевтическая.
- повышенный риск развития сахарного диабета. По сегодняшним прогнозам мир стоит на пороге эпидемии сахарного диабета. А его поставщики — пациенты с метаболическим синдромом и нарушенной толерантностью к глюкозе.
- метаболический синдром — это повышенный риск развития сердечно-сосудистых осложнений.
Так как центральным звеном патогенеза метаболического синдрома является инсулинорезистентность, то ее коррекция приводит к полной или частичной редукции возможных последствий. В этой связи почти идеальным препаратом для лечения является глюкофаж.
Это связано со следующими его особенностями: 
- Глюкофаж способствует снижению массы тела;
- Глюкофаж снижает уровень глюкозы в крови: способствует увеличению активности тирозинкиназы инсулиновых рецепторов, активирует синтез гликогена, способствует перемещению транспортеров глюкозы через клеточную мембрану.
- Глюкофаж оказывает положительное влияние на липидный профиль сыворотки крови: снижает уровень триглицеридов и липопротеидов низкой плотности, уменьшает постпрандиальную гиперлипедемию, снижает уровень свободных жирных кислот, увеличивает уровень липопротеидов высокой плотности.
- Глюкофаж обладает положительным влиянием на сосуды: увеличивает фибринолиз, снижает вязкость и агрегацию тромбоцитов, способствует снижению периферического артериального сопротивления.
Особое внимание Ольга Дмитриевна уделила вопросу о применения бета-блокаторов при метаболическом синдроме. Известно, что существует прямая связь между инсулинорезистентностью и активацией симпатоадреналовой системы. В этой связи сложно переоценить значение бета-блокаторов. Сегодня высокоселективные препараты этой группы широко и небезуспешно применяются при метаболическом синдроме, а также при связанном с ним сахарном диабете. Особенно эффективным оказался конкор. В отличие от других бета-блокаторов, он не влияет на уровень глюкозы и метаболически нейтрален, что крайне важно для пациентов с сахарным диабетом и сердечно-сосудистыми заболеваниями. При этом доказана высокая эффективность конкора в нормализации артериального давления, величины перфузии головного мозга и многих других положительных эффектов по существенному снижению риска сердечно-сосудистых осложнений. Чем выше селективность препарата, тем меньше противопоказаний и больше показаний для его применения при метаболическом синдроме. И в этом конкор опять же вне конкуренции.
Третий доклад «Особенности применения бета-блокаторов у пациентов с сопутствующей патологией», прочитанный профессором Терещенко С.Н., также вызвал неподдельный интерес у слушателей. Ведь сегодня известно, что бета-блокаторы снижают степень выраженности гипертрофии миокарда. Учитывая тот факт, что увеличение толщины стенки миокарда на 1 мм в 7 раз увеличивает риск смерти у больных с артериальной гипертонией, вопрос применения бета-блокаторов становиться особенно актуальным. При коронарной болезни сердца именно бета-блокаторы находятся на первом месте и в лечении, и в профилактике возможных осложнений. Они же прекрасные антиаритмики, прекрасно подходят для профилактики внезапной смерти. Кроме того, убедительно доказано, что имплантация кардиостимуляторов менее эффективна без применения бета-блокаторов.
Невзирая на текущие международные рекомендации, сегодня вполне оправданно решается вопрос о возможности назначения бета-адреноблокаторов раньше ингибиторов АПФ, а проводимые широкомасштабные исследования CIBIS-III должны поставить точку в этом вопросе.
Еще в 1983 году было показано, что чем раньше мы назначим ?-адреноблокатор, в частности у больных с инфарктом, у больных ИБС, тем больше мы получим пользы в виде существенного снижения риска смерти. Немного настораживает тот факт, что больным с коронарной патологией лишь в половине случаев при выписке из стационара назначается бета-адреноблокатор, а при ХСН — лишь в 8% случаев. Более того, сегодня только 0,6% пациентов принимают бисопролол (конкор), в то время как остальные пациенты получают те препараты, которые не рекомендуются по причине слабой эффективности.
Существуют ли ограничения к приему бета-адреноблокаторов? Следует помнить, что абсолютных противопоказаний немного:
- Выраженная брадикардия (ЧСС
Источник