Психотерапевтическая энциклопедия
ПРИВИВКА ПРОТИВ СТРЕССА МЕЙХЕНБАУМА
ПРИВИВКА ПРОТИВ СТРЕССА МЕЙХЕНБАУМА
Метод разработан Мейхенбаумом (Meichenbaum D., 1974, 1977, 1985) как способ преодоления стрессовых ситуаций общей природы. Отправной точкой метода является самовербализация факторов, предшествующих стрессовой ситуации, сопровождающих ее и следующих за ней.
Психотерапевтический процесс (тренировка в преодолении стресса) включает несколько последовательных фаз. В фазе обучения анализируются возникающие проблемы и дидактически выявляются возможности преодоления стресса. В фазе тренировки проводится практическое обучение конкретным навыкам по преодолению стрессовых ситуаций и их тренировка в заданных и контролируемых условиях. В фазе применения навыков используются усвоенные приемы преодоления стрессовых ситуаций.
Назначение фазы обучения состоит в том, что пациент достигает рационального понимания природы возникновения и способов поддержания своей реакции на стресс. Одновременно с этим психотерапевт обучает его конкретным приемам преодоления проблемных ситуаций. Эта фаза начинается с анализа проблемы, в ходе которого основное внимание пациента обращается на то, что необходимо говорить самому себе в критической ситуации и какие мысли при этом обычно появляются у человека. Мейхенбаум (1977) приводит различные диагностические способы выявления вариантов поведения и мыслей при стрессовых ситуациях: обследование пациента, диагностическое исследование поведения, групповая дискуссия, анализ ситуаций, домашние задания. Вслед за функциональным анализом психотерапевт описывает стрессовую реакцию пациента на примере модели эмоционального возбуждения. По Мейхенбауму, при эмоциональной реакции на стрессовую ситуацию решающее значение для формирования той или иной эмоции имеет, наряду с физиологическим компонентом, стигматизация возбуждения, его когнитивный компонент. Вербализация пациентом собственных эмоций является ведущим звеном их когнитивной составляющей. И если удается изменить эти самоинструкции, то происходит изменение и физиологической составляющей эмоций, и эмоционального состояния в целом. В этой фазе пациент должен быть сенсибилизирован к инструктивно указанным причинам появляющегося страха или тревоги, чтобы своевременно распознавать стрессовую ситуацию, а также связанную с ней реакцию и альтернативно реагировать на них.
В фазе тренировки пациента знакомят со всем известным науке спектром возможностей, с помощью которых он сможет контролировать состояние надвигающейся тревоги или страха, а также управлять своим поведением в стрессовой ситуации. Наряду со сбором информации о стрессе сюда относится также обучение приемам снятия стрессового напряжения. Особое значение придается когнитивным реакциям, направленным на преодоление стресса. Процесс когнитивного преодоления стресса можно разделить на четыре этапа, для каждого из которых характерны различные стрессоры и возможности преодоления: подготовка к стрессору, конфронтация со стрессом, предчувствие грозящей опасности, самоутверждение (самовнушение).
На этапе подготовки к стрессору пациент пытается сориентироваться, выясняет, что делать, убеждается в наличии у него возможности справиться со стрессом, например: «Что следует немедленно предпринять, как поступить?», «Ты способен разработать стратегию преодоления!», «Нервничать и волноваться бесполезно: это делу не поможет. Подумай, что можно сделать в этой ситуации».
На этапе конфронтации со стрессом пациент должен вспомнить, что ему следует делать при встрече со стрессовой ситуацией: постепенно приспособиться к ней, расслабиться, не впадать в панику и т. п., например: «Ты способен справиться со всеми проблемами и трудностями!», «Делай одно за другим, с ситуацией можно справиться!», «Дыши глубже, сделай глубокий вдох, все будет в порядке, ты сумеешь взять ситуацию под свой контроль!».
На этапе предчувствия грозящей опасности пациент предугадывает наступление реальной опасности и принимает меры по предупреждению паники, например: «Сконцентрируйся на самом главном!», «Что следует делать дальше?», «Страх не подавить, но я знаю, как мне надо себя вести», «Моя тревога — это сигнал, говорящий, что я должен расслабиться», «Скоро это пройдет, бывало и хуже».
На этапе самоутверждения (или, точнее, самовнушения) пациент прибегает к самовнушению, которое укрепляет его уверенность в собственных силах и возможности справиться со стрессом и закрепляет навыки преодолевающего стресс поведения, например: «Ура! Я справился! Получилось!», «Каждый раз, когда я тренируюсь, мне становится все легче преодолевать стресс», «Я могу гордиться своими успехами в преодолении таких ситуаций».
При выработке и усвоении конкретных самовербализаций психотерапевт должен инструктировать пациента, однако самые эффективные стратегии преодоления разрабатывает, как правило, сам пациент. Поэтому фразы «первой помощи» при наступлении стресса не следует формулировать жестко. В этой фазе тренировки могут помочь маленькие записки (в бумажнике, на спичечном коробке и т. п.). Психотерапевт моделирует легкую стрессовую ситуацию, в которой пациент может упражняться в использовании самоинструкций для преодоления стресса. Психотерапевт вместе с пациентом решает, какие именно ситуации надо моделировать, например, ситуации, возникающие в процессе общения с окружающими в быту, на работе и в других социальных сферах; сюда же относятся ожидание разного рода неудач, провалов, моделирование неловкого положения, в котором может оказаться пациент. Эти ситуации должны создавать повышенную нагрузку для психики пациента и приводить к стрессу.
В следующей фазе усвоенные пациентом навыки используются для преодоления стресса в контролируемых психотерапевтом ситуациях. Для этого пациент должен либо разыграть (представить и изобразить), либо «спровоцировать» стрессовую (конфликтную) ситуацию. Эта фаза в значительной степени и дала название психотерапевтическому методу, предложенному Мейхенбаумом, который исходил из того, что таким способом можно достигнуть известного иммунизирующего эффекта при ситуациях, ведущих к стрессу с чувством тревоги и страха. Пациента заранее обучают тому, как в зависимости от ситуации применять тот или иной способ ее преодоления и как пользоваться различными инструктивными раздражителями в качестве «провокаторов» когнитивных реакций преодоления.
Научное изучение и обоснование описанного метода позволило сделать вывод, подтвержденный также исследованиями в области наказаний за преступления и правонарушения: стрессовые ситуации, к которым индивид «привык», вызывают значительно более слабые эмоциональные реакции, так как лицо, пережившее подобный вид стресса, сумело выработать защитные механизмы против него. Так называемый иммунизирующий эффект против стрессовых ситуаций, а также против ситуаций тревоги, страха и боли достигается благодаря тому, что пациента заранее учат, как и какими интеллектуальными приемами следует пользоваться при возникновении этих ситуаций. После завершения фаз обучения, тренировки и применения навыков пациент уже не зависит только от внешних условий и ситуаций и может использовать свои эмоциональные реакции как инструктивные раздражители для когнитивного преодоления стресса. Эмпирическое обоснование метода и тренировок с помощью самоинструкций находится еще в начальной стадии, что вполне понятно, если учесть, что метод Мейхенбаума стал применяться совсем недавно.
См. также СТРЕСС И ЕГО ПРЕОДОЛЕНИЕ (КОПИНГ) ПО ЛАЗАРУСУ, МЕЙХЕНБАУМУ, ПЕРРЕ.
Источник
«Прививочно- стрессовый тренинг Мейхенбаума»
Опубликовано вт, 02/12/2014 — 08:40
Свой метод психотерапии Мейхенбаум считал «прививкой против стресса». Этот тренинг, направлен на преднамеренное переживание стрессовой ситуации ( воображение стрессовой ситуации) с целью получения навыков, тренировки умения выдержать стресс и справиться с ним с помощью изменения собственных поведенческих и когнитивных реакций. Различные элементы прививочно – стрессового тренинга присутствуют в поведенческих и когнитивных терапевтических процедурах (тренинг управления тревогой) . Основными компонентами прививочно – стрессового тренинга являются: подготовка к столкновению со стрессором; встреча и обращения с ним; преодоление возможности быть ошеломленным стрессовым явлением; оценка того, насколько успешно удалось выйти из стрессовой ситуации; репетирование и практический тренинг ролевой игры с первоначальным моделированием и воображением различных проблемных ситуаций.
В прививочно – стрессовом тренинге пациент преднамеренно подвергается действию малой дозы стресса По аналогии с прививкой против инфекции, при «небольшой» дозе опасной для пациента стрессовой ситуации, в организме больного формируется иммунитет против ее выраженного воздействия, происходит усиление активности естественных защитных сил и существующих личностных рессурсов. «Иммунизация» в случае пребывания пациента в опасной ситуации или ситуации риска возникновения рецидива, помогает ему справиться со своим стрессом путем изменения своих когнитивных, эмоциональных и поведенческих форм реагирования ( Meichenbaum D.,1975). Отдельные элементы прививочно – стрессового тренинга встречаются в других когнитивно – бихевиоральных техниках, например таких как тренинг управления тревогой ( Suinn, Richardson, 1971) и тренинг решения задач (D’Zurilla, Goldfield, 1971).
С практической точки зрения важно точно оттитровать ту дозу стресса, которую должен получить пациент, чтобы активизировать свои защитные силы. “Вводить” стрессовую ситуацию можно в реальной жизни ( в присутствии врача) , в воображении пациента или моделируя ее в кабинете. психотерапевта. В наиболее управлямой форме и следовательно позволяющей точно дозировать дозу стресса можно только в кабинете психотерапевта. В своей практической работе мы обычно подготавливаем пациента к такой “прививке”. Пациент получает домашнее задание: в подробной форме письменно изложить на бумаге все особенности своей стрессовой ситуации с учетом ее статики и динамики. В дальнейшем, во время терапевтического сеанса необходимо уточнить и тщательно детализировать ту стрессовую ситуацию, которую пациент старается избегать. Моделировать данную ситуацию наиболее эффективно включая в терапевтический процесс родственников пациента. В ряде случаев подобное моделирование может осуществляться психотерапевтом совместно с его ко – терапевтом. Достаточно часто пациент отказывается моделировать ситуацию стресса. В этом случае мы обычно просим снова и снова рассказать об этой ситуации, тем самым снимая напряженность пациента. Другим вариантом уменьшения выраженности тревоги может быть дистанцирование пациента от его проблемной ситуации, например, предлагая ему моделировать ситуацию так, чтобы кто – то людей из его окружения играл вместо него основную роль.
В когнитивно – бихевиоральной терапии процессы саморегуляции и их обдумывание обозначается термином «метакогниции». Пациент с помощью психотерапевта развивает свои способности строить метакогниции, формирует у себя способность «схватывать», «замечать», «прерывать» и «отслеживать» свои мысли, эмоции и паоведение. Пациент также должен отдавать себе отчет в том, что он самостоятельно добилмя позитивных изменений в своем поведении ( Meichenbaum D.,1987). Собирательным понятием данного варианта терапии является понятие «когнитивные события», включающее в себя внутренний диалог, образы и автоматические мысли. Когнитивные события имеют свой сценарий, подразумевающий, что поведение пациента совершается неосмысленно и автоматично ( Abelson R., 1979). В то же время, возможно прерывание такого автоматизма и появление «внутренней речи», которая присутствует в тех случаях, когда пациенту необходимо принять решение в ситуации неопределенности. Содержание «внутренней речи» в свою очередь оказывает влияние на эмоции и поведение человека ( Meichenbaum D., 1982).
Когнитивная модификация поведения является основным компонентом прививочно-стрессового тренинга. Она начинается с так называемого внутреннего разговора или разговора пациента с самим собой. Внутренний разговор у каждого человека имеет свою историю развития и отличается своей спецификой. Обычно, развиваясь в раннем детстве, человек облегчает решение задач, используя внутреннюю речь, что позволяет ему осваивать новые навыки и регулировать свое поведения.
Как и в большинстве когнитивно – бихевиоральных методов терапии здесь также необходима концептуальная схема болезни и модель предполагаемой терапии. Ознакомление пациента с правдоподобной гипотезой развития его заболевания устраняет чувство фатальности , ослабляя ощущение безнадежности своего состояния, а знакомство с моделью терапии и основными этапами терапевтического процесса формирует положительные терапевтические ожидания, мотив к сотрудничеству с психотерапевтом. Для пациента достаточно значимым является разработка индивидуального плана лечения, его составление совместно с психотерапевтом требует большого искусства и терпения. Как правило, пациенты не привыкли структурировать свое время, выдерживать определенный режим дня, даже принимать в одно и то же время пищу. План индивидуальной терапии должен включать в себя эти элементы и обязательно отводить достаточно большое место домашней работе пациента. В процессе прививочно – стрессовой терапии пациента необходимо готовить к стрессовой ситуации, включать в план терапии моменты встречи с этой ситуацией, акцентируя в данном случае особое внимание на преодоление возможности быть захваченным стрессом и умению осуществлять котроль за ситуацией, находясь в ее пространстве. Для этой цели психотерапевт и его пациент должны иметь представление о тех факторах, которые могую усилить чувство тревоги и привести к потери ситуационного контроля. После пребывания в стрессовой ситуации пациенту необходимо оценить насколько успешно ему удалось справиться с ситуацией риска, когда она завершилась.
Основными техниками прививочно – стрессового тренинга являются: техника наблюдения пациента за своим поведением, когнитивный анализ стрессовой ситуации и техника внутренней речи.
Обучение наблюдению пациента за своими действиями, своим поведением в стрессовой ситуации, своими чувствами и мыслями представляет собой достаточно сложную задачу, нередко требующей достаточно продолжительного времени. Наблюдение за самим собой обязательно сопровождается регистрацией данных этого наблюдения. Это может быть ведение дневника с ежедневным описанием встреч с проблемной ситуацией, запись поступков, чувств и мыслей перед стрессовой ситуацией, во время течения и после ее завершения.
В процессе когнитивного анализа исследуются различные категории мыслей, пациент должен найти ответы на такие вопросы как: чем опасна данная стрессовая ситуация, какие варианты поведения будут здесь возможными, каковы предполагаемые поступки других людей в этот период времени. Значимым аспектом когнитивного анализа является факт подтверждения и соответствия развития начальной концептуальной схемы ( особенно подчеркивается соотношение между тем, как оценивает пациент стрессовую ситуацию и каковы его эмоциональные и поведенческие формы реагирования )
Для психотерапевта важно изучить все те ситуции, в которых проявляется симптомы заболевания, разработать максимально широкий арсенал приемов оценок этих ситуаций. В ряде случаев мы использовали шкалу опасности рецидива заболевания, в которой пациент самостоятельно фиксировал возможную выраженность своих эмоциональных реакций и степень адекватности своих действий в случае возникновения предполагаемого рецидива заболевания. При анализе возможных форм поведения в стрессовых ситуациях нередко выявляется тот факт, что пациент очень ограничен в своем понимании того, какие варианты поведения являются здесь наиболее адекватными. Некоторые авторы объясняют этот феномен сочетанием у пациента ригидной концепции стандартного социального поведения в подобных ситуациях и опасений, как бы не отступить от предполагаемого свода правил поведения и не вызвать осужение окружающих. ( Nichols S., 1974 ). Техника внутренней речи»( самоинструктирующий тренинг, тренинг внутреннего разговора, тренинг разговора с самим собой), является одним из вариантов тренинга «навыков преодоления» или «одолевающих навыков» (copping skills ) и еще в более широком контексте тренинга социальных навыков( вероятно, данный тренинг может быть использован и при групповой психотерапии). Мы предлагаем при выполнении этой техники придерживаться следующей последовательности работы:
1. Получение представления о возможностях внутренней речи пациента, где последний должен привести несколько примеров разговора с самим собой ( детские игры, решение проблем, обучение новым навыкам – разговор с самим собой в соответствии с ритмом выполнения определенных движений; последовательность и смена команд, регуляция скорости выполнения и т.д.) Психотерапевтическая оценка существующих у пациента навыков внутреннего разговора включает в себя психологическую и психиатрическую диагностику внутренней речи (в каких ситуациях, наиболее типичные примеры разговора с самим с собой, лингвистическая структура внутренней речи: использование местоимении, глаголов: внутренний разговор как диалог, анамнез, объектные отношения и особенности внутреннего разговора, стадии возрастного развития и стадии формирования внутреннего диалога; внутренний разговор и алекситимия, локус контроля, установка на неуспех, установка на беспомощность, анозогнозия; психология, психопатология, доминирующие идеи, сверхценные идеи, навязчивые идеи, бредовые идеи, психический автоматизм и внутренняя речь, внутренняя речь при различных заболеваниях)
2. Подготовка репертуара самоинструктирующих утверждений.
3. Разговор пациента с самим с собой в случае пребывания в стрессовой ситуации (последовательность разговора, его основные фазы или этапы, «внутренний голос», голоса за и против», основная формула самовнушения при внутреннем разговоре, отношение формулы к прошлому, настоящему и будущему, домашнее задание для разговора с самим собой перед сном); проработка всех деталей навыков преодоления, которые должны применяться пациентом в ситуациях риска.
4. Моделирование ситуации и моделирование разговора с самим собой в данных ситуациях;
Неоднократные репетиции разговора с самим собой, сдача «экзамена», проблемные задачи, зрительные проективные методики возможных ситуаций, связанных с риском рецидива;
Источник