Лечение резистентной депрессии схемы

Терапевтически резистентная депрессия (ТРД), или резистентная депрессия, рефрактерная депрессия, — термин, используемый в психиатрии для описания случаев большой депрессии, которые резистентны к лечению, то есть не реагируют как минимум на два адекватных курса лечения антидепрессантами разных фармакологических групп (или недостаточно реагируют, то есть отмечается недостаточность клинического эффекта). Редукция депрессивной симптоматики по шкале Гамильтона при этом не превышает 50 %.

Под адекватностью терапии следует понимать назначение антидепрессанта в соответствии с его клиническими показаниями и особенностями спектра его психотропной, нейротропной и соматотропной активности, применение необходимого диапазона доз с их наращиванием при неэффективности терапии до максимальных или с парентеральным введением и соблюдение сроков длительности курса лечения (не менее 3—4 недель).

Термин «терапевтически резистентная депрессия» был впервые использован в психиатрической литературе вместе с появлением соответствующей концепции в 1974 году. В литературе также употребляются термины «резистентная депрессия», «лекарственно резистентная депрессия», «лекарственно устойчивая депрессия», «устойчивая депрессия», «терапевтически устойчивая депрессия», «рефрактерная депрессия», «устойчивая к лечению депрессия» и др. Все эти термины не являются строго синонимичными и эквивалентными.

Классификация ТРД и её причины

Существует большое число различных классификаций ТРД. Так, например, И. О. Аксенова в 1975 году предложила выделять следующие подтипы ТРД:

Депрессивные состояния, изначально имеющие затяжное течение.
Депрессивные состояния, приобретающие более длительное и затяжное течение по невыясненным причинам.
Депрессивные состояния с неполными ремиссиями, то есть с «частичным выходом» (после лечения которых у больных сохранялась остаточная, резидуальная депрессивная симптоматика).

В зависимости от причин выделяются следующие виды резистентности:

Первичная (истинная) терапевтическая резистентность, которая связана с плохой курабельностью состояния пациента и неблагоприятным течением заболевания, а также зависит от других биологических факторов (этот вид резистентности на практике встречается крайне редко).
Вторичная терапевтическая (относительная) резистентность, связанная с развитием феномена адаптации к психофармакотерапии, то есть формирующаяся вследствие употребления препарата (терапевтический ответ развивается гораздо медленней ожидаемого, редукции подвергаются лишь отдельные элементы психопатологической симптоматики).
Псевдорезистентность, которая связана с неадекватной терапией (данный вид резистентности встречается очень часто).
Отрицательная терапевтическая резистентность (интолерантность) — повышенная чувствительность к развитию побочных эффектов, которые в данном случае превышают основное действие назначаемых препаратов.

Самыми распространёнными причинами псевдорезистентности являются неадекватность проводимой терапии (дозы и длительности приёма антидепрессанта); недооценка факторов, способствующих хронификации состояния; недостаточность контроля за соблюдением режима терапии; возможны также другие причины: соматогенные, фармакокинетические и пр. Существует большое количество экспериментальных данных, подтверждающих значительную роль психологических и социальных факторов в формировании устойчивости депрессии к лекарственным средствам.

Терапевтически резистентная депрессия часто развивается также у больных с гипотиреозом. Распространённость гипотиреоза у пациентов с резистентной депрессией особенно высока и достигает 50 %. В этих случаях необходимо лечение основного заболевания: как при гипо-, так и при гипертиреозе адекватно назначенная терапия, направленная на нормализацию гормонального баланса, в большинстве случаев приводит к радикальному улучшению психического состояния пациентов.

Первичная профилактика ТРД

Меры первичной профилактики ТРД, то есть меры по недопущению развития терапевтической резистентности в процессе лечения депрессивных состояний, подразделяются на:

Диагностические мероприятия.
Лечебные мероприятия.
Социореабилитационные мероприятия.

Лечение ТРД

Для преодоления терапевтической резистентности депрессий разработано множество методов, как фармакологических, так и нефармакологических. Однако первым значимым шагом в случае неэффективности антидепрессанта должна являться полная переоценка проводившейся ранее антидепрессивной терапии, заключающаяся в выяснении возможных причин резистентности, к которым могут относиться, в частности:

недостаточная доза или длительность приёма антидепрессантов;
нарушения метаболизма, влияющие на концентрацию в крови антидепрессанта;
взаимодействия лекарств, которые тоже могут влиять на концентрацию антидепрессанта в крови;
побочные явления, препятствовавшие достижению достаточно высокой дозы;
коморбидность с иными психическими расстройствами или с соматической либо неврологическойпатологией;
неверная диагностика (если, например, в действительности у пациента присутствует не депрессия, а невроз или расстройство личности);
изменение в ходе лечения структуры психопатологической симптоматики — например, лечение может вызвать переход больного из депрессивного в гипоманиакальное состояние, или могут быть устранены биологические симптомы депрессии, а тоска и тревога продолжают удерживаться;
неблагоприятные жизненные обстоятельства;
генетическая предрасположенность к той или иной реакции на антидепрессант;
недостаточность контроля за соблюдением режима терапии.

Почти в 50 % случаев резистентным депрессиям сопутствует скрытая соматическая патология, большую роль в их развитии играют психологические и личностные факторы. Поэтому одни лишь психофармакологические способы преодоления резистентности без комплексного воздействия на соматическую сферу, влияния на социально-психологическую ситуацию и интенсивной психотерапевтической коррекции вряд ли могут быть полностью эффективны и привести к устойчивой ремиссии.

В частности, при лечении депрессии, вызванной гипотиреозом или гипертиреозом (тиреотоксикозом), в большинстве случаев достаточно назначения адекватной терапии для нормализации гормонального баланса, что приводит к исчезновению симптомов депрессии. Терапия антидепрессантами при гипотиреозе, как правило, оказывается неэффективной; кроме того, у пациентов с нарушениями функции щитовидной железы повышен риск развития нежелательных эффектов психотропных препаратов: так, трициклические антидепрессанты (и реже — ингибиторы МАО) могут приводить у пациентов с гипотиреозом к быстрой цикличности; применение трициклических антидепрессантов при тиреотоксикозе повышает риск соматических побочных эффектов.

Смена препарата и комбинированная терапия

Если указанные выше меры не привели к достаточной эффективности антидепрессанта, применяется второй шаг — смена препарата другим антидепрессантом (как правило, другой фармакологической группы). Третьим шагом при неэффективности второго может быть назначение комбинированной терапии антидепрессантами различных групп. Например, в сочетании можно принимать бупропион, миртазапин и один из препаратов группы СИОЗС, таких как флуоксетин, эсциталопрам, пароксетин, сертралин; либо же бупропион, миртазапин и антидепрессант из группы СИОЗСН (венлафаксин, милнаципран или дулоксетин).

Ингибиторы моноаминоксидазы, несмотря на большое количество побочных действий (из-за этого их лучше применять, только если все остальные препараты не дали терапевтического эффекта), продолжают оставаться самыми эффективными препаратами для лечения некоторых форм депрессий, считающихся весьма резистентными к традиционной антидепрессивной терапии, в частности атипичной депрессии, а также депрессий, коморбидных с социофобией, паническим расстройством.

Потенцирование

При неэффективности комбинированной терапии антидепрессантами применяется потенцирование — добавление другого вещества, которое само по себе не используется в качестве специфического препарата для лечения депрессии, но способно усилить ответ на принимаемый антидепрессант. Существует множество препаратов, которые могут применяться для потенцирования, однако большинство из них не имеют должного уровня доказательности для их использования. Наибольшей степенью доказательности отличаются соли лития, ламотриджин, кветиапин, некоторые антиэпилептические препараты, трийодтиронин, мелатонин, тестостерон,клоназепам, скополамин и буспирон; они являются потенцирующими препаратами первой линии. Тем не менее препараты, имеющие низкий уровень доказательности, тоже могут найти применение при резистентной депрессии в случае неэффективности потенцирующих агентов первой линии. В частности, для потенцирования могут применяться бензодиазепины, такие как алпразолам, которые к тому же снижают побочные эффекты антидепрессантов. Некоторые авторы рекомендуют добавление при терапевтически резистентных депрессиях низких доз гормона щитовидной железы тироксина или трийодтиронина.

Согласно результатам мета-анализа, при ТРД добавление к лечению антидепрессантами препаратов лития либо атипичных антипсихотиков, таких как кветиапин, оланзапин, арипипразол, приводит к улучшению состояния пациентов приблизительно в равной степени, однако лечение литием обходится дешевле. Оланзапин особенно эффективен в сочетании с флуоксетином и производится в комбинации с ним под названием Симбиакс для лечения биполярных депрессивных эпизодов и резистентной депрессии. Согласно исследованию, включавшему 122 человека, при дополнительном лечении пациентов с психотической депрессией кветиапин в сочетании с венлафаксином дал значимо лучший уровень терапевтического ответа (65,9 %), чем венлафаксин в качестве монотерапии, а уровень достижения ремиссии (42 %) был выше в сравнении с монотерапией имипрамином (21 %) и венлафаксином (28 %). По другим данным, хотя влияние на депрессию при добавлении к основному препарату антипсихотических препаратов и является клинически значимым, оно обычно не позволяет достичь ремиссии, а пациенты, принимавшие антипсихотики, с большей вероятностью покидали исследования заблаговременно по причине побочных действий. В основном существуют данные об эффективности при резистентной депрессии атипичных нейролептиков, типичные упоминаются гораздо реже. К тому же типичные нейролептики сами обладают депрессогенным эффектом, то есть способны приводить к развитию депрессии.

Психостимуляторы и опиоиды

Психостимуляторы, такие как амфетамин, метамфетамин, метилфенидат, модафинил, мезокарб, тоже используются в лечении некоторых форм терапевтически резистентных депрессий, однако при этом следует учитывать их аддиктивный потенциал и возможность развития лекарственной зависимости. Тем не менее показано, что психостимуляторы могут быть эффективным и безопасным средством лечения терапевтически резистентных депрессий у тех больных, у которых отсутствует предрасположенность к аддиктивному поведению и у которых нет сопутствующей сердечной патологии, ограничивающей возможность применения психостимуляторов.

Также в лечении некоторых форм резистентных депрессий используются опиоиды — бупренорфин, трамадол,NMDA-антагонисты — кетамин, декстрометорфан, мемантин, некоторые центральные холинолитические средства — скополамин, бипериден и др.

Нефармакологические методы

При лечении терапевтически резистентных депрессий также может использоваться электросудорожная терапия. Сегодня интенсивно исследуются новые методы лечения этих состояний, такие как транскраниальная магнитная стимуляция. При лечении наиболее рефрактерных форм депрессии могут применяться инвазивные психохирургические техники, например электростимуляция блуждающего нерва, глубокая стимуляция мозга,цингулотомия, амигдалотомия, передняя капсулотомия.

Стимуляция блуждающего нерва одобрена FDA в США как дополнительное средство для долгосрочной терапии хронической или рекуррентной депрессии у пациентов, не давших должного ответа на 4 или более адекватно подобранных антидепрессанта. Данные относительно антидепрессивной активности этого метода ограниченны.

В 2013 году в журнале The Lancet были опубликованы результаты исследования, показавшего, что у пациентов, которым не помогло лечение антидепрессантами, когнитивно-поведенческая терапия, используемая в дополнение к терапии данными препаратами, может уменьшить симптомы депрессии и способствовать улучшению качества жизни пациентов.

Существуют данные об эффективности физической нагрузки как средства потенцирования при терапевтически резистентной депрессии.

Источник

Лечение ОКР

Опубликовано чт, 08/02/2018 — 16:09

Пациенты с обсессивно — компульсивным расстройством (ОКР) испытывают повторяющиеся, навязчивые мысли (навязчивые идеи, образы ) и / или повторяющиеся стереотипные формы поведения (компульсии, ритуалы), которые продолжаются как минимум один час в день и значительно влияют на нормальный уровень функционирования человека. Навязчивые мысли ( образы) вызывают заметное беспокойство, чувство тревоги и пациенты часто описывают свои компульсии ( ритуалы) как попытки уменьшить выраженность или нейтрализовать эти тревожные мысли. Обычные навязчивые идеи включают страх заражения, страх причинить вред себе или другим, навязчивые насильственные образы, повторяющиеся запрещенные или извращенные сексуальные мысли, необходимость сохранять предметы субъективно воспринимаемой ценности, мысли о святотатстве или нравственности, потребность в симметрии и чрезмерное беспокойство по поводу внешнего вида. Примеры компульсий, выполняемых в ответ на навязчивые идеи, включают чрезмерное мытье рук, ритуализированное купание или проверочные действия , ментальные ритуалы, необходимость повторять действия, перечитывать текст и пр.

Обсессивно-компульсивное расстройство (ОКР) когда-то считалось крайне редким, но последние эпидемиологические исследования показали, что это четвертое по частоте распространение психическое расстройство (после злоупотребления психоактивными веществами, специфических фобий и депрессии). ОКР обычно является хроническим заболеванием, когда не диагностируется вовремя или не диагностируется должным образом. Основа лечения: когнитивная поведенческая терапия, фармакологическое лечение и физиотерапевтическое лечение. Использование кломипрамина в 1960-х годах, а затем введение ингибиторов обратного захвата серотонина ( СИОЗС) в 1980-х годах представляло собой важные вехи в фармакологическом лечении ОКР. Несмотря на эффективные методы лечения, многие пациенты демонстрируют лишь частичный ответ или устойчивость к доступным лекарствам. Устойчивое к лечению ОКР является одним из немногих диагнозов в современной психиатрии, для которых инвазивные нейрохирургические процедуры остаются частью лечебного арсенала.

Мужчины обычно имеют более раннее начало ОКР, чем женщины. Восприимчивость к ОКР является, по крайней мере, частично генетической. Кроме того, родственники первой степени родства, страдающих ОКР, имеют повышенный риск развития этого расстройства. Последние исследования показали, что различные типы симптомов ОКР (например, навязчивые мысли о чистоте , а не накопления навязчивых идей и компульсий) могут представлять собой диссоциируемые, хотя и перекрывающиеся синдромы, и могут отражать разную генетическую основу.

Исследования, проведенные с помощью нейровизуализации выявили увеличение кровотока и потребление энергии в ортофронтальной коре, полосатом теле и таламусе у больных с ОКР. Эти области мозга являются компонентами кортико-стриато-таламо-кортикальной сети нейронов (CSTC). Схема CSTC состоит из параллельных путей, которые получают кортикальную информацию, обрабатывают ее и проецируют обратно в кору посредством таламуса. Прямой путь через сеть CSTC активирует возбуждающий эффект и, как полагают, модулирует инициирование и устойчивость определенных стереотипов поведения , в то время как косвенный путь модулирует прекращение этих стереотипов поведения. В современной модели ОКР предполагается, что повышенная активность в прямом пути относительно косвенного пути приводит к расторможиванию таламуса, создавая способную к самостоятельному восстановлению гиперактивную цепь между таламусом и орбитальной корой, которая управляет симптомами ОКР. Пациенты, которые реагируют на стандартные методы лечения, демонстрируют коррекцию гиперактивности в сети ( цепях) нейронов CSTC. В нескольких исследованиях продемонстрирован сниженный орбитофронтальный, каудатный, цингулярный и таламический метаболизм у пациентов, отвечающих за лечение.

Эффективность поведенческой и когнитивно-поведенческой терапии при лечении ОКР была подтверждена в более чем 30 исследованиях. Лучшая проверенная поведенческая стратегия — это профилактика воздействия и ответ (ERP). Во время ERP стимулы, вызывающие беспокойство , тревогу и навязчивые состояния, систематически предъявляются в контролируемой среде, и пациентам удается избегать совершать обычные компульсии. Использование ERP является проблематичным у некоторых пациентов (особенно тех, кто неохотно выполняет упражнения, вызывающее беспокойство, связанное с воздействием опасных стимулов или больных с изолированными навязчивыми идеями ). При правильном проведении CBT / ERP является эффективным методом лечения и может рассматриваться как лечение первой линии для некоторых пациентов.

Кломипрамин, трициклический антидепрессант, который является наиболее специфическим ингибитором обратного захвата серотонина, был впервые продемонстрирован как эффективный при лечении обсессивно-компульсивных симптомов в неконтролируемых исследованиях 1960-х годов. Введение селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) в 1980-х годах представляло собой следующий важный фармакотерапевтический прогресс в лечении ОКР. Из-за более доброкачественного профиля побочных эффектов SSRI теперь считаются фармакотерапией первой линии для ОКР в большинстве случаев, хотя кломипрамин продолжает широко использоваться в пратике терапии ОКР. Использование СИОЗС и кломипрамина при лечении ОКР отличается от лечения депрессии и других тревожных расстройств : во-первых, треубются более высокие дозы препаратов , во — вторых , ослабление выраженности симптомов ОКР проявляет тенденцию к постепенному эффекту продолжительностью не менее 10-12 недель.

Устойчивое к лечению ( резистентное) ОКР остается относительно общей проблемой терапии этого психического расстройства. Неэффективность лечения обычно определяется в исследованиях ОКР как неспособность достичь следующего: 1) снижение показателя Y-BOCS 25 или 35 процентов; 2) общий показатель Y-BOCS менее 16; и 3) рейтинг клинического глобального улучшения «значительно улучшился» или «значительно улучшился» после по крайней мере двух месяцев монотерапии СИОЗС остается неизменным.

Кломипрамин, который сохраняет некоторый эффект ингибирования обратного захвата норэпинефрина (NRI) по отношению к СИОЗС и чей метаболит desmethylclomipramine имеет значительную активность NRI, представляется более эффективным средством лечения ОКР , чем более селективные агенты ( СИОЗС). Возможный вклад NRI в эффективность кломипрамина привел к нескольким испытаниям венлафаксина ингибитора обратного захвата двойного действия серотонин-норэпинефрина как у пациентов, получавших лечение, так и у пациентов, не поддающихся лечению. Открытое испытание венлафаксина, как в лечении обычных форм ОКР , так и в лечении, устойчивых форм ОКР, показало высокую эффективность по сравнению с препаратами СИОЗС. Одно исследование показало, что миртазапин, агонист 5HT2A, может ускорить действие пароксетина на симптомы ОКР. Миртазапин также был эффективным в качестве монотерапии ОКР. Было показано, что внутривенный кломипрамин и внутривенный циталопрам приводят к значительному улучшению симптомов у некоторых пациентов, резистентных к терапии.

Явная эффективность как типичных, так и нетипичных антипсихотиков при синдроме Туретта, мотивирует исследования антагонистов дофамина в качестве аугментационной терапии ОКР. Ранние исследования показали , что преимущества антипсихотических препаратов наиболее выражены у пациентов с ОКР и сопутствующими заболеваниями, но более поздние исследования показывают пользу антипсихотиков у пациентов с тиками. В меньшем числе исследований изучалась аугментационная терапия опиоидами. Морфин, назначаемый один раз в неделю, показал эффективность в лечении резистентного ОКР в одном двойном слепом исследовании , а введение опиоидного агониста трамадола гидрохлорида также демонстрирует уменьшение симптомов ОКР. Препараты , манипулирующие нейротрансмиссией глутамата, являются особенно интересными кандидатами на фармакотерапию резистентного ОКР, поскольку они представляют собой новую перспективу , отличную от фокусировки на моноаминергических модулирующих системах.

Недавно были рассмотрены нейрохирургические подходы к рефрактерному ОКР. Эффективность нейрохирургических абляционных методов дополнительно подчеркивается несколькими сообщениями о снижении обсессивно-компульсивных симптомов после нейрохирургического удаления эпилептических очагов. Развитие методов глубокой стимуляции мозга (DBS), которые могут обратимо манипулировать деятельностью специфических схем мозга, вызвало растущий интерес последних лет как возможный метод лечения ОКР. Наконец, использование электросудорожной терапии (ЭСТ), транскраниальной магнитной стимуляции (ТМС), и стимуляции вагусного нерва (VNS) было изучено как менее инвазивные методы лечения, чем нейрохирургическое вмешательство. Ни одна из этих терапий не продемонстрировала заметной эффективности в ограниченных исследованиях, проведенных до настоящего времени.

Источник