Лечение депрессии рекомендации стандарты

PsyAndNeuro.ru

Клинические рекомендации по лечению депрессии с коморбидными психическими расстройствами

Клинические рекомендации по лечению депрессии с коморбидными психическими расстройствами Французской Ассоциации биологической психиатрии и нейропсихофармакологии.

Большое депрессивное расстройство + Тревожные расстройства

Первоочередные рекомендации при первом эпизоде БДР с коморбидным тревожным расстройством:

• Одновременное лечение обоих расстройств
• Ведение пациента одним и тем же специалистом (с систематической когнитивно-поведенческой психотерапией и подробным отслеживанием состояния)

Клинические рекомендации, основанные на принципах доказательной медицины, говорят о необходимости систематически отслеживать появление коморбидных тревожных расстройств у всех пациентов с расстройствами настроения.

В рекомендациях Национального Института здоровья и клинического совершенствования Великобритании (NICE) 2010 г. предлагается лечить два расстройства последовательно, начиная с “первичного расстройства”, т. е. с того, чьи симптомы тяжелее, и при лечении которого с большей вероятностью будет достигнуто улучшение функционирования.

Рекомендации Всемирной Федерации Обществ биологической психиатрии 2013 г., Американской Психиатрической Ассоциации 2010 г., Канадской сети по проблемам лечения аффективных и тревожных расстройств 2016 г. рассматривают психотерапию как альтернативу фармакотерапии или добавление к фармакотерапии в тех случаях, когда не получен ответ на лечение или получен лишь частичный ответ. На данный момент нет ясности дает ли комбинирование антидепрессантов с психотерапией более сильный эффект, чем фармакотерапия или психотерапия по отдельности.

Фармакотерапия БДР с коморбидным тревожным расстройством

• Лечение первой линии: СИОЗС, СИОЗСиН
• Лечение второй линии: ТЦА, альфа2-антагонисты, сочетание двух антидепрессантов разных фармакологических классов, добавление атипичных антипсихотиков
• Противопоказания: тианептин, необратимые неселективные ИМАО, антипсихотики первого поколения, антиконвульсанты, бупропион

Паническое расстройство; Социальное тревожное расстройство; ГТР; ПТСР

Лечение первой линии: СИОЗС, СИОЗСиН

Лечение второй линии: ТЦА, альфа2-антагонисты,

Противопоказания: сочетание нескольких антидепрессантов, антиконвульсанты, антипсихотики первого поколения, атипичные антипсихотики

Большое депрессивное расстройство + Злоупотребление психоактивными веществами

Первоочередные рекомендации при первом эпизоде БДР с коморбидным злоупотреблением психоактивными веществами:

• Госпитализация в стационар или детальный мониторинг состояния амбулаторно (как минимум раз в неделю)
• ЭКГ до начала лечения
• Заместительная терапия зависимым от опиоидов

В случаях тяжелой алкогольной зависимости:

• Биологический мониторинг (общий анализ крови, анализ крови на электролиты, исследование функций печени и почек)
• Лечение синдрома отмены
• Назначение антидепрессантов после того, как будет вылечен синдром отмены

Клинические рекомендации, основанные на принципах доказательной медицины, указывают на то, что лечение депрессии следует начинать после хотя бы непродолжительного периода воздержания.

Данных о лечении депрессии с коморбидным злоупотреблением психоактивными веществами немного. Причина в том, что лица, злоупотребляющие психоактивными веществами, обычно не включаются в исследования, посвященные депрессии. В исследованиях с участием зависимых пациентов есть ряд методологических недостатков: небольшая продолжительность, неадекватные дозы антидепрессантов, некорректный подбор пациентов.

Фармакотерапия БДР с коморбидным злоупотреблением психоактивными веществами

Тяжелое злоупотребление психоактивными веществами (кроме алкоголя и никотина)

• Лечение первой линии: СИОЗС, СИОЗСиН, альфа2-антагонисты
• Лечение второй линии: ТЦА, агомелатин
• Противопоказания: тианептин, необратимые неселективные ИМАО, антипсихотики первого поколения, антиконвульсанты, сочетание нескольких антидепрессантов

Тяжелая форма алкогольной зависимости

• Лечение первой линии: СИОЗС, СИОЗСиН, альфа2-антагонисты
• Противопоказания: дисульфирам, тианептин, бупропион, необратимые неселективные ИМАО

• Лечение первой линии: СИОЗС, СИОЗСиН, альфа2-антагонисты
• Лечение второй линии: ТЦА, агомелатин
• Противопоказания: тианептин, необратимые неселективные ИМАО

Большое депрессивное расстройство + Расстройства личности

Первоочередные рекомендации при первом эпизоде БДР с коморбидным расстройством личности:

• Лечение первой линии: монотерапия СИОЗС или СИОЗСиН, или в комбинации с психотерапией
• Лечение второй линии: ТЦА или альфа2-антагонисты
• Как вариант лечения второй линии можно рассмотреть сочетание антипсихотика второго поколения или вальпроевой кислоты с антидепрессантом
• Не рекомендованы абсолютно все методы стимуляции мозга

Основная проблема – определить влияют ли особенности или расстройства личности на результаты лечения расстройства настроения. Исследований, посвященных этой проблеме, немного.

Рекомендации Канадской сети по проблемам лечения аффективных и тревожных расстройств 2016 г. подчеркивают то, что пациентов с расстройствами настроения и расстройствами личности нужно лечить, комбинируя фармакотерапию с психотерапией, без уточнения, как лечить эти расстройства – одновременно или последовательно. Рекомендации Американской Психиатрической Ассоциации 2010 г. советуют нацелить лечение на депрессивное расстройство.

Депрессивное расстройство у пожилых пациентов

Первоочередные рекомендации при БДР у пациентов старше 65:

• Осмотр и лабораторные исследования для выявления возможных соматических заболеваний, которые усиливают симптомы депрессии или вызывают симптоматику похожую на депрессию
• ЭКГ
• Тестирование с использованием Краткой шкалы оценки психического статуса (MMSE)
• МРТ в тех случаях, когда первый эпизод БДР произошел в пожилом или очень пожилом возрасте, когда есть неврологическая симптоматика, а также при резистентной депрессии
• Не рекомендовано добавление анксиолитиков к антидепрессанту; если есть необходимость, то предпочтительны гидроксизин или бензодиазепины с коротким периодом полувыведения (например, оксазепам)

Большинство европейских и североамериканских клинических рекомендаций не содержат раздела, посвященного депрессии у пожилых пациентов. Общие принципы – те же, что при лечении пациентов более молодого возраста. Особенное внимание следует уделить побочным эффектам препаратов, лекарственным взаимодействиям и коморбидным соматическим заболеваниям. Кроме того, рекомендуется начинать лечение с низких доз, учитывая то, что в пожилом возрасте снижается почечный клиренс.

Фармакотерапия депрессивного расстройства у пациентов старше 65 в зависимости от клинических особенностей

Депрессия легкой или умеренной степени тяжести

• Лечение первой линии: СИОЗС, альфа2-антагонисты
• Лечение второй линии: СИОЗСиН, агомелатин
• Противопоказания: бупропион, необратимые неселективные ИМАО, сочетание с антидепрессантом того же фармакологического класса, антиконвульсанты, ЭСТ

Депрессия сильной степени тяжести

• Лечение первой линии: СИОЗС, СИОЗСиН, альфа2-антагонисты
• Лечение второй линии: ТЦА
• Противопоказания: бупропион, сочетание с антидепрессантом того же фармакологического класса, антиконвульсанты, антипсихотики первого поколения

Тяжелые когнитивные нарушения

• Лечение первой линии: СИОЗС, СИОЗСиН
• Лечение второй линии: альфа2-антагонисты, агомелатин
• Противопоказания: бупропион, сочетание с антидепрессантом того же фармакологического класса, антиконвульсанты, антипсихотики первого поколения

Сильная психомоторная ажитация

• Лечение первой линии: СИОЗС, альфа2-антагонисты
• Лечение второй линии: СИОЗСиН, добавление атипичного антипсихотика
• Противопоказания: бупропион, тианептин, необратимые неселективные ИМАО, сочетание с антидепрессантом того же фармакологического класса

Сильная психомоторная заторможенность

• Лечение первой линии: СИОЗС, СИОЗСиН
• Лечение второй линии: альфа2-антагонисты, ТЦА, добавление ЭСТ
• Противопоказания: бупропион, тианептин, сочетание с антидепрессантом того же фармакологического класса, антипсихотики первого поколения

Тяжелые расстройства сна

• Лечение первой линии: СИОЗС, альфа2-антагонисты
• Лечение второй линии: СИОЗСиН, агомелатин
• Противопоказания: бупропион, тианептин, необратимые неселективные ИМАО, сочетание с антидепрессантом того же фармакологического класса

• Лечение первой линии: СИОЗС, СИОЗСиН
• Лечение второй линии: альфа2-антагонисты, ТЦА, агомелатин
• Противопоказания: сочетание с антидепрессантом того же фармакологического класса, антиконвульсанты, антипсихотики первого поколения

• Лечение первой линии: СИОЗСиН, добавление атипичных антипсихотиков
• Лечение второй линии: СИОЗС, альфа2-антагонисты, ТЦА, добавление ЭСТ
• Противопоказания: бупропион, тианептин, необратимые неселективные ИМАО, сочетание с антидепрессантом того же фармакологического класса

Высокий риск самоубийства

• Лечение первой линии: СИОЗС, СИОЗСиН
• Лечение второй линии: альфа2-антагонисты, ТЦА, ЭСТ + атипичные антипсихотики
• Противопоказания: бупропион, тианептин, сочетание с антидепрессантом того же фармакологического класса, антипсихотики первого поколения

Перевод: Филиппов Д.С.

Редакция: Касьянов Е.Д.

Источник: Bennabi, D., Yrondi, A., Charpeaud, T. et al. Clinical guidelines for the management of depression with specific comorbid psychiatric conditions French recommendations from experts (the French Association for Biological Psychiatry and Neuropsychopharmacology and the fondation FondaMental). BMC Psychiatry 19, 50 (2019)

Источник

Депрессии в общемедицинской практике

*Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ

Читайте в новом номере

Депрессия – одно из самых распространенных расстройств. По данным ВОЗ, 18–25% женщин и 8–11% мужчин хотя бы раз в жизни переносят отчетливый депрессивный эпизод. При этом 6% женщин и 3% мужчин требуется проведение лечения в условиях стационара; 15% депрессий завершаются суицидом [4]. Средняя продолжительность депрессии составляет 6–8 месяцев, а анализ зависимости возникновения депрессий от возраста пациентов показывает, что депрессивные расстройства преобладают в средней возрастной группе, т.е. в период наибольшей жизненной активности человека. Депрессия в ее различных клинических вариантах признается сейчас одной из главных причин снижения трудоспособности. По доле потерянных для полноценной жизни лет именно депрессивные расстройства в настоящее время опережают все прочие психические заболевания, включая такие, как болезнь Альцгеймера, алкоголизм, шизофрению. К 2020 году по этому критерию они могут занять уже второе место, уступая только ишемической болезни сердца.

В настоящее время отмечается отчетливое увеличение частоты психической патологии у лиц, обращающихся к врачам общемедицинской практики – терапевтам, кардиологам, невропатологам, эндокринологам, семейным врачам и др. Для этого может быть много причин: увеличение социальных и экономических проблем, изменение темпа жизни, увеличение потока информации, отсутствие стабильности в стране и многое другое. С другой стороны, депрессивные расстройства стали менее выраженными, исчезло понимание депрессии как исключительно психиатрического диагноза. По современным оценкам, доля депрессий у больных, обращающихся за помощью в общемедицинские учреждения как амбулаторной, так и госпитальной сети, колеблется от 10 до 22–33%. Среди больных пожилого и старческого возраста, обращающихся в территориальную поликлинику, пациенты с депрессией составляют 17,4% [6]. При изучении примерно равной по объему выборки (1927 пациентов психиатрического кабинета одной из территориальных поликлиник Москвы) доля депрессивных расстройств составила 38,2% выявленной психической патологии. В результате проведенного на базе территориальной поликлиники сплошного клинико–эпидемиологического обследования 495 пациентов, обратившихся к участковому терапевту, установлено, что депрессивные расстройства в совокупности встречаются в 21,5% случаев [5].
По данным фармако–эпидемиологических исследований существует несколько вариантов сочетания депрессивных и соматических расстройств: депрессивные расстройства предшествуют соматической патологии (особенно часто встречается развитие артериальной гипертензии на фоне реактивной депрессии); депрессивные расстройства возникают у пациентов с соматической патологией; вариант, когда соматическая патология провоцирует возникновение депрессивных расстройств.
Основные соматические заболевания, осложняющиеся депрессией: ИБС, артериальная гипертензия, бронхиальная астма, ХСН, сахарный диабет, тиреотоксикоз, болезнь Кушинга, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, ревматоидный артрит, онкологические заболевания, глаукома, СПИД, туберкулез и др. (табл. 1).
Известно, что депрессивные расстройства, сочетаясь с соматической патологией, могут значительно ухудшить состояние больного. Так, например, смертность больных в течение 6 месяцев после перенесенного инфаркта миокарда у больных с депрессией в 6 раз выше, чем у тех, у которых подобных расстройств не возникало.
Также существует достаточно большое количество так называемых функциональных нарушений (психосоматозов), которые значительно инвалидизируют пациентов, принося им гораздо большие страдания, чем реальные органические заболевания.
Психосоматозы сердечно–сосудистой системы занимают в настоящее время одно из главных мест в клинике функциональных расстройств внутренних органов. Число больных с кардионеврозами или сердечными психосоматозами неуклонно растет и достигает, по самым скромным подсчетам, 15–20% всех стационируемых в кардиологические клиники. Наиболее часто встречаются кардиалгии и нарушения сердечного ритма. Кардиалгии развиваются на фоне длительно существующих стрессовых моментов, протекающих с депрессивным или тревожно– депрессивным настроением. Локализация и характер испытываемых больными неприятных ощущений чрезвычайно разнообразны: практически непрестанная, иногда пульсирующая боль с повышенной кожной чувствительностью в области верхушки сердца, тупое давление, тяжесть, покалывание, сжатие в прекардиальной области, жжение в грудной клетке. Все эти ощущения воспринимаются больными, как несомненное свидетельство неблагополучия сердечной деятельности. Однако жалобы этих больных отличаются от жалоб пациентов с реальными кардиологическими заболеваниями чрезвычайной изменчивостью, текучестью ощущений, меняющихся на протяжении дня и даже в процессе беседы с врачом. Возможна и невротическая фиксация на определенном типе кардиалгии. В пользу психогенного происхождения кардиалгических ощущений свидетельствует полное отсутствие электрокардиографических и лабораторных признаков ишемической болезни сердца. Так называемая психосоматическая аритмия выражается во внезапно возникающих приступах тахикардии, брадикардии или экстрасистолии. Жалобы на приступы сердцебиения не только при физическом усилии и малейшем волнении, но и в покое – непременная составляющая тревожно–депрессивных ипохондрических расстройств в клинике невротических состояний. Особенно характерны приступы сердцебиения по утрам (в момент пробуждения), при засыпании и нередко по ночам. При этом, как и в случае кардиалгий, изменений на электрокардиограмме нет.
Результаты эпидемиологических исследований свидетельствуют не только о широкой представленности депрессий в круге психической и соматической патологии, но и о происходящем на протяжении последних десятилетий росте распространенности депрессий. Современное распознавание и правильная диагностика депрессивных расстройств приобретают в аспекте помощи больным реальный смысл лишь в сочетании с эффективной терапией, соответствующей по эффективности и длительности основным параметрам аффективной патологии. Вместе с тем, как показывают данные ряда исследований, лишь менее чем половине депрессивных больных, получающих помощь в общемедицинской сети, назначается адекватное в плане выбора препаратов, необходимых доз и длительности медикаментозного воздействия лечение. Как и в психиатрической практике, ведущим методом лечения депрессий в поликлиниках и больницах общемедицинской сети является психофармакотерапия. Мета–анализ результатов работ, объединяющих 28 рандомизированных исследований, включающих, в общей сложности, 5940 больных, свидетельствуют о достаточно больших возможностях этого метода купирования депрессий в общемедицинской практике. Положительные сдвиги – от улучшения до полного выздоровления наблюдаются у 63% больных, получавших антидепрессанты последних генераций, и у 60% лечившихся традиционными тимоаналептиками (трициклические производные) [2].
Синтез психотропных средств, обладающих тимоаналептической активностью, осуществляется в крупнейших фармацевтических центрах Запада. Значительную лепту в создание антидепрессантов внесли и отечественные фармакологи. С конца 50–х годов XX века была начата работа по синтезу оригинальных отечественных психотропных препаратов. При этом в Центре по химии лекарственных средств (ЦХЛС–ВНИХФИ) был создан ряд антидепрессантов, обладающих достаточно высокой тимоаналептической активностью, но лишенных целого ряда побочных эффектов, прежде всего антихолинергических и кардиотоксических, свойственных эталонным антидепрессантам (имипрамин, амитриптилин и др.). Наибольшую популярность среди клиницистов получил Азафен. Благодаря выраженному антидепрессивному эффекту, при минимуме побочных эффектов препарат многие годы сохранялся в арсенале психиатров и врачей общей практики. В свое время выпуск Азафена был остановлен из–за развала промышленного производства фармацевтических субстанций в нашей стране. Но сейчас выпуск препарата возобновлен на заводе «Макиз–Фарма» – предприятии нового поколения, изначально спроектированном и построенном в соответствии с международными стандартами качества GMP.
Азафен (пипофезин) – 2–(4–Метил–1–пиперазинил)–10–метил–3,4–диазафено–ксазина дигидрохлорид – трициклический антидепрессант, оригинальная отечественная разработка ЦХЛС–ВНИХФИ [7]. Механизм антидепрессивного действия связан с неизбирательным ингибированием обратного захвата серотонина и норэпинефрина, что приводит к увеличению их концентрации в ЦНС. Препарат не обладает М–холиноблокирующей активностью, не влияет на активность моноаминоксидазы, не оказывает кардиотоксического эффекта; тимолептическое действие сочетается с седативной активностью. Азафен нашел широкое применение при лечении различных депрессий. Его назначают при астено– и тревожно–депрессивных состояниях, депрессивной стадии маниакально–депрессивного психоза, инволюционной меланхолии, депрессиях органического генеза, соматогенно обусловленных депрессиях, реактивных депрессиях, репрессивных состояниях, развивающихся при длительном лечении нейролептиками, а также при астенодепрессивных состояниях невротического характера. Имеются данные об эффективности Азафена для лечения депрессивных состояний у больных, страдающих ишемической болезнью сердца. Назначают Азафен в дозе 0,025–0,05 г (25–50 мг). Затем дозу постепенно увеличивают на 25–50 мг в сутки (в 3–4 приема). Обычно терапевтическая доза составляет 0,15–0,2 г в сутки. При необходимости суточную дозу увеличивают до 0,4 г. Курс лечения продолжается 1–1,5 мес. По достижении терапевтического эффекта дозы постепенно понижают и переходят на поддерживающую терапию (25–75 мг в сутки). Азафен не вызывает нарушений сна, и больные могут принимать его в вечернее время (как правило, прием азафена улучшает сон). Азафен не обладает кардиотоксическими свойствами. Отсутствие выраженных побочных явлений позволяет назначать препарат больным с соматическими заболеваниями и лицам пожилого возраста. В связи с отсутствием холинолитического действия Азафен можно назначать больным глаукомой, страдающим аденомой предстательной железы и при других заболеваниях, при которых противопоказано применение препаратов, обладающих холинолитической активностью, в том числе имипрамина и амитриптилина. Благодаря хорошей переносимости Азафен более удобен, чем другие антидепрессанты, для использования в амбулаторной практике.
Проблема депрессивных расстройств в последние годы трансформировалась из психиатрической в общемедицинскую. С точки зрения доказательной медицины ясно, что назначение антидепрессантов в общемедицинской практике способно значительно улучшить состояние больных, качество жизни, снизить частоту осложнений при ряде заболеваний, а в некоторых случаях даже предотвратить появление соматической патологии. Учитывая эффективность Азафена и отсутствие таких серьезных побочных эффектов, как кардиотоксичность и холиноблокирующая активность, можно с уверенностью рекомендовать Азафен в качестве препарата выбора при лечении депрессивных расстройств в общемедицинской практике.

Литература
1. Машковский М.Д. Лекарственные средства. М.2000;
2. Краснов В.Н. Современные подходы к терапии депрессий.–РМЖ, Том 10, №12–13;
3. Губский Ю.И., Шаповалова В.А., Кутько И.И. Лекарственные средства в психофармакологии. Торсинг.1997;
4. Смулевич А.Б. Депрессии в общей медицине.МИА,2001;
5. Смулевич А.Б. Аффективные заболевания непсихотического уровня – циклотимия, дистимия. М.,1999.
6. Зозуля Т.В. Клинико–зпидемиологическая характеристика контингента больных позднего возраста, обслуживаемых психоневрологическим кабинетом территориальной поликлиники //Журнал неврология и психиатрия. 1995. №2.с.65–66.
7. Андреева Н.И., Аснина В.В., Либерман С.С. Отечественные антидепрессанты. 1.
Азафен.Химико–фармацевтический журнвл, 2000, №5, с.16–20.

Источник