Когнитивные методы лечения депрессии

Когнитивная психотерапия

На сегодняшний день самой распространенной формой психотерапии является когнитивная психотерапия. В ее основе лежит предположение о том, что причинами психических проблем человека являются ошибочные мысли. Если их обнаружить и устранить, то можно не только избавиться от различных психических расстройств, но и предотвратить их появление в будущем.

Когнитивная психотерапия мало внимания уделяет детским воспоминаниям человека, ориентируясь на текущие проблемы, его внутренний мир, мысли, желания и фантазии. Это является основным отличием данного метода лечения психических расстройств от других популярных видов психотерапии: психоанализа и поведенческой терапии.

Основоположником когнитивной терапии является Аарон Бек. Изначально он занимался психоанализом, но постепенно разочаровался в нем и стал искать новые методы лечения депрессии и аффективных расстройств. Бек утверждал, что окружающий нас мир не плохой, это негативные взгляды на него формируют отрицательные эмоции и действия. Искажение внешних обстоятельств в сознании приводит к развитию психической патологии, например, депрессии.

Независимо от Бека работал Альберт Эллис, разработчик метода рационально-эмоциональной психиатрии, имеющего много общего с когнитивной психотерапией. На сегодняшний день когнитивная терапия является составляющей когнитивно-поведенческой (бихевиоральной) теории, используемой психотерапевтами в своей практике.

Цели и методы когнитивной психотерапии

Основной задачей когнитивной психотерапии является выявление дисфункциональных мыслей у пациента и последующая их трансформация. Но, кроме этого, специалисты выделяют пять целей когнитивной терапии:

• полное устранение симптомов расстройства или уменьшение проявлений патологии;
• предотвращение рецидива после коррекции психического состояния;
• улучшение восприятия пациентов других видов терапии, в том числе и медикаментозной;
• разрешение психологических и социальных проблем человека, которые могут возникнуть на фоне расстройства или непосредственно перед его проявлением;
• устранение предпосылок, давших толчок к развитию расстройства.

В ходе лечения психотерапевт помогает пациенту осознать степень влияния его мыслей на поведение, эмоции и физическое состояние. Человек после полного курса когнитивной терапии может самостоятельно выявлять мысли, которые негативно сказываются на его психологическом состоянии. И, что самое важное, изменять дисфункциональные убеждения на более рациональные мысли.

К основным методам когнитивной терапии относят борьбу с негативным мышлением, использование альтернативных стратегий восприятия проблемных ситуаций, повторное переживание событий из прошлого, а также воображение. Каждый из этих методов направлен на то, чтобы пациент получил возможность повторно пережить и забыть негативный опыт, а также запастись новым научениями.

Когнитивная психотерапия часто является комплексной. Кроме когнитивных методов психотерапевты в своей работе используют различные поведенческие методики, которые успешно дополняют друг друга.

Наиболее популярные техники когнитивной психотерапии

Лечение психических расстройств при помощи когнитивной психотерапии является не просто способом борьбы с определенным заболеванием. Этот подход в терапии формирует у пациента особый взгляд на все происходящее в его жизни. Тем самым удается предотвратить развитие рецидивов и других психических расстройств. Человек, обученный основам когнитивной психотерапии, способен систематически отслеживать собственные негативные эмоции и трансформировать их в рациональные мысли. Особенно эффективен этот метод при борьбе с паническими атаками.

Все техники, используемые в когнитивной психотерапии, можно разделить на две большие группы:

• техники, направленные на выявление автоматических мыслей негативной направленности. Основным способом достижения этой цели является опрос пациента, но также психотерапевт может использовать технику проигрывания ролей. После того как автоматическая мысль будет пациентом найдена, терапевт должен проверить ее поведенческими факторами, а также логическим анализом. В некоторых случаях выявленные убеждения оказываются мифологемой, но чаще всего подобные мысли, все же, имеют место в действительности, хотя и не осознаются пациентом. Терапевт должен выявить взаимосвязь автоматической мысли с травматической ситуацией и патологическими эмоциональными реакциями;
• техники, позволяющие выявить необоснованность автоматической мысли и когнитивно ее реконструировать. Человек сможет отказаться от неадаптивной мысли только в том случае, если будет полностью уверен в ее «неправильности». Прежде всего, обоснованность подобного мышления можно проверить следствиями из него. Эта техника называется декатастрофизация или «что, если». Пациент представляет последствия ситуации, которая его страшит, и понимает, что на самом деле ничего ужасного не произойдет. Подтолкнуть человека к проверке нерациональных мыслей можно реальными действиями. Если пациент страдает депрессией, считая, что он ни на что не способен, то ему можно давать небольшие задания. Их успешное выполнение вернет человеку веру в собственные силы. Также психотерапевт может предложить пациенту сравнить его ситуацию с другим случаем из его практики. Жалея больного с аналогичными проблемами, пациент автоматически жалеет себя. В результате негативное отношение к себе изменяется жалостью и симпатией. Аналогичного результата можно добиться при использовании метода катарсиса, когда психотерапевт побуждает пациента выговориться и поплакать. Кроме того, существует большое количество других методов, позволяющих изменить когнитивные установки.

На протяжении всего курса терапии пациент получает домашние задания. Он должен отслеживать автоматические мысли и фиксировать свои ощущения в специальную тетрадь. Психотерапевт может рекомендовать прочтение определенной литературы и прослушивание записей психотерапевтических сеансов.

Чаще всего психотерапия носит индивидуальный характер, но также может быть использована и групповая форма работы. В последнем случае разбираются ни отношения между отдельными ее членами, а оценивается рациональность их мышления и поведения.

Когда может помочь когнитивная психотерапия

Когнитивную психотерапию используют при коррекции большинства психических и психоэмоциональных расстройств. Но наиболее часто к данной разновидности терапии прибегают при лечении депрессии. Человек, находящийся в депрессивном состоянии, испытывает преувеличенное чувство утраты, при этом она может быть реальной или мнимой.

Для депрессии характерно наличие негативных мыслей нескольких направленностей. Прежде всего, у больного формируются негативные представление о себе, он считает себя неудачником, неполноценным человеком. В то же время им дается негативная оценка окружающему миру и проходящим событиям, а также собственному будущему. Специалисты это называют когнитивной триадой депрессии. Чтобы победить данное психоэмоциональное расстройство необходимо работать в каждом из этих направлений, заменяя дисфункциональные мысли на рациональное мышление.

Кроме лечения униполярной депрессии и повышенной тревожности эту разновидность терапии также применяют для устранения обессивно-компульсивного расстройства, различных фобий, расстройств пищевого поведения, мигреней, тревожности и приступов гнева, других расстройств личности и поведения.

Когнитивные методы могут быть частью комплексной терапии при лечении шизофрении и биполярного аффективного расстройства. Сочетание психотерапии с приемом медикаментов позволяет устранить галлюцинации у больных шизофренией и смягчить другие симптомы этой патологии. Исследователи доказали ее эффективность при коррекции многих соматических заболеваний.

В ходе терапии психотерапевт работает над решением проблемы, он не изменяет личностные характеристики пациента или его недостатки. С самого начала пациент и терапевт должны прийти к некому соглашению, обозначить круг проблем, над которыми им предстоит работать. Устранить проявления выше перечисленных расстройств удается при помощи экспериментальной проверки дезаптативных мыслей.

Специальные методики

Для лечения некоторых тяжелых психических расстройств применяют особые методики когнитивной терапии. Их сочетают с приемом лекарственных препаратов и другими видами психиатрической помощи. Таким образом удается снизить степень выраженности симптоматики расстройства и повысить эффективность основного лечения.

Среди специальных методик когнитивной психотерапии наиболее востребованными являются методы, применяемые для лечения таких патологий:

1. Обессивно-компульсивное расстройство. При коррекции этого заболевания используется метод «четырех шагов», разработанный американским психиатром Джеффри Шварцем. Задача данного способа лечения — изменение или упрощение навязчивых мыслей и процедуры «ритуалов», в результате они сводятся к минимуму. Пациент должен осознать свою болезнь и научиться сопротивляться ее проявлениям. Терапевт разъясняет больному, какие из его опасений являются реальными, а какие вызваны заболеванием. Они четко разграничиваются, больному демонстрируется модель поведения здорового человека. Обычно в качестве примера выбираются люди, представляющие авторитет для пациента. Работа в этом направлении ведется поэтапно, в четыре шага. Именно поэтому метод когнитивного лечения ОБР получил такое название.
2. Шизофрения. Данный вид расстройства является неизлечимым, так как связан с изменениями в коре головного мозга. Но использование методов когнитивной и поведенческой терапии позволяет людям, страдающим шизофренией, принять свое заболевание и научиться сглаживать его проявления. Если пациент постоянно ведет беседы с потусторонними сущностями или придуманными образами, то психотерапевт помогает ему понять, что беседы ведутся не с живыми людьми. Постепенно больной шизофренией осознает, что его собеседник является плодом воображения, в результате таким разговорам придается меньше важности. С течением времени больной все реже и реже вызывает придуманный образ из памяти.
3. Пагубные зависимости. Алкоголизм и наркомания также вызваны неправильными автоматическими мыслями человека. Особенностью когнитивного подхода к лечению данных расстройств является то, что терапевт сначала должен побеседовать с пациентом о его долгосрочных планах и жизненных приоритетах. Ведь именно от этого должны зависеть краткосрочные цели человека. Прежде всего, ему нужно разъяснить, что основной целью любого живого существа является выживание. Все животные и люди получают удовольствие от того, что способствует продлению рода и выживанию, например, еда, секс и т.д. Процессы, которые вредят жизни, вызывают негативные ощущения (голод, холод или жара). Все эти ощущения переносятся на действия или ситуации, ассоциирующиеся с ними. Но у человека, страдающего каким-либо видом патологической зависимости, появляется новый источник удовольствия, не предусмотренный природой. В результате больному становятся ненужными природные радости, он ставит перед собой цель получение наслаждения искусственным путем, что вредит его здоровью и выживанию. Терапевт должен убедить наркомана или алкоголика, что при определенном желании он сможет достичь правильных целей, что позволит избавиться от депрессий и мучительного возвращения в реальность. Поднять настроение естественным способом возможно, если улучшить качество собственной жизни, повысить самооценку и «подняться» в глазах окружающих. Психотерапевты составляют для пациентов с зависимостями «карту желаний». Это схема, где указывается взаимосвязь базовых ценностей, необходимых для выживания, с инстинктами и сложными суммарными ассоциациями. На этой карте, кроме всего прочего, указывается, каким именно образом зависимость вредит долгосрочным планам и не позволяет получать полноценное удовольствие от жизни. Используя данную методику, можно избавить пациента от большинства пагубных привычек, например, обжорства, игромании или интернет-зависимости.

Эффективность когнитивной психотерапии в лечении этих тяжелых психических расстройств достаточно высока, это подтверждают многочисленные исследования в данной области. Когнитивная и поведенческая терапия способна в несколько раз снизить вероятность развития рецидивов заболевания.

Упражнения для выработки когнитивного мышления

С детства нас учат мыслить однозначно. Большинству людей характерен такой тип мышления: «Раз у меня ничего не получается, значит, я неудачник и никчемный человек». Подобные мысли очень сильно ограничивают поведение человека, и он даже не пытается опровергнуть их. Исправить ситуацию поможет упражнение «Пятая колонка». Возьмите лист бумаги, на котором изобразите таблицу, состоящую из пяти колонок:

• 1-я колонка – впишите проблемную, с вашей точки зрения, ситуацию;
• 2-я колонка – опишите собственные чувства и эмоции, возникающие в данной ситуации;
• 3-я колонка – укажите автоматические мысли, наиболее часто возникающие в этот момент;
• 4-я колонка – запишите собственные убеждения, на основе которых возникают описанные вами автоматические мысли. Подумайте, какие установки могут стать причиной подобного мышления;
• 5-я колонка – постарайтесь опровергнуть мысли, перечисленные вами в 4-й колонке. Запишите установки положительной направленности.

Если вы в дальнейшем окажетесь в стрессовой для себя ситуации, то вызывайте в памяти мысли, идеи и установки, перечисленные в пятой колонке.

После того как вы выявите автоматические мысли, можно выполнить различные упражнения, помогающие изменить собственные установки. Например, можно попробовать совершить в реальных условиях поступки, которые ранее не делались, а затем оценить достигнутый результат.

Когнитивная психотерапия может быть полезна не только при лечении психических расстройств. Даже у психически здорового человека могут быть личностные проблемы, справиться с которыми самостоятельно не получается. Не стоит игнорировать их, ведь именно нерешенные проблемы приводят к снижению самооценки, неудовлетворенности собой и депрессии. Если у вас есть негативные переживания, то можно попробовать самостоятельно воспользоваться методиками когнитивной психотерапии или обратиться к специалисту.

Источник

Общие принципы психотерапии депрессии

Депрессию невозможно лечить без психотерапии, тем более, что больные, страдающие этой патологией сами стремятся к данной форме медицинской и психологической помощи, причем большинство пациентов негативно относится к фармакологической терапии.

В силу чувства беспомощности, постоянных сомнений, выраженного самовнушения больные депрессией, читая аннотации на те или иные лекарственные средства, легко обнаруживают у себя побочные эффекты уже в первые дни лечения. За счет нарушения вегетативной нервной системы они часто имеют функциональные расстройства внутренних органов и в силу этого действительно чувствительны к побочным эффектам препаратов. Многие больные испытывают ложную тревогу в отношении постоянной зависимости от антидепрессантов. Все вышеперечисленное определяет повышенный интерес таких пациентов к психотерапии.

Как показали результаты многих исследований, нормализация эндокринных показателей в процессе терапии депрессии достигается не только в процессе лечения антидепрессантами, но и с помощью психотерапии. Причем влияние психотерапии на эндокринные показатели наблюдается как в случае ее сочетания с психофармакологической терапии, так и в случае использования ее как единственного метода лечения (Dinan T., 1994).

Начало депрессии после острой психической травмы или затяжного состояния стресса приводят к настойчивым поискам психологических причин ее возникновения. Это обстоятельство, усиливает стремление больных к психологической помощи. Однако, излишняя переоценка ее возможностей, может привести к полному отказу от психотропных средств, формированию резистентных и затяжных вариантов течения депрессии, возникновению ее ранних обострений.

С точки зрения традиционной психиатрии в процессе лечения депрессии психотерапия в первую очередь должна быть направлена на устранение симптомов отдельных симптомов страдания. Одни из симптомов депрессии оказываются более чувствительными к психотерапии, другие сравнительно трудно поддаются ее воздействию. Общеизвестно, что при тяжелых депрессиях возможности психотерапии более ограниченны, чем в легких случаях течения болезни.

В качестве мишеней психотерапевтического воздействия при депрессии можно выделить расстройства настроения, мышления, поведения, мотивационные и физиологические симптомы.

Среди аффективных симптомов — печаль, чувство вины и особенно тревога особенно чувствительны к психотерапевтическому воздействию, поскольку именно эти чувства чаще всего обусловлены особенностями личности больного.

Тактика психотерапевта на различных этапах лечения депрессии может меняться. В ряде случаев, при тяжелых депрессиях для того, чтобы временно избавить больного от невыносимого чувства тоски психотерапевту бывает необходимо вызвать слезы у пациента, пробудить жалость к самому себе.

Если пациент, искренне рассказывая о своих чувствах, встречает ответное сопереживание, то происходит «эмоциональное очищение», разрядка, частичное освобождение от тягостных эмоций. Это хотя бы временно, но облегчает состояние больного.

Проявления эмоциональной разрядки особенно заметны и важны на начальных этапах психотерапевтической работы, поскольку именно в этот период больной стремится разделить свои чувства, встретить созвучные переживания. Ему импонирует все то, что соответствует его эмоциональному состоянию. Так, в частности, он с удовольствием слушает грустную музыку, однако по мере выздоровления та же музыка, которая раньше облегчала состояние, может вызывать раздражение.

Больные депрессией крайне неохотно остаются в одиночестве, ищут людей, склонных к таким же состояниям, постоянно сравнивают себя с ними. Первое время, общаясь с другими больными, они временно испытывают облегчения, чувствуют себя лучше. Однако, частые жалобы других пациентов, вскоре начинают вызывать раздражение.

Больные депрессией рассказывая близким людям о тех чувствах, которые они испытывают, особенно часто акцентируют внимание последних на ощущениях, пытаются описать их детально, найти причину их появления и способы устранить тягостные переживания. Жалобы на свое здоровье временно облегчают состояние больного, однако, продолжительные разговоры о негативных чувствах и неприятных ощущений, в конце концов, ослабляют страдающего человека, вызывают чувство беспомощности, раздражение и усталости у близких людей. Другое дело психотерапевт, который может «дозировать разговор» с пациентом, страдающим депрессией. Кроме того, если психотерапевт рассказывает о больных с аналогичными переживаниями, историей развития депрессии и выздоровлении от этого страдания то, он может добиться уменьшение выраженности депрессии у своего пациента. Информация о благополучном выходе других людей из депрессии, укрепляет веру больного в собственное выздоровление. На более поздних этапах лечения ролевые игры, в которых психотерапевт играет роль больного депрессией, также способствуют улучшению состояния пациента. Рассказ психотерапевта о своих переживаниях в прошлом облегчает состояние больного, способствует установлению хорошего контакта с врачом, формированию теплых и доверительных отношений. С точки зрения некоторых психотерапевтов, чувство печали можно ослабить, вызвав гнев и раздражение больного, однако, это не всегда бывает полезно, поскольку пациент и так достаточно истощен своим затяжным эмоциональным состоянием.

Человек, страдающий депрессией для того, чтобы справиться с приступом тоски и тревоги обычно старается переключить свое внимание на что угодно. Он может считать шаги, рассматривать предметы, пытаться отвлечь себя разговором, смотреть телевизор, однако, уходя таким образом от этих симптомов депрессии, он через какое-то время вновь попадает в ее сети.

По мнению A. Beck с соавторами (1979), психотерапевт может воспользоваться этим опытом пациента, развив и усовершенствовав приемы отвлечения внимания, Для этой цели больного можно обучить навыкам последовательного включение разных анализаторов (зрение, слух, тактильные ощущения, вкус, запах), например, при детальном описании какого-либо предмета или события. Кроме этого, пациент может сформировать в своем воображении подробный позитивный образ прошлого, настоящего или будущего (следует быть осторожным в плане индукции по контрасту негативных образов), образы сложных геометрических фигур, вспомнить картины мастеров живописи. В ряде случаев следует попросить больного последовательно перевести негативные образы и события в нейтральные, затем позитивные, утрированно шаржировать отрицательный образ, добиваясь ослабления отрицательных переживаний за счет юмора. Не случайно многие известные писатели — сатирики, сами страдающие депрессией, боролись с ней с помощью иронии.

Учитывая тот факт, что чаще всего чувство тоски или тревоги возникает приступообразно, пациенту можно привить навыки, купировать эти проявления депрессии отвлечением внимания на другую деятельность (творчество, игра, прогулка, чтение, разговор по телефону, письмо и др.).

Уверенность пациента в том, что он всегда будет находиться в подавленном состоянии должна быть поколеблена, с помощью логичных опровержений. Здесь уместны различные образные сравнения, например, состояния больного, сравнивается с состоянием человека, попавшего под дождь. Дождь не может продолжаться бесконечно и с его окончанием прекратиться и депрессия. Обычно больные депрессией чувствительны к образным сравнениям и метафорам, у них сохранено чувство юмора, с помощью которого как указывалось выше можно также временно улучшить состояние пациента.

Общение с пациентом, страдающим депрессией лучше строить не в контексте двухсторонних отношениях, а в присутствии другого человека. Несмотря на то, что больной депрессией стремиться уйти от этого, в конечно счете, он окажется в выигрыше. Кроме того, меньше пострадает находящийся рядом с больным человек, который эмоционально вовлекается в негативные переживания пациента. Важно привлекать к сотрудничеству других специалистов (психолог, социальный работник), людей, желательно другого возраста, профессии и пола. В этом случае больной с большей вероятностью раскроет свои переживания, а главное, встретившись с разными точками зрения, начнет осознавать неоднозначность любого негативного выбора.

Многолетняя работа с пациентами, страдающими депрессией, приводит к мысли, что вывести больного из этого состояния можно в том случае, если врач вооружен большим терпением, и в состоянии обеспечить пациенту своего рода надлежащий позитивный «психиатрический уход», разумно помогая страдающего человека. Здесь можно привести пример Как известно, человек, страдающий депрессией не получает удовольствия от того, что он делает и , что приносило ему радость в прошлом. Для того, чтобы справиться с этим симптомов, необходимо вместе с пациентом составить список того, что доставляло ему удовольствие в прошлом, добавив в этот список все те обычные удовольствия, которые ценят большинство людей в мире.

Традиционный список удовольствий:

1. Делать пусть небольшие, но новые для себя открытия
2. Овладеть новым навыком
3. Чашка чая или кофе
4. Кондитерские изделия, особенно шоколад, фрукты
5. Посещение магазина, полезные покупки для дома, покупка одежды, украшения или сувениров
6. Встреча с близкими друзьями
7. Занятия физической активностью, спортом
8. Посещение ресторана
9. Попробовать новое блюдо
10. Занятие любовью
11. Игры с детьми или домашними животными
12. Чтение интересной книги, желательно с иллюстрациями
13. Рисование
14. Фотография
15. Танцы
16. Теплая ванна или душ
17. Прогулка по берегу моря
18. Совместное времяпровождение с семьей
19. Экскурсия, музей, небольшое путешествие (желательно около воды)
20. Посещение спортивного соревнования
21. Массаж
22. Посещение театра, концерта, кинотеатра
23. Новое хобби или старое
24. Настольные игры, игра в бильярд и теннис
25. Бассейн и сауна
26. Длительные пешие прогулки в лесу или около естественного водоема, катание на лошади
27. Костер в лесу или огонь в камине
28. Подарок любимому человеку
29. Поездка на машине по новым местам
30. Посещение зоопарка

Говоря об общих принципах психотерапии депрессии важно отметить значимость контроля врача за собственными чувствами по отношению к пациенту. У психотерапевта, который работает с пациентом, страдающим депрессией часто возникает чувство пустоты, раздражения, усталости. Чтобы избежать этого психотерапевт должен не только сочувствовать больному, но и внимательно наблюдать за ним, сохраняя определенную дистанцию. В процессе терапии необходимо строго регламентировать время общения с больным, поддерживать структуру поступательного движения к выздоровлению. Активная постановка целенаправленных вопросов, уверенность в диагнозе, предоставление реальной надежды — относятся к основным правилам лечения депрессии. Многочисленные исследования показали, что полученная от врача надежда ретроспективно оценивается пациентами, как важная помощь в процессе преодоления депрессии.

Особенностью работы психотерапевта с больным депрессией является не столько сопереживание, сколько понимание состояния и, в частности, возможности возникновения тяжелых эпизодов негативных изменений настроения. Часто пациент стремится «парализовать» психотерапевта своим бесконечным ожиданием помощи, а последний допускает ошибку, пускаясь в теоретические объяснения, бесконечные поиски соматических и психологических причин депрессии. На самом деле психотерапевт должен стремиться к тому, чтобы пациент обратил внимание на самого себя, свой характер и искал пути адекватного восприятия своей ситуации. Нежелателен разговор с пациентом о симптомах его состояния, гораздо важнее подчеркнуть зависимость их выраженности от различных ситуаций, вести разговор об особенностях характера и взаимоотношений с окружающими людьми. Сострадание психотерапевта обычно усиливает у пациента ожидание помощи, попытка ослабить выраженность симптомов ведет к их усилению, утешение — к безутешности. Важно привести пациента к необходимости самопомощи, а не утешать его.

Когда больному депрессией сложно сформулировать свою мысль психотерапевт может помочь ему простым утверждением или требованием: «Расскажите об этом подробнее». В ряде случаев психотерапевт повторяет или отражает сказанное пациентом, демонстрация понимания чувств больного и тем самым предоставляет больному возможность стать более откровенным с врачом. В процессе беседы следует отказаться от медицинской и психологической терминологии. Не следует торопиться с преждевременным разубеждением пациента в отношении его взглядов на тяжесть своего состояния, говоря ему фразы типа: «Вы обязательно поправитесь», «Все будет хорошо» или «В вашем состоянии нет ничего серьезного». Непродуманное утешение больного часто усиливает тревогу пациента, так как у последнего создается впечатление о непродуманности высказываний врача, его нежелании понять состояние страдающего человека. Важно постоянно уточнять. Что сам больной думает о своем состоянии, чем отделываться краткой утешительной фразой. Желательно избегать вопросов, начинающихся со слова «почему», поскольку пациент в силу депрессивного состояния чаще всего будет считать свои ответы неправильными, усилятся его сомнения, проявятся негативные мысли по отношению к своим умственным возможностям.

Во многом психотерапия депрессии строится на выявленных ресурсах пациента. Такими ресурсами могут стать те навыки больного, с помощью которых он успешно справлялся со своими трудностями в прошлом, его достижения, опыт положительной самооценки, профессиональные успехи и поддержка друзей или родных, увлечения. Полезен вопрос о том, какими качествами своего характера пациент гордится, что ему импонирует в себе.

При первой встрече с больным депрессией не следует уклоняться от темы суицида. Общеизвестно, что, спрашивая об этом, врач не усиливает суицидальные намерения. Рекомендуется следующая последовательность вопросов: «Предполагали ли вы нанести себе повреждения?», «Были ли у вас мысли о смерти?», «Хотите ли вы умереть?», «Думали ли вы о том, чтобы убить себя?», «Пытались ли вы это сделать и каким образом?», «Что способствовало этим попыткам? «Что остановило от самоубийства?». В итоге беседы с суицидальным пациентом следует заключить с ним соглашению об отказе от суицидальных намерений. Врач должен тщательно проанализировать ответы на вопросы, выделить факторы, способствующие суицидальным мыслям, оценить степень риска имевших место суицидальных попыток в прошлом.

В процессе психотерапии депрессии акцент в выборе точек ее воздействия («мишень психотерапии») может смещаться в зависимости от этапа лечения, состояния пациента, используемого метода или особенности стиля работы психотерапевта. Представляется оправданным дискретный подход к выбору мишени психотерапевтического воздействия и последовательное ее смещение в зависимости от состояния пациента. Для того, чтобы повысить уровень контроля за динамикой терапевтических изменений (как со стороны психотерапевта, так и со стороны пациента) важно сохранять прозрачность и открыто обсуждать с пациентом, то, что на данном этапе терапии депрессии попадает в ее фокус.

Логично построенная схема последовательного психотерапевтического воздействия обычно импонирует пациенту. Если психотерапевт объясняет то, что было раннее непонятно, то тем самым он формирует доверие к себе.

Для психотерапевта важно, чтобы пациент надежно фиксировал в памяти то, что происходило во время сеанса терапии. В ряде случаев для этого необходима запись сеанса на диктофон, запись пациентом основных моментов психотерапевтической беседы или письменный отчет о своих переживаниях, составленный после окончания сеанса. Мы полагаем, что полезно просить пациента носить с собой какое-то время диктофон (возможен «суточный мониторинг» с помощью диктофона) и в момент ухудшения своего состояния использовать его для записи. К основным приемам, облегчающим усвоение информации, полученной на сеансе терапии, следует отнести сосредоточение внимания пациента на планировании сеанса, кратком подведение итогов после его окончания.

Акцент на изменении эмоционального состояния пациента представляется основной тактикой психотерапевта. Релаксация, позволяющая снять внутреннее напряжение, катарсис — облегчающий процессы эмоциональной разрядки, вызванный смех — возможные рычаги управления эмоциональным состоянием. В процессе работы с эмоциональным состоянием пациента, желательно различать такие понятия, как чувство, эмоция и настроение. Кроме того, важно выделить то основное чувство, которое испытывает пациент в текущий момент времени. Как правило, сложно выделить одно чувство, которое владеет человеком, чаще всего — это гамма переживаний. Однако, в смешанном эмоциональном состоянии можно выделить ядро и те переживания, которые существуют на его периферии вокруг центрального чувства (в процессе терапии иногда бывает полезно составлять диаграмму испытываемых пациентом чувств). Можно определить не только полюс эмоций, но и оценить их выраженность. Полезна субъективная дифференцированная оценка пациентом выраженности своих чувств, например, в % или в баллах, контроль колебания амплитуды и длительность негативных эмоций. Для оценки эмоционального состояния существенное значение имеет наблюдения за невербальными знаками пациента (мимика, жесты, поза и т.д.), эмоциональным сопровождением его высказываний, а также использование различных тестов, широко применяющихся в клинической психологии (например, таких как тест Люшера).

То или иное эмоциональное состояние пациента индуцирует появление ощущений, чаще всего обусловленных изменением активности вегетативной системы, ядра которой находятся вблизи структур мозга, связанных с эмоциями. Важным аспектом работы психотерапевта является тщательное исследование ощущений пациента, обычно проявляющихся в его жалобах или измеряемых с помощью современной психофизиологической аппаратуры (частота сердечных сокращений, частота дыхания, кожно-гальваническая реакция и т.д.). Психотерапевт должен определить последовательность изменений ощущений своего пациента, выявить их связь с его эмоциональным состоянием, особенностью восприятия, высказываниями и поведением.

Для психотерапевта имеет значение, что пациент думает о своем эмоциональном состоянии, о тех, ощущениях, которые он испытывает. Как он интерпретирует и оценивает происходящие изменения симптомов депрессии. Оценки, которыми пользуется пациент, влияют на то, как он определяет окружающую его реальность. В процессе психотерапии депрессии создается впечатление, что они возникают почти автоматически и фиксируются заранее в памяти пациента. По мнению психотерапевтов, работающих в русле когнитивной терапии депрессии, существует, по крайней мере, три варианта паттернов мышления, которые расположены между чувством и действием человека — это оценки, внутренняя речь и скрытые базисные знания.

При лечении депрессии сравнительно часто психотерапевту приходится сталкиваться с ослаблением воли пациента. В данном случае психотерапевт придает особое значение тому, чтобы пациент правильно определил цель своих действий, укреплял волю постоянными упражнениями, преодолевая ее слабость, контролировал направление своих влечений и фокусировал свое внимание на тех мотивациях, которые являются источником определенных действий. В процессе психотерапии депрессии особый интерес представляет работа с формами деятельности пациента. Изменяя характер деятельности можно влиять на многие симптомы депрессии одновременно.

В процессе психотерапии депрессии можно встретиться с различными достаточно сложными терапевтическими феноменами. Можно сознательно стремиться к достижению этих феноменов, но иногда психотерапевт сталкивается с ними неожиданно и, удивляясь улучшению состояния пациента, вспоминает о них уже после сеанса психотерапии.

Психотерапевтические феномены — составная часть сложного психотерапевтического процесса, который отражает динамику изменений, происходящих в психической сфере пациента. Нечеткие границы феноменов психотерапевтического процесса, их многообразие и стремление исследователей той или иной школы обозначать одни и те же явления различными терминами затрудняет описание этих состояний. Но постоянное и несбыточное стремление психотерапевтов найти самый эффективный метод психотерапии депрессии, вновь и вновь заставляет возвращаться к тем универсальным эффектам психотерапии, которые по своей сути известны с глубокой древности.

Вероятно наиболее известными феноменами процесса психотерапии являются: катарсис (эмоциональная разрядка, отреагирование), инсайт (озарение, понимание событий и явлений), вера в выздоровление и копинг (навыки, умение владеть собой). Однако, следует отметить, что на практике эти феномены нередко проникают друг в друга, комбинируясь в процессе психотерапии. На рис. 1 изображены основные феномены психотерапевтического процесса и схематично показано их взаимовлияние друг на друга.

Рис. 1. Основные феномены процесса психотерапии в процессе лечении депрессии.

В той или иной мере каждый из феноменов процесса психотерапии несет в себе элемент спонтанности и можно предположить, что и без профессионального психотерапевтического вмешательства пациент самостоятельно или с помощью обычного человека способен в рудиментарной форме достигнуть этих состояний. Когда человек, страдающий депрессией делиться переживаниями с кем-то из близких людей, когда разговаривает сам с собой, пытаясь осмыслить происходящее, когда надеется на благополучный исход болезни и, наконец, когда пытается справиться со своими чувствами, разбираясь в них или отвлекаясь — тогда и вспыхивают зарницы этих сложных феноменов. Важно оценить проявления феноменов процесса психотерапии, определить как они влияют на результат лечения? Насколько универсальны эти состояния и те способы, которыми можно их достичь? Необходимость получения ответов на эти вопросы очевидна, иначе терапевтический процесс окажется закрытым, а действия будут определяться интуицией психотерапевта и могут привести к неожиданным и непредсказуемым результатам. Каким-то загадочным образом, терапевтические феномены связаны с механизмами лечебного действия психотерапии и, можно сказать, что они как маяки указывают направление движения к поставленной цели.

Рис. 2. Динамика основных феноменов процесса психотерапии депрессии.

На рис. 2. изображены основные феномены психотерапевтического процесса в ходе лечения депрессии. Обращает на себя внимание «критическая точка» процесса терапии, представляющая из себя тот момент психотерапии, когда пациент может прекратить лечение.

Источник