Как вылечить депрессию после инсульта

Постинсультная депрессия

Постинсультная депрессия развивается с частотой от 5 до 68% у больных, перенесших инсульт головного мозга. Это состояние значительно ухудшает прогноз выздоровления, полностью блокирует желание пациента выполнять реабилитационные упражнения, ухудшает сон и аппетит. Кроме того, доказано, что сосудистые поражения мозга и депрессия взаимно влияют друг на друга – обширный инсульт из-за гибели большого количества нейронов способен спровоцировать развитие депрессии, но и депрессивные расстройства замедляют мозговой кровоток и почти на 30% повышают риск появления инсульта.

Признаки постинсультной депрессии

Состояние характеризуется:

• потерей интереса к ранее любимым занятиям;
• заторможенностью движений, речи;
• апатией по отношению к себе, окружающим;
• когнитивными расстройствами;
• слабым откликом на терапию антидепрессантами.

Постинсультная депрессия развивается чаще у больных старше 50, называется депрессией с поздним началом. Для нее не характерны чувство вины, тоска. У половины пациентов депрессия развивается в первый год после перенесенного инсульта. У большинства пациентов депрессия развивается в первые 3–6 мес. после инсульта. Депрессия может прогрессировать в течение 3 мес. после инсульта, несмотря на восстановление повседневной активности. Ее тяжесть зависит от нескольких факторов – локализации сосудистого поражения, степени неврологического дефицита, стадии инсульта.

Классификация постинсультной депрессии по тяжести проявления

В зависимости от симптомов и выраженности состояния различают:

• большую депрессию, которая проявляется печалью, сильной тревожностью, психологической напряженностью и повышение тонуса мышц, бессонницей с ранними пробуждениями, потерей аппетита и снижением веса, частыми размышлениями о близкой смерти;
• малую депрессию, характеризующуюся подавленным настроением и 1-3 симптомами большой депрессии;
• дистимию с депрессивным настроением, изменчивым в течение дня, изменением аппетита в большую или меньшую сторону, быстрой утомляемостью, ухудшением способности концентрироваться на задачах, бессонницей или постоянной сонливостью, регулярно возникающими мрачными мыслями о безнадежном будущем.

Диагностика постинсультной депрессии

Изначально врач собирает анамнез, в котором указана генетическая предрасположенность больного, локализация инсульта, его тяжесть. После пациенту предлагаются несколько психологических тестов при условии, что человек способен адекватно оценить свое состояние и ответить на вопросы. Наиболее популярные тесты – Госпитальная шкала тревоги и депрессии, тест Спилбергера-Ханина по определению ситуативной и личностной депрессии.

Лечение депрессии после инсульта

Терапия должна быть комплексной, включающей в себя коррекцию психологического состояния и физических показателей. Реабилитацию следует начинать как можно раньше. На всех этапах восстановления нужно придерживаться выбранной схемы.

Лечение проводят несколькими методами:

• приемом антидепрессантов, психостимуляторов;
• электросудорожной терапией (при тяжелых, не поддающихся лекарствам депрессиях);
• транскраниальной магнитной стимуляцией.

Обязательны сеансы групповой и индивидуальной психотерапии у компетентного психолога или в реабилитационном центре.

Из антидепрессантов чаще всего назначают препараты, влияющие на обратный захват серотонина. Лекарственные средства, влияющие на уровень норадреналина и дофамина, используются реже. При приеме антидепрессантов у больных после инсульта могут сильнее проявляться побочные эффекты со стороны нервной системы, это обязательно должно учитываться при подборе индивидуальной дозы. Самостоятельный прием таких препаратов строго запрещен!

Инвалидизация, финансовые трудности, социальная изоляция, заниженная самооценка являются общепризнанными психосоциальными проблемами у пациентов, перенесших инсульт. Для излечения важную роль играет поддержка семьи, близких, друзей. Внимание с их стороны поможет больному отвлечься от мрачных мыслей, легче открыться психологу, охотнее принимать лекарства и выполнять упражнения.

Источник

Психологическая реабилитация больных с последствиями инсульта

Медицинский психолог ГБУ НПЦ МСР им.Л.И.Швецовой

1. Последствия инсульта и реабилитационные методы воздействия.

Последствия мозгового инсульта всегда представляют собой разрушающий характер. У постинсультных больных возникают проблемы медицинского, социального, психологического и правового характера. Следовательно, формируется необходимость в реабилитации постинсультных больных, которая становится насущной медико-социальной задачей общества в целом. Причем, рассматриваемая реабилитация, в первую очередь, должна иметь социальную направленность.

Инсульт оказывает негативное психосоциальное воздействие на больного, резко изменяя стиль жизни и нормальный контроль над окружающей средой .

Что может угрожать человеку после перенесенного инсульта:

• ограничение или полная потеря физической активности;
• расстройства речи и психики, потеря когнитивных способностей;
• утрата памяти, временная или полная амнезия;
• неправильная координация движений;
• нарушенная мелкая моторика – например, человек разучиться писать;
• потеря зрения или его ослабление;
• воспаления, снижение иммунной системы и, как следствие, инфекционные поражения.

Тяжесть последствий заболеваний нервной системы показала необходимость длительного целенаправленного восстановления нарушенных функций, при невозможности полноценного восстановления – приспособление к дефекту и обеспечение максимально возможного уровня социальной и психологической адаптации больных. Комплексность, поэтапность, непрерывность и индивидуализация лечебных воздействий являются главными условиями полноценной реабилитации и включают в себя:

Биологические методы воздействия:

• лекарственную терапию
• лечебную физкультуру
• механотерапию
• физиотерапию
• эрготерапию

Психосоциальные методы воздействия:

• трудотерапию
• терапию занятости
• психологическую помощь

1. Факторы, затрудняющие реабилитацию.

Факторами, затрудняющими реабилитацию, наряду с соматическими заболеваниями и осложнениями являются, когнитивные нарушения, эмоциональные расстройства, патологические реакции личности на болезнь.

На этапе ранней реабилитации затруднена психологическая адаптация больного к изменившемуся образу «Я», принятие себя таким, какой есть после заболевания; возникают трудности принятия нарушенных двигательных и когнитивных функций, самопринятия.

Осознание трудоемкости и длительности восстановительного периода сопровождаются:

• переоценкой тяжести состояния и/или недооценкой собственных возможностей;
• ипохондрическими и депрессивными реакциями на болезнь,
• снижением самооценки, что затрудняет включение больного в реабилитационный процесс.
• снижением возможности самообслуживания и восстановления независимости в повседневной жизни
• снижением качества жизни.

Эффективность реабилитационных мероприятий напрямую зависит от эмоционального состояния пациента. Исследование психологических особенностей больных после инсульта позволяет выявить степень когнитивных нарушений и ресурсы восстановления нарушенных функций; выявить эмоциональные и личностные проблемы, препятствующие адаптации; выявить возможные психотерапевтические мишени воздействий для формирования программ психологической помощи.

После перенесенного ОНМК в течение первого года частота встречаемости депрессии варьирует от 35% в остром периоде до 31,4% в конце первого года, достигая пика — 44,7% — в раннем восстановительном периоде.

Постинсультная депрессия занимает особое место в клинической картине инсульта. Она является универсальным ответом психики больного на различные аспекты развития заболевания:

• факт заболевания
• органическое поражение головного мозга и многочисленные симптомы такого поражения
• социальные последствия инсульта.

Депрессивное состояние неблагоприятно отражается на проведении реабилитационных мероприятий: медленнее идет восстановление, ухудшается качество жизни и увеличивается частота повторных инсультов, инфарктов, когнитивных нарушений. Вышеперечисленные угрозы делают актуальным раннее распознавание депрессивной патологии для скорейшего проведения клинико-психологической коррекции, направленной на восстановление нарушенных функций, социальных контактов и возвращение больного в общество.
Депрессивные состояния постинсультного периода различаются по срокам возникновения: в одних случаях они играют роль факторов и предшествуют развитию ОНМК, в других — развиваются вслед за инсультом как его последствие и представляют собой собственно постинсультную депрессию.
Для диагностики депрессивного эпизода выделяются основные и дополнительные симптомы.
Основные симптомы:

• сниженное настроение в течение большей части дня вне зависимости от ситуации;
• ослабление до полной утраты интересов и способности испытывать удовольствие от деятельности, которая раньше вызывала положительные эмоции;
• уменьшение активности, повышенная утомляемость и вялость;
• усиление депрессии в утренние часы;
• заметная (объективно наблюдаемая) психомоторная заторможенность или ажитация (двигательное возбуждение);
• снижение массы тела (на 5% и более в течение последнего месяца);

Дополнительные симптомы:

• сниженная концентрация внимания;
• сниженная самооценка и чувство неуверенности в себе;
• чувство вины, самоуничижение;
• мрачное, пессимистическое видение будущего;
• мысли о смерти, самоубийстве или самоповреждении;
• нарушение сна (ранее пробуждение);
• снижение аппетита.

Поскольку причиной реактивных депрессий является психотравмирующая ситуация, основная помощь при данных состояниях должна быть направлена на ликвидацию/коррекцию психотравмирующего фактора, поиск ресурсов, направленных на улучшение адаптации, изменение отношения к сложившейся ситуации. Ведущую роль в лечении таких пациентов играет психотерапия, тогда как медикаментозное вмешательство, как правило, носит вторичный, вспомогательный характер и осуществляется в тех случаях, когда применение психотерапевтического воздействия и социально-реабилитационных мероприятий неэффективно либо имеет место тяжелая депрессия.

1. Психологическая реабилитация.

Психологическая реабилитация определяется нами, как система многокомпонентных психологических воздействий, направленных с одной стороны на больного, с целью достижения психологической адаптации больного после инсульта; с другой стороны направленных на микросоциум больного, с целью создания психотерапевтической среды в его окружении.

Психологическая реабилитация, на разных этапах реабилитации направлена на формирование у больного психологических установок реабилитации:

• готовности к лечению
• сотрудничества с персоналом
• активности в лечении
• установок здорового образа жизни
• самопринятие и самопомощь
• принятие новой социальной роли
• принятие нового смысла жизни.

Принципы психологической реабилитации:

• Выявление проблем личности на каждом этапе реабилитации, и их коррекция.
• Поэтапность психологической реабилитации.
• Информирование (осведомленность) больного и членов семьи о необходимости выполнения психологических условий реабилитации, способствующих эффективному лечению.
• Ориентирование больного на формирование установок здорового образа жизни, как условие психологической профилактики повторного инсульта.
• Учет индивидуальных особенностей больного (соматических, двигательных, когнитивных, эмоциональных, личностных)при построение индивидуальной программы психологической реабилитации.
• Непрерывность психологических воздействий на разных этапах психологической реабилитации (на стационарном и амбулаторном этапе).
• Маршрутизация больного, а также членов его семьи в выполнение назначений и реабилитационных рекомендаций специалистов после выписки из стационара, в домашних условиях.

1. Этапы психологической реабилитации.

На первом этапе с больным с двигательными и когнитивными нарушениями проводится индивидуальная психологическая коррекция, направленная:

• на восстановление целостности «Я»
• на выявление внутренних ресурсов, сохранных сторон организма и личности,
• формирование готовности к лечению и сотрудничеству с персоналом
• самопомощи
• снижение сенсорной, эмоциональной и социальной депривации больных
• оказание эмоциональной поддержки.

Индивидуальная психологическая коррекция с применением приемов психотерапии способствуют:

• принятию и осознанию болезни, принятию своего нового физического и психического облика
• принятию ответственности за свое выздоровление и восстановление нарушенных функций.

Первый этап психологической реабилитации самый трудоемкий. Одни больные проходят его за 3-4 месяца, а у других этап может затянуться на более длительный срок (год и более), в зависимости от тяжести последствий инсульта.

Клиническим критерием адаптированности на первом этапе является восстановление самообслуживания:

• достижение физической независимости в перемещении
• в приеме пищи
• в посещении туалета
• самостоятельной ходьбы на небольшое расстояние (в палате, по квартире)
• частичная зависимость

Психологическим критерием адаптированности на первом этапе является достижение позитивного самоотношения:

• физическое и когнитивное самопринятие
• формирование готовности к лечению, сотрудничеству со специалистами
• наличие социальной поддержки (родственников, близких, социального работника).

На втором этапе психологической реабилитации ведущей проблемой являются проблемы межличностных отношений в семье и в ближайшем окружение, связанные:

• с утратой и изменением социальных ролей
• дефицитом социальной поддержки.

Задача второго этапа психологической реабилитации — коррекция межличностных отношений.

Важно обучить больного переоценке ценностей, попытаться переключить внимание с болезни на другие проблемы, в частности, на интересы родных и близких, друзей, коллектива. Работа проводится не только с пациентом, но и с членами его семьи.

Оптимальная психологическая среда в домашних условиях способствует быстрейшему восстановлению. Терпеливое, мягкое обращение позволяет больным приспособиться к своему заболеванию, избежать тяжелых депрессивных состояний, помогает радоваться жизни, строить планы на будущее с учетом своего нового состояния. Общаясь с пациентом и членами его семьи, необходимо подчеркивать, что заболевание ухудшает качество жизни, но не является в настоящий момент угрозой для нее.

Клиническим критерием адаптированности является расширение возможностей самообслуживания:

• больной самостоятельно выходит на улицу, может приготовить еду
• необходимая помощь в приеме ванны, оплаты счетов, оформление документов
• покупке лекарств, продуктов

Психологическим критерием адаптированности является принятие больным изменившегося социального статуса:

• готовность к межличностным коммуникациям
• восстановление когнитивных функций
• восстановление коммуникативной функции речи
• низкий уровень депрессии и тревоги
• наличие социальной поддержки (родственников, близких, социального работника).

На третьем этапе ведущей психологической проблемой у больных являлась проблема формирования новых жизненных ценностей и смысла жизни.

Для многих больных последствия заболевания приводили к значительному снижению работоспособности, вследствие двигательных, когнитивных нарушений; возникала необходимость завершения трудовой деятельности или продолжения её в измененных условиях. Снижение трудовых возможностей, препятствия в реализации профессиональных навыков, нередко приводило к тревожным, астено-депрессивным реакциям на заболевание и его последствия. Программа психологической помощи на третьем этапе психологической реабилитации направлена на стабилизацию системы отношений личности; формирование новой концепции жизни. Проводится психологическая коррекция, направленная на коррекцию ценностных ориентаций; обучение психологическим навыкам аутогенной тренировки, медитации; выработки новых целей жизни; освоение приемов совладания со стрессомэ

Клиническим критерием адаптированности на третьем этапе является:

• восстановление физической независимости
• когнитивной независимости (восстановление когнитивных и регуляторных функций)
• возвращение к посильной трудовой деятельности

Психологическим критерием адаптированности является:

• формирование установок здорового образа жизни, как осознанная профилактика рецидива
• выполнение диеты, контроль АД, регулярный прием необходимых лекарственных средств
• уважение к своему организму и забота о здоровье
• осознание первостепенной ценности здоровья,
• реализация нового смысла жизни.

Психологическая помощь на каждом этапе психологической реабилитации направлена на коррекцию отношений личности: к самому себе, к болезни и к лечению, к социуму, и направлена на адаптацию больных после инсульта к изменившимся условиям жизни.

Работа с родственниками направлена на информирование и семейное консультирование. Запрос на семейное консультирование может поступать от больного или от его родственника.

Родственникам предоставляется информация об особенностях когнитивных нарушений больного, эмоционального состояния, реакций личности на заболевание; о необходимой помощи больному со стороны родственников по восстановлению нарушенных двигательных и когнитивных функций в зависимости от выраженности клинических нарушений больного.

1. Для родственников больных с инсультом разработаны следующие рекомендации:

• Необходимо установить режим дня, сохранив при этом основные занятия пациента
• Обеспечить безопасность больного: проверить надежность замков на дверях и окнах, убрать все режущие и колющие предметы, опасные электроприборы.
• Используйте в общении с пациентом принцип наглядности, демонстрации. Важно что-то объяснять и одновременно наглядно показывать. Можно использовать картинки, элементы невербального поведения.
• Необходимо поощрять все самостоятельные действия больного – одевание, питание, обувание. Старайтесь поощрять больного даже за незначительные изменения.
• Старайтесь активизировать пациента с первых дней, если для этого нет противопоказаний.
• Уделяйте внимание своим потребностям, оставляйте время для себя, для хобби.
• Во время ухода обязательно проявляйте терпение, милосердие, доброту. Выражайте заботу и понимание.

Таким образом, психологическая реабилитация построена с учётом индивидуальных особенностей и потребностей пациентов. Это комплексная психологическая помощь, направленная на регуляцию психического состояния в период госпитализации, оптимизацию дальнейшего функционирования в семье и обществе.

Источник