Университет
Заболевания желудочно-кишечного тракта не такие уж страшные по сравнению с теми, которых страшится весь мир (такие как рак и СПИД), и тем не менее.
Что такое панкреатит?
Геннадий Кондратенко, заведующий 1-й кафедрой хирургических болезней БГМУ, доктор медицинских наук, профессор:
Поджелудочная железа, в общем, отвечает двум задачам в организме, важнейшим, принципиально очень важным задачам. Это первое – она участвует в пищеварительном конвейере, и второе – она регулирует содержание сахара в крови.
Воспаление поджелудочной железы в острой или хронической форме – это и называется панкреатит. Надо отметить сразу же, что заболеваемость острым панкреатитом имеет общемировую тенденцию к росту. Внимание хирургической общественности всего мира, в том числе и нашей белорусской хирургической общественности, приковано к этому заболеванию. Мы видим рост и в Беларуси, в том числе и тяжёлых форм панкреатита, обеспокоены этим.
Геннадий Кондратенко: «Заболеваемость острым панкреатитом имеет общемировую тенденцию к росту. Мы видим рост и в Беларуси, в том числе и тяжёлых форм панкреатита, обеспокоены этим».
Интересный факт. Мы боимся инфаркта, инсульта, рака – основных передовиков по смертности в мире. И совсем забываем, точнее, слабо знаем о таком коварном заболевании, как панкреатит.
Алексей Протасевич, доцент 1-й кафедры хирургических болезней БГМУ, кандидат медицинских наук:
Можно сказать, что это даже фатальное заболевание. Особенно острый панкреатит – это потенциально смертельная болезнь.
Алексей Протасевич: «Можно сказать, что это даже фатальное заболевание. Особенно острый панкреатит – это потенциально смертельная болезнь».
В силу своей непредсказуемости и быстротечности.
Алексей Протасевич:
Погибает где-то в пределах 20-30% случаев.
Так что же это за монстр, который может унести жизнь человека, в мгновение ока?
Алексей Протасевич:
Это смерть ткани поджелудочной железы.
Казалось бы, совсем маленький орган – не более 50 г веса, а его болезнь может привести к неправильной работе других жизненно важных органов.
Алексей Протасевич:
В начале к неправильной работе сердца, лёгких, печени, почек, иногда головного мозга. Если не проводить дезинтоксикацию, ваш пациент может умереть от сердечной недостаточности.
К счастью, есть у этого органа один плюс. Скажем прямо: несколько обнадёживающий.
Алексей Протасевич:
Поджелудочная железа создана с большим запасом прочности. У вас может не быть 90% поджелудочной железы, и у вас не будет сахарного диабета и не будет ферментной недостаточности. Поэтому, в принципе, господь-бог создал поджелудочную железу серьёзно.
И чтобы повредить её, уж очень надо постараться.
Причины развития болезни
Алексей Протасевич:
Для мужчин в подавляющем большинстве случаев причина – это приём алкоголя.
Причём в любом виде и в любом количестве.
Алексей Протасевич:
Если человек регулярно и много выпивает алкоголя, у него 100% развивается цирроз печени.
А для развития панкреатита достаточно и разовой дозы.
Алексей Протасевич:
Так называемый алкогольный эксцесс может привести к развитию тяжелейшего острого панкреатита.
Алексей Протасевич: «Так называемый алкогольный эксцесс может привести к развитию тяжелейшего острого панкреатита».
Для женщин основной причиной панкреатита может стать заболевание желчного пузыря и желчных протоков. Какая связь, спросите вы? Да самая прямая.
Алексей Протасевич:
Попадание желчи в двенадцатиперстную кишку осуществляется по протоку, который проходит в головке поджелудочной железы. Непосредственно перед попаданием в двенадцатиперстную кишку проток поджелудочной железы сливается с желчным протоком.
Такая анатомическая близость приводит к тому, что злополучные камушки травмируют и поджелудочную железу, тем самым вызывая панкреатит у женщин. Коварство заболевания заключается ещё и в том, что в ряде случаев причину его возникновения установить невозможно.
Алексей Протасевич:
Это так называемый идиопатический панкреатит. Ряд причин остаются закрытыми, так как есть связь с генами, с врождённой предрасположенностью пациента к развитию именно этого заболевания.
Алексей Протасевич: «Ряд причин остаются закрытыми, так как есть связь с генами, с врождённой предрасположенностью пациента к развитию именно этого заболевания».
К счастью, таких случаев немного – около 10% от всего количества заболевших. Вот и судите сами, что в подавляющем большинстве становится причиной развития столь непредсказуемого заболевания – наши весьма предсказуемые действия. И это факт.
Хронический панкреатит
Геннадий Кондратенко:
Это наблюдается тогда, когда небольшие длительно текущие повторяющиеся воспаления ткани поджелудочной железы приводят к дегенерации этой ткани и замещению этой функциональной ткани на соединительную рубцовую ткань. Таким образом, становится слабее пищеварительная функция поджелудочной железы, возникают проблемы с пищеварением у этих пациентов, возникают умеренные постоянные или периодические боли в верхней части живота, расстраивается стул, возникает диарея. Таких пациентов тоже необходимо лечить заместительной терапией, постоянно нужно соблюдать диету.
Причина его развития та же: неумеренное употребление алкоголя, скажем так, и пища, жирная особенно и острая пища, ну, и также длительное ношение камней, желчнокаменная болезнь, которая не оперируется своевременно. Тогда, когда человек уже имеет хроническую форму панкреатита, не обращает на это внимание, ведёт нездоровый образ жизни, развивается картина почти полностью идентичная острому панкреатиту.
Геннадий Кондратенко: «Тогда, когда человек уже имеет хроническую форму панкреатита, не обращает на это внимание, ведёт нездоровый образ жизни, развивается картина почти полностью идентичная острому панкреатиту».
Лечение
Геннадий Кондратенко:
Хотелось бы отметить, что это острое начало требует незамедлительной доставки в приёмные покои тех больниц, где имеются хирургические отделения. Почему хирургический стационар? Потому что всё-таки это хирургическое заболевание. В ряде случаев будет показано оперативное вмешательство при этом заболевании.
Существуют очень тяжёлые формы панкреатита, которые могут и в реанимации лечиться. Единственное, конечно, пожелание, чтобы не ходили особо, может быть, и в поликлинику, потому что замедление с оказанием помощи играет существеннейшую роль в дельнейшем течении панкреатита.
Больные с острой формой панкреатита чаще всего поступают в больницу в тяжелейшей форме по одной простой причине – позднего обращения.
Анастасия Хатковская, врач анестезиолог-реаниматолог:
Сутки, двое, некоторые неделю находятся дома, в лучшем случае, занимаются самолечением, в худшем – ничем не занимаются. Очень многие накануне злоупотребляют алкоголем и часто даже не помнят начало симптомов.
Анастасия Хатковская: «Сутки, двое, некоторые неделю находятся дома, в лучшем случае, занимаются самолечением, в худшем – ничем не занимаются. Очень многие накануне злоупотребляют алкоголем и часто даже не помнят начало симптомов».
Пожалуй, это самые распространённые ошибки пациентов.
Ян Керножицкий, хирург 1-го экстренного хирургического отделения УЗ «10-я городская клиническая больница г. Минка»:
Мы привыкли всё делать «на авось». А вдруг пройдёт. Это всё слышишь у 100%, наверное, приехавших на вторые-третьи сутки.
Многим это «авось» стоит жизни.
Ян Керножицкий:
Мы теряем время, для того чтобы начать массивную инфузионную терапию.
Поэтому ещё раз о симптомах.
Симптомы
Алексей Протасевич:
Основным клиническим проявлением острого панкреатита является боль в эпигастрии.
Или, как говорят обыватели, «под ложечкой». Боль может отдавать в правое или левое подреберье. И носит, как правило, опоясывающий характер.
Алексей Протасевич: «Основным клиническим проявлением острого панкреатита является боль в эпигастрии».
Алексей Протасевич:
Далее по нисходящей – это тошнота, рвота, как правило, неукротимая, затем вздутие живота, затем уже общие симптомы интоксикации в виде тахикардии, одышки, общей слабости.
К сожалению, острый панкреатит может маскироваться под другие заболевания.
Алексей Протасевич:
Чаще всего путают с гастритами и язвенной болезнью.
Отсюда позднее обращение за медицинской помощью и, как следствие. снижение эффективности проводимой терапии.
Алексей Протасевич: «Чаще всего путают с гастритами и язвенной болезнью».
Анастасия Хатковская:
Человек обращается в обезвоженном состоянии, потому что очень большая потеря жидкости идёт на воспалительный процесс, который происходит в животе, происходит сгущение крови. Поэтому первая помощь, которую мы оказываем, как врачи анестезиологи-реаниматологи, заключается в массивной инфузионной терапии.
Часто инфузия доходит до 6-8 литров жидкости в сутки.
Анастасия Хатковская:
Без этого человек, в принципе, в течение суток-двух может выйти на интоксикационный шок и погибнуть.
Диагностика
Здесь же, в отделении реанимации, проводится и простейший, но испытанный годами метод диагностики – ультразвуковое исследование.
Алексей Протасевич:
Если мы говорим о тяжёлом, если нам надо знать всю информацию о состоянии поджелудочной железы – это, конечно, компьютерная томография. Сейчас есть работы о магнитно-резонансной томографии. Похоже, что она даёт практически тот же объём информации, что и КТ.
Если организм пациента неадекватно реагирует на терапию с первых дней лечения либо планируется оперативное вмешательство – медики применяют ещё один метод диагностики.
Алексей Протасевич:
Так называемая эндосоноскопия. Это эндоскопия, но когда на датчике эндоскопа присоединён ещё маленький ультразвуковой датчик. И мы фактически датчик через двенадцатиперстную кишку кладём на поджелудочную железу, и поэтому получаем очень подробное. очень достоверное изображение состояния поджелудочной железы.
В завершении классический анализ крови.
Алексей Протасевич:
На предмет повышения ферментов в нём поджелудочной железы. То есть это вот три признака острого панкреатита – это наличие боли, повышение ферментов и ультразвуковые признаки воспаления поджелудочной железы.
Алексей Протасевич: «Три признака острого панкреатита – это наличие боли, повышение ферментов и ультразвуковые признаки воспаления поджелудочной железы».
Анастасия Хатковская:
Если пациент поступил спустя двое суток, трое суток после начала заболевания, конечно, оборвать процесс уже невозможно. Процесс запущен, каскад патологических механизмов запущен.
Источник
Хронический панкреатит: диагностика и лечение
Хронический панкреатит — это группа заболеваний, для которых характерны различные этиологические факторы, наличие в поджелудочной железе очаговых некрозов на фоне сегментарного фиброза с развитием функциональной недостаточности различной степени выраженно
Хронический панкреатит — это группа заболеваний (вариантов хронического панкреатита), для которых характерны различные этиологические факторы, наличие в поджелудочной железе очаговых некрозов на фоне сегментарного фиброза с развитием функциональной недостаточности различной степени выраженности [1]. Прогрессирование хронического панкреатита приводит к появлению и развитию атрофии железистой ткани, фиброзу и замещению соединительной тканью клеточных элементов паренхимы поджелудочной железы. В литературе последних лет представлены публикации, в которых приводятся мнения некоторых исследователей о стадиях течения (прогрессирования) хронического панкреатита. Согласно одной из них [6], выделяются начальный период заболевания, стадия внешнесекреторной (экзокринной) недостаточности поджелудочной железы и осложненный вариант течения хронического панкреатита — опухоли этого органа; однако, по-видимому, возможны и другие варианты течения хронического панкреатита.
Клинические проявления хронического панкреатита
Анализ медицинских документов больных, направляемых из амбулаторно-поликлинических учреждений в стационар для дальнейшего обследования и лечения с предварительным диагнозом «панкреатит» («обострение хронического панкреатита»), и историй болезни больных, которым в результате проведенного обследования в качестве основного был поставлен диагноз «обострение хронического панкреатита», показал, что нередко оба диагноза не соответствуют истине. Установлено, что в одних случаях данных, свидетельствующих о наличии хронического панкреатита, вообще не было, а в других — речь шла о хроническом панкреатите в стадии ремиссии. Обратиться к врачу за медицинской помощью, как показало обследование, пациентов вынудили обострение язвенной болезни, обострение хронического гастрита, рефлюкс-эзофагита или других заболеваний, изучению сочетания которых с хроническим панкреатитом посвящены лишь единичные исследования [2, 11].
Анализ историй болезни пациентов с заболеваниями поджелудочной железы показал, что и сегодня, несмотря на появление новых методов диагностики, тщательное выяснение жалоб больных и анамнеза заболевания, а также физикальное обследование остаются важнейшей частью первоначального обследования. От них в значительной степени зависит выбор наиболее важных для конкретного больного лабораторно-инструментальных методов, позволяющих выявить или исключить хронический панкреатит, а также возможные основные или сопутствующие заболевания.
Основные симптомы обострения хронического панкреатита: более или менее выраженные (иногда интенсивные) приступы болей, локализующиеся наиболее часто в левом подреберье и/или в эпигастральной области, связанные или нет с приемом пищи, нередко возникающие после еды; различные диспепсические расстройства, включая метеоризм, появление мальабсорбции с возникновением стеатореи и с последующим уменьшением массы тела (не всегда различные симптомы, в том числе частота их появления и интенсивность, рассматриваемые в качестве возможных признаков хронического панкреатита, сочетаются друг с другом).
При осмотре больных хроническим панкреатитом (в период обострения) у части из них можно выявить обложенность языка беловатым налетом, снижение массы тела и тургора кожи, а также признаки гиповитаминоза («заеды» в области угла рта, сухость и шелушение кожи, ломкость волос, ногтей и т. д.), «рубиновые капельки» на коже груди и живота [5]. Возможно появление на коже груди, живота и спины красноватых пятен, остающихся при надавливании. При пальпации живота отмечается болезненность в подложечной области и левом подреберье, в том числе и в области проекции поджелудочной железы. У многих больных (в период обострения) удается выявить положительный симптом Мейо–Робсона (болезненность в области левого реберно-позвоночного угла), симптом Грея–Тернера (подкожные кровоизлияния на боковых поверхностях живота цианоз в области боковых поверхностей живота, или вокруг пупка — симптом Куллена), симптом Воскресенского (пальпируется плотноватое болезненное образование, расположенное в области поджелудочной железы, возникающее за счет отека ее и окружающих тканей, закрывающее пульсирующую аорту; по мере исчезновения отека поджелудочной железы на фоне адекватного лечения больных пульсация аорты появляется вновь), симптом Грота (атрофия подкожно-жировой клетчатки передней брюшной стенки, слева от пупка в проекции поджелудочной железы), симптом Грюнвальда (экхимозы и петехии вокруг пупка и в ягодичных областях как следствие поражения периферических сосудов), симптом Кача (нарушение мышечной защиты, что обычно заметно при пальпации живота), реже — болезненность в точке Дежардена и/или в точке Шафара.
При обострении хронического панкреатита возможно также появление болезненных при пальпации узелков, по внешнему виду похожих на эритему, что связано с подкожным поражением клетчатки на ногах, а также возникновением тромбоза верхней брыжеечной, селезеночной и воротной вен. Появление жировых некрозов может привести впоследствии к травматизации протоков поджелудочной железы с появлением в этих участках псевдокист поджелудочной железы. Нередко лишь при увеличении последних в размерах возможно появление клинической симптоматики (чаще всего болей в верхней половине живота).
При прогрессировании хронического панкреатита, кроме симптомов внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы, возможно также развитие внутрисекреторной недостаточности поджелудочной железы с клиническими проявлениями, считающимися характерными для диабета.
Диагностика. В принципе для диагностики обострений хронического панкреатита, в том числе и возможных осложнений этого заболевания, обычно рекомендуется использовать также следующие методы:
- с целью оценки активности воспалительного процесса в поджелудочной железе — определение уровней амилазы, липазы, различных так называемых «воспалительных» цитокинов (интерлейкины I, II, VI и VIII, фактор некроза опухоли (TNF-a), фактор активации тромбоцитов (PAF) и др.); проведение эластазного теста (иммуноферментный метод);
- с целью определения состояния внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы — а) анализ клинических данных по оценке количества (объема) выделенного больными кала, определение наличия/отсутствия стеатореи и креатореи; б) оценка показателей лабораторных методов исследования — секретин-панкреозиминовый тест (церулеиновый), бентираминовый тест (ПАБК-тест), копрологический тест (определение эластазы-1) с использованием моноклональных антител, Лунд-тест;
- с целью выявления органических поражений поджелудочной железы и близлежащих органов — инструментальные методы исследования: обзорная рентгенография, ультразвуковое исследование (УЗИ), компьютерная томография, эзофагогастродуоденоскопия с эндоскопической панкреатохолангиографией, радионуклеидная холецистография и/или внутривенная холангиография;
- дополнительно с целью выявления опухолей поджелудочной железы — исследование маркеров опухоли (СА 19-9, ЕЭА), прицельная лапароскопическая или операционная (открытая) так называемая «тонкоигольная» биопсия.
Невольно возникает вопрос о доступности некоторых из этих методов. Вполне понятно, что ряд указанных выше обследований может быть проведен (ввиду различных причин) лишь в условиях специализированных стационаров. Однако всегда ли нужно использовать все вышеперечисленные методики, когда возникает подозрение на обострение хронического панкреатита (в том числе и с целью исключения или выявления хронического панкреатита в стадии ремиссии) и его осложнений? Очевидно, что на практике необходимо использовать прежде всего те методы, которые доступны в конкретном медицинском учреждении. В сомнительных случаях следует направлять больных в специализированные стационары.
Основные клинические симптомы, считающиеся характерными для внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы: различные диспепсические расстройства, включая метеоризм, боли, возникающие чаще в верхней половине живота, снижение массы веса, стеаторея. При оценке уровня амилазы необходимо учитывать, что уровень амилазы повышается в начале обострения хронического панкреатита, достигая максимума к концу первых суток, на 2–4-е сутки уровень амилазы снижается, на 4–5-е — нормализуется. (Возможен «перекрест» уровней амилазы и липазы — снижение первого при нарастании второго.) В отличие от уровня амилазы уровень липазы чаще возрастает с конца 4–5-х суток и остается повышенным около 10–13 дней, затем снижается.
Внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы, как известно, возникает и прогрессирует вследствие нарушения гидролиза белков, жиров и углеводов ферментами поджелудочной железы в просвете двенадцатиперстной кишки. Поэтому очень важно своевременно оценивать внешний вид кала, его консистенцию, окраску и объем. Нередко о первых признаках появления внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы можно судить лишь на основании данных микроскопического исследования кала больных. При наличии внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы в кале больных можно выявить признаки нарушения переваривания (стеаторея, креаторея, амилорея).
Известно, что стеаторея (появление в кале значительного количества непереваренных триглицеридов вследствие недостаточного поступления в двенадцатиперстную кишку липазы) возникает, когда секреция панкреатической липазы ниже 10% по сравнению с нормой. Однако у части больных появление клинических симптомов возможно и при значительно меньшем уровне секреции липазы (15–20%), что в значительной степени зависит от состава пищи, его объема и других факторов, в том числе и от лечения некоторыми медикаментозными препаратами, а также от наличия у некоторых больных «внепанкреатического» заболевания. При этом отмечается увеличение объема кала, последний становится мягким («жидковатым»); из-за появления жировых «включений» кал приобретает белесовато-белую окраску (иногда становится «блестящим»). При спуске кала водой на дне унитаза остается «жирное» пятно.
Креаторея (появление в кале значительного количества непереваренных мышечных волокон, т. е. белков) возможна при недостаточном поступлении в двенадцатиперстную кишку различных протеаз (прежде всего трипсина и хемотрипсина).
Появление крахмала в кале больных, обусловленное нарушением его гидролиза, отмечается при дефиците амилазы поджелудочной железы, что обычно рассматривается в качестве типичного признака амилореи.
Одним из доступных, эффективных, не обременительных для больных методов обследования в настоящее время считается УЗИ. О наличии хронического панкреатита, по данным УЗИ, обычно судят при выявлении неоднородности паренхимы поджелудочной железы, диффузном повышении эхогенности, нечеткости и неровности контуров этого органа.
При проведении дифференциальной диагностики необходимо учитывать, что, в отличие от хронического панкреатита, острый панкреатит чаще всего имеет умеренное, непрогрессирующее течение (после устранения острого «приступа»). Возникновение внешнесекреторной и/или внутрисекреторной недостаточности поджелудочной железы возможно в 10–15% случаев при тяжелом остром некротическом панкреатите [8]. Необходимо также помнить, что наиболее частые причины развития острого панкреатита — заболевания желчных протоков (38%) и злоупотребление алкоголем [12, 17].
Внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы может появиться не только у больных хроническим панкреатитом (наиболее часто) и муковисцидозом (кистозным фиброзом), но и после резекции желудка по поводу рака и резекции поджелудочной железы по поводу стойкой гиперинсулинемической гипогликемии новорожденных, при воспалительных заболеваниях кишечника, при целиакии (глютеновой энтеропатии, спру), сахарном диабете, синдроме приобретенного иммунодефицита (СПИД), синдроме Шегрена, недостаточности энтерокиназы, при так называемом синдроме «избыточного бактериального роста в тонкой кишке», при различных заболеваниях, в результате которых возникает блокада протоков панкреатодуоденальной зоны конкрементами, а также нарушениях, появляющихся после гастрэктомии, что следует учитывать при проведении дифференциальной диагностики.
Наблюдения показывают, что речь может идти и о других заболеваниях, выходящих на первый план, ухудшающих состояние и сокращающих сроки жизни больных. Своевременное выявление этих заболеваний и адекватное лечение имеют немаловажное значение. Известны случаи, когда за медицинской помощью обращаются больные, у которых хронический панкреатит находится в стадии ремиссии, в то время как ухудшение их состояния в тот или иной период может быть обусловлено другим заболеванием, что необходимо также учитывать при обследовании.
Терапия хронического панкреатита. Лечение больных хроническим панкреатитом в значительной степени зависит от выраженности его обострения (в том числе и от наличия или отсутствия различных осложнений), проявляющегося различной, более или менее выраженной симптоматикой в болевом, диспепсическом, гипогликемическом, так называемых «метаболическом» и/или «желтушном» вариантах. Нередко достаточно точно определить тот или иной клинический вариант не удается.
Основной подход к лечению больных хроническим панкреатитом с целью улучшения их состояния предполагает проведение, если в этом есть необходимость, следующих лечебных мероприятий:
- устранение болей и диспепсических расстройств, в том числе клинических проявлений внешнесекреторной и внутрисекреторной недостаточности поджелудочной железы;
- ликвидация воспалительных изменений поджелудочной железы и сопутствующих поражений других органов, позволяющая в ряде случаев предупредить возникновение осложнений;
- терапия осложнений, требующих хирургического лечения (проведение необходимой операции);
- предотвращение осложнений и реабилитация больных;
- повышение качества жизни.
Появление осложнений хронического панкреатита в значительной степени определяет, по мере прогрессирования болезни, и нередко существенно изменяет (усиливает) клинические проявления хронического панкреатита.
При выраженном обострении хронического панкреатита, как известно, в первые 2–3 дня больным рекомендуется воздерживаться от приема пищи, принимать гидрокарбонатно-хлоридные воды (боржоми и некоторые другие) по 200–250 мл до 5–7 раз в день (с целью ингибирования сокоотделения поджелудочной железой). В дальнейшем целесообразно в лечении больных использовать диету, разработанную для 5П стола. В случае необходимости в лечении больных применяются средства, предназначенные для энтерального и парентерального питания. Лишь при выраженном гастро- и дуоденостазе через тонкий резиновый зонд проводится непрерывная аспирация содержимого желудка. По мере улучшения состояния рацион больных постепенно расширяется (до 4–5 раз в сутки), прежде всего увеличивается количество белков. Больным не рекомендуется употреблять жирную и острую пищу, кислые сорта яблок и фруктовых соков, алкогольные и газированные напитки, а также продукты, способствующие или усиливающие явление метеоризма.
В принципе в лечении больных хроническим панкреатитом, в зависимости от их состояния, используются различные лекарственные средства: уменьшающие секрецию поджелудочной железы, чаще всего антацидные препараты (фосфалюгель, маалокс, алмагель и др.); антагонисты Н2-гистаминовых рецепторов (зантак, квамател, гастросидин и др.); ингибиторы протонного насоса (омепразол, рабепразол, эзомепразол, лансопразол и др.); холинолитики (гастроцепин, атропин, платифиллин и др.); ферментные препараты (при обострении хронического панкреатита), при отсутствии внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы — панцитрат 20 000 или креон 25 000 по одной капсуле через каждые 3 ч или по 2 капсулы 4 раза в день в период голодания (в первые 3 дня) и по одной капсуле в начале и в конце приема пищи после возобновления приема пищи. В эквивалентных дозировках могут применяться и другие ферментные препараты, не содержащие в своем составе желчные кислоты [3]: сандостатин и др.; средства, подавляющие активность панкреатических ферментов (контрикал, гордокс, трасилол и др.); спазмолитические препараты (но-шпа, бускопан и др.), прокинетики (мотилиум, церукал и др.), обезболивающие средства (баралгин, нестероидные противовоспалительные препараты и др.), антибиотики, плазмозамещающие растворы (гемодез, реополиглюкин, 5–10% раствор глюкозы и др.) и др.
Ферментные препараты широко используются в лечении больных хроническим панкреатитом с целью торможения секреции поджелудочной железы по принципу так называемой «обратной связи» — повышенная концентрация ферментных (энзимных) препаратов (прежде всего трипсина) в двенадцатиперстной кишке и других отделах тонкого кишечника ведет к снижению выделения холецистокинина, которому в последнее время отводится значительная роль в стимуляции внешнесекреторной функции поджелудочной железы (продукции ферментов). Замечено, что использование ферментных препаратов в лечении больных хроническим панкреатитом у части из них дает возможность уменьшить частоту возникновения и интенсивность болевого синдрома [15]: ингибирование (торможение) секреторной функции поджелудочной железы позволяет снизить внутрипротоковое давление и соответственно уменьшить интенсивность болевого синдрома. Использование ферментов поджелудочной железы до настоящего времени остается основным методом устранения и мальабсорбции.
Для лечения больных с внешнесекреторной недостаточностью поджелудочной железы разработан ряд медикаментозных препаратов, среди которых значительное место отводится ферментным (для проведения заместительной терапии), содержащим значительное количество липазы (до 30 000 ЕД на однократный прием пищи с целью улучшения прежде всего всасывания жиров). Они покрыты специальной оболочкой (внутри которой находятся небольшие по размерам микротаблетки или гранулы), предохраняющей ферменты, прежде всего липазу и трипсин, от разрушения желудочным соком. Эта оболочка быстро разрушается в двенадцатиперстной кишке, а в начальном отделе тощей кишки происходит быстрое «освобождение» ферментов и активация их в щелочной среде. Для этих ферментных препаратов характерно отсутствие желчных кислот, которые способны усиливать секрецию поджелудочной железы и даже могут способствовать появлению диареи.
Заместительная терапия показана при выделении с калом более 1,5 г жира в сутки, а также при наличии стеатореи у больных с диспепсическими проявлениями (поносами) и/или с потерей (снижением) массы тела. При лечении больных с резко выраженной стеатореей (обильный «блестящий» кал) начальная (разовая) доза липазы должна быть не менее 6000 ЕД, при необходимости ее увеличивают до 30 000 ЕД в сутки [3].
В последнее время наиболее часто в лечении больных хроническим панкреатитом с внешнесекреторной недостаточностью поджелудочной железы в России используются панцитрат и креон.
В принципе доза ферментного препарата определяется с учетом степени выраженности внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы, нозологической формы заболевания. Суточная доза ферментного препарата для взрослых больных чаще всего составляет в среднем от 30 000 до 150 000 ЕД. Однако при полной недостаточности внешнесекреторной функции поджелудочной железы доза ферментного препарата увеличивается в зависимости от суточной потребности, что в определенной степени зависит и от массы тела больного. Продолжительность лечения ферментными препаратами определяется лечащим врачом и зависит от состояния больных. Некоторые исследователи [10, 12, 13] рекомендуют назначать ферментные препараты курсом на 2–3 мес с последующим проведением поддерживающей терапии еще в течение 1–2 мес до полного исчезновения симптомов. Очевидно, что для повышения эффективности ферментных препаратов больным целесообразно рекомендовать принимать и препараты, ингибирующие кислотообразование в желудке (см. ниже).
К сожалению, 5–10% больных хроническим панкреатитом с внешнесекреторной недостаточностью поджелудочной железы не реагируют или слабо реагируют на лечение ферментными препаратами [7]. Известно, что при обострении хронического панкреатита возможно более или менее выраженное снижение продукции бикарбонатов, следствием которого является нарушение «защелачивания» в двенадцатиперстной кишке. Именно поэтому в лечении больных со внешнесекреторной недостаточностью поджелудочной железы используются антацидные препараты (алмагель, фосфалюгель, маалокс, гастал, гелусил лак) для нейтрализации кислоты, выделенной обкладочными клетками слизистой оболочки в полость желудка, антагонисты Н2-гистаминовых рецепторов (ранитидин, фамотидин) и ингибиторы протонного насоса (омепразол, лансопразол, рабепразол, эзомепразол) в терапевтических дозировках для ингибирования соляной кислоты (предупреждение инактивации ферментов в двенадцатиперстной кишке). Назначение этих препаратов позволяет повысить эффективность ферментной терапии, в том числе и усилить действие липазы. Снижение желудочной кислотности увеличивает процент жиров, находящихся в эмульгированном состоянии и становящихся более доступными для воздействия липазы.
При решении вопроса о целесообразности/нецелесообразности использования антацидных препаратов в лечении больных, страдающих внешнесекреторной недостаточностью поджелудочной железы, необходимо учитывать следующий факт: антацидные комбинированные средства, содержащие в своем составе магний или кальций, уменьшают эффективность действия ферментных препаратов.
С целью компенсации так называемой «питательной» недостаточности целесообразно использовать среднецепочечные триглицериды, в частности трикарбон, а также витамины группы В и жирорастворимые витамины А, D, E, K.
Для лечения недостаточности внешнесекреторной функции поджелудочной железы многие врачи продолжают применять и панкреатин. Стандартное лечение панкреатином в дозе до 8 таблеток, принимаемых во время еды, позволяет остановить азоторею и уменьшить (но не полностью прекратить) стеаторею [16]. У большей части больных при такой терапии достигается вполне удовлетворительное состояние питания и относительно асимптомное «течение» внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы. В подобных случаях дополнительное включение в лечение больных антагонистов Н2-гистаминовых рецепторов (зантак, квамател, гастросидин) или ингибиторов протонного насоса (к стандартному лечению панкреатином) у большинства больных быстро устраняет (значительно снижает) стеаторею и облегчает мучительную диарею. Аналогичных результатов позволяет достичь использование в лечении больных гидрокарбонатов.
Следует отметить, что при прогрессировании хронического панкреатита с внешнесекреторной недостаточностью поджелудочной железы постепенно может развиться и внутрисекреторная недостаточность поджелудочной железы. Такие факторы, как нарушение питания, включая белковую недостаточность, вызывающие непосредственно прямое или косвенное повреждающее действие на поджелудочную железу, могут поражать и эндокринную часть этого органа [9]. Это объясняется тем, что внешнесекреторная и внутрисекреторная части поджелудочной железы тесно связаны и влияют друг на друга в процессе жизнедеятельности органа в целом.
В терапии эндокринных нарушений, возникающих у части больных хроническим панкреатитом, необходимо учитывать вероятность возникновения гипогликемии и «калорийной» недостаточности, что свидетельствует о нецелесообразности ограничения в рационе больных количества углеводов. Необходимо также помнить, что употребление алкогольных напитков повышает вероятность развития гипогликемии — это следует учитывать при подборе дозировок инсулина.
Ю. В. Васильев, доктор медицинских наук, профессор
ЦНИИ гастроэнтерологии, Москва
По вопросам литературы обращайтесь в редакцию.
Источник