Депрессия при шизофрении: особенности течения
Основу сложной клинической картины шизофрении составляют позитивные и негативные симптомы. К позитивной симптоматике относят бред, галлюцинации и расстройства мышления. Негативная симптоматика представлена аффективными изменениями и тесно связана с развитием депрессии при шизофрении, которая является частым и значимым признаком заболевания.
Особенности
Частота депрессивных признаков при шизофреническом расстройстве составляет около 40%, но данный показатель варьируется в зависимости от отдельных обстоятельств. В период острого эпизода он увеличивается до 60%, а в постпсихотическом уменьшается до 20% при хроническом течении заболевания и до 50% после первого приступа.
Установлена очевидная связь между негативными симптомами расстройства и собственно депрессией. К ним относят следующие проявления:
- эмоциональная тупость, отсутствие или снижение интенсивности проявляемых эмоциональных реакций;
- бедная речь;
- отсутствие возможности получать удовольствие;
- отсутствие мотивации и воли.
К депрессивным изменениям относят:
- заниженное настроение;
- нарушения сна;
- заниженная самооценка;
- невозможность получать удовольствие;
- апатия;
- снижение двигательной активности;
- пессимистические мысли.
Депрессивные признаки довольно часто встречаются при шизофреническом расстройстве и проявляются во всех его формах. По распространенности они уступают лишь галлюцинаторным, параноидным и апатическим состояниям. 
Из-за схожести симптомов порой очень сложно разграничить депрессию от негативной симптоматики. Кроме этого, депрессия может спровоцировать развитие вторичной негативной симптоматики, что еще больше затрудняет дифференциацию.
Выявление депрессивных признаков в контексте шизофренического расстройства становится важным пунктом его подконтрольности. Дело в том, что депрессия является тем состоянием, при котором велик риск появления суицидальных мыслей и собственно совершения суицида. Поэтому существующее ранее предположение о том, что преобладание аффективных симптомов над позитивными в клинической картине расстройства свидетельствует о более благоприятном его течение, в настоящее время отвергается.
Депрессия в сравнении с галлюцинациями приказывающего характера намного чаще провоцирует суицидальные попытки при шизофрении. Установлено, что процент смертности таких больных от попыток самоубийства больше, чем при других расстройствах. Считается, что депрессивные симптомы в картине шизофрении провоцируют наркотическую и лекарственную зависимость, усиливают уровень жизненной неудовлетворенности.
Самой распространенной теорией возникновения депрессивных состояний при данном расстройстве называют личностную реакцию на него больных. После пережитых первых эпизодов заболевания у человека появляется чувство своей измененности, беспомощности, возможной утраты профессиональной перспективы, друзей, семьи.
Как проявляется депрессия при шизофреническом расстройстве
Депрессивные проявления на фоне шизофренической патологии очень схожи с ее негативными признаками. Это, в первую очередь, апатия, отсутствие жизненной энергии, а также психическая анестезия – частый симптом эндогенных депрессий. Ее называют болезненным бесчувствием. На первом плане симптома – утрата или снижение степени эмоциональных реакций. Больной не проявляет никаких чувств по отношению к близким и окружающим, эмоциональный ответ по отношению к любой деятельности, не способен к эмпатии – состраданию. Этические и эстетические аспекты поведения и восприятия ему также не свойственны.
Помимо психического бесчувствия, больной ощущает и телесное. Оно проявляется как отсутствие различных видов ощущений. Порой человек не чувствует какую-либо часть тела.
Кроме перечисленных, к депрессивным шизофреническим проявлениям относят и другие признаки. Например, угрюмость, недовольство, ворчливость, капризность, раздражительность.
Депрессия часто встречается в продромальном периоде, который затем переходит непосредственно в шизофрению. В данном случае его проявлениями являются тревожность и раздражительность, упадок сил, бессонница. Подобные симптомы нередко путают с банальным переутомлением.
Повышенная плаксивость, чувствительность, раздражительность, пессимистический настрой наряду с заниженной самооценкой и «самокопанием» в продроме шизофрении воспринимаются как сезонные явления.
Депрессии с признаками отказа характерны как для начала расстройства, так и для его дальнейшего развития. Данное состояние включает тревогу и симптомы негативной аффективности:
- ангедония – невозможность получать удовольствие;
- апатия;
- безразличие;
- однообразные, ограниченные движения;
- снижение когнитивных функций;
- энергетический дефицит;
- скудность эмоций.
Депрессивные проявления в виде пограничной эротомании характеризуются терзающими воспоминаниями об объекте любви. При этом в клинической картине явления гипотимии, то есть пониженного настроения, выражены слабо, зато преобладают внешние экспрессивные реакции. Поэтому такую депрессию называют истероидной. 
Навязчивые состояния депрессивного процесса при шизофрении отличаются повышенной тревожностью, которая может перерасти в генерализованное тревожное расстройство. К процессу присоединяются гипотимия и склонность к патологическим сомнениям, когда человеку необходимо принять решение, сделать выбор.
Депрессивные эпизоды могут присутствовать не только вначале или разгаре заболевания, но и в качестве его последствия. Способствует этому отрицательная социальная обстановка вокруг человека:
- плохие отношения с родственниками, одиночество;
- навешивание ярлыков;
- неспособность к профессиональной или другой деятельности;
- побочное действие лекарств.
Постшизофреническая депрессия проявляется стандартными депрессивными симптомами. Это пониженное настроение, отсутствие интереса ко всем жизненным сферам и постоянное присутствие чувства неудовлетворенности. Вместе с этим у больного присутствует психическая и физическая пассивность. Наблюдается апатия, упадок сил, снижение работоспособности. Могут прослеживаться ноты агрессии. При этом также сохраняются некоторые симптомы основного заболевания, но они не выходят на первый план.
Постшизофреническая депрессивная форма развивается у четверти больных и характеризуется высоким риском самоубийств.
Как дифференцировать шизофрению и депрессию
Очень важно в контексте шизофренического расстройства выделять депрессию, как один из его признаков. Но, учитывая сходность депрессивных симптомов и негативной шизофренической симптоматики, специалисты сталкиваются с проблемой того, как разграничить эти заболевания. Речь идет о том, когда у пациента наблюдается группа эффективных изменений, но сложно определиться с диагнозом: депрессия или шизофрения. Возникает вопрос: чем они отличаются?
Существуют некоторые критерии, помогающие отграничить эти понятия. Шизофреническое расстройство предполагает некоторые странности или нелогичности в поведении. Если отследить период полового созревания больного, то следует отметить его патологический характер с личностными нарушениями. Шизофрению также подтверждают отдельные психотические эпизоды, сопровождающиеся страхом, тревогой, деперсонализацией, отчужденностью.
Пример: молодой человек жалуется на пониженное настроение, бессонницу, ощущение постоянной тревоги, не дающей расслабиться. Каждый раз, засыпая, его посещают одни и те же мысли: я неудачник, ничего не достиг в жизни. Парень стал рассеянным, нарушилась концентрация внимания. Налицо все признаки депрессивного расстройства. Но из анамнеза известно, что он, учась в школе, мало уделял внимания учебному процессу, практически все время проводил на улице.
В дальнейшем никакую профессию мужчина не освоил. Жил в свое удовольствие, не работал. Попытки заняться деятельностью в итоге были провалены. Женился. Но брак длился недолго: со слов больного, ему пришлось разойтись с женой, поскольку отец пытался ее отравить, чтобы присвоить себе квартиру. Больной с тещей защищали жену, но вскоре теща умерла. Тогда парень носил с собой повсюду нож, чтобы в случае нападения защитить себя и свою возлюбленную. Но, больше не будучи в состоянии бороться в одиночку с проблемой, он решил развестись.
Сам больной настаивает на том, что его поможет вылечить массаж.
Издержки фармакотерапии
Как правило, главными медикаментозными средствами терапии шизофренического расстройства являются нейролептики. Они помогают справиться с позитивными симптомами: устранить бред и галлюцинации, но в отдельных случаях они способны вызывать побочные явления в виде нейролептической депрессии, характеризующейся явлениями меланхолии с признаками психической анестезии. 
Началом нейролептической депрессии выступают признаки акатизии. Они проявляются внутренним чувством беспокойства, тревоги, которое варьирует от легкой, едва уловимой, выраженности до неуемной тревоги. Появляется ощущение, как будто она выедает больного изнутри. Он не может усидеть на месте, ощущается потребность постоянно менять позу.
Особенностью депрессивного состояния, вызванного нейролептиками, являются экстрапирамидные симптомы в виде паркинсонизма, тремора, гиперкинезов. Позже присоединяются признаки психической анестезии. Нарастает раздражительность, угрюмость, назойливость, нарушается сон.
Чтобы снизить вероятность подобного побочного действия нейролептиков при шизофрении, их назначают в комбинации с антидепрессантами. Последние смягчают проявления депрессивной симптоматики и компенсируют нейролептическое действие.
Источник
Фактором негативного прогноза при шизофрении является наличие депрессии или мании
О прогнозе шизофрении уже говорилось при рассмотрении различных вариантов течения заболевания, поскольку их выделение основано на характере и степени прогредиентности болезненного процесса и содержит определенную информацию о тенденциях его развития. Однако этот вопрос следует рассмотреть более подробно, поскольку он имеет непосредственное отношение к социальным аспектам шизофрении и связан с решением проблем организации помощи больным и проведением реабилитационных мероприятий. Именно поэтому изучение прогноза шизофрении привлекает постоянное внимание психиатров многих стран, международных психиатрических организаций, ВОЗ.
Как известно, выделение шизофрении в прошлом как раннего слабоумия основывалось на представлении о неблагоприятном течении заболевания, приводящего к глубокому психическому дефекту. По мере дальнейшего изучения особенностей течения шизофрении, накопления катамнестических данных и, что особенно важно, в связи с введением в клиническую практику достаточно эффективных лечебных средств, в том числе для амбулаторного поддерживающего лечения, прежние представления об общем прогнозе и исходе болезни изменились.
W . T . Carpenter и R . W . Buchnan (1995) при обобщении ряда проведенных в мире исследований сделали вывод, что улучшение психического состояния больных (наиболее часто — средневыраженное) отмечается у 55 % пациентов и отсутствие такового — в 45 % случаев. После введения антипсихотического лечения в 50-х годах доля особенно тяжелых, прогредиентных форм болезни снизилась с 15 до 5 96.
Исходными для оценки современных данных могут быть взяты работы 70—80-х годов, в которых приводились результаты катамнеза более 1500 тыс. больных [ Tsuang M . T ., Winokur G ., 1975; Chiompi L ., Muller C ., 1976; Bleuler M , 1978; Huber G . et al ., 1979; Westermeyer J . F ., Harrow M ., 1988]. Авторы установили, что у 20—25 % больных констатируется практическое выздоровление (некоторые исследователи используют даже оценку «полное выздоровление» — англ., complete recovery ). Ценность этих данных была подтверждена в 1997 г. Ch . E ggers и D . Bunk . Они привели показатели по результатам 42-летнего катамнеза шизофрении, начавшейся в детстве (в возрасте от 6 до 14 лет): у 25 % больных установлена полная ремиссия, у 25 % — частичная и у 50 % — ремиссии плохого качества или хроническое течение. Аналогичные результаты представлены в работе J . R . Usarnow и S . Ben — Meir (1994). Авторы сделали вывод о «выздоровлении» ( substantial recovery ) в 22 % случаев детской шизофрении. При учете не только «полного», но и «значительного» улучшения в психическом состоянии больных соответствующие показатели благоприятного течения болезни наблюдались в 50 % случаев [ Harding C . M . et al ., 1987; Shepherd M . et al ., 1989; Mason P . et al , 1995].
В ряде работ D . Wiersma и соавт., опубликованных в 1998 г., констатируется, что в отношении течения, исходов, предикторов и факторов риска развития шизофрении в литературе существует достаточно «путанная картина». Так, R . Ram и соавт. (1992) представили обзор катамнестических работ (сроки катамнеза от 5 до 30 лет) и проспективных исследований (наблюдение больных от 1 до 5 лет), в которых не сообщалось о «хорошем» ( good ) выходе после одного или повторных приступов болезни; относительно выраженные ремиссии были у 28 % больных, среднее ( moderate ) улучшение с выходом в парциальную ремиссию отмечалось у 50 % больных и плохой ( poor ) исход с переходом в хроническое течение болезни — у 22 %. Специальный анализ литературы за 100 лет, проведенный J . D . Hagarty и соавт. (1994), показал, что у 40,2 % пациентов можно было отметить улучшение состояния в течение заболевания, причем этот показатель имеет тенденцию к снижению за последние 20 лет. Последнее, с нашей точки зрения, заслуживает внимания, но нуждается в проверке и подтверждении, так как в этот период в клиническую практику был введен ряд новых эффективных анти-552
психотических средств. D . Wiersma и соавт. привлекают также внимание к работе R . Tara и соавт. (1944), располагавшими 10-летним катамнезом 90 «начальных» случаев шизофрении: у 53 % больных была достаточно глубокая ремиссия; в 6 % случаев больные оставались в психотическом состоянии, т. е. у них течение болезни стало хроническим; 4,4 % пациентов совершили суициды. В целом приведенные показатели по оценке D . Wiersma и соавт. лучше, чем в их собственных наблюдениях, которые отражают результаты исследования «голландской когорты» пациентов, первично обследованных в 1978—1979 гг. (15-летний катамнез): ремиссии были отмечены у 27 % больных, хроническое течение — в 10 % случаев, и суициды совершили 11 % пациентов; 87 % больных имели 1 обострение болезни, 49 % — 2, 37 % — 3 и 20 % — 4 обострения заболевания; у 1 больного из 6 после каждого обострения не наступало выраженной ремиссии.
Одноприступное течение было выявлено ими в 18,3 % случаев (в том числе у 12,2 % больных — с последующей полной ремиссией), относительно благоприятное приступообразное течение с полными и неполными ремиссиями без негативных изменений личности — в 34 % случаев; с выраженными изменениями личности и периодическими обострениями болезни — в 33 % случаев.
Представляют интерес не только приводимые различными авторами данные, но и интерпретация последних. P . Mason и соавт. (1996) проанализировали показатели, отражающие ход международного исследования, осуществляемого по инициативе ВОЗ в соответствии с проектом «Длительное течение и исходы шизофрении», в котором принимают участие 20 центров 15 стран. Проведен анализ течения шизофрении, диагностированной по МКБ-9. При этом установлено, что первый приступ болезни и первое ее обострение происходят на протяжении 5 начальных лет заболевания. Время, приходящееся на психотические эпизоды и периоды госпитализации, является наибольшим в первый год катамнеза, затем снижается и стабилизируется. В течение 13 лет (период катамнеза) у 18 % больных после первого эпизода болезни не отмечалось обострений и 25 % не поступали в больницы. Сделан общий вывод: течение шизофрении бывает наиболее бурным в ее начале, затем приобретает характер плато, когда на первый план выступают изменения личности и течение болезни в целом характеризуется относительной стабильностью. Эти данные, по мнению участников исследования, не подтверждают ни прогрессирующего утяжеления болезни, ни прогрессирующего снижения ее тяжести; они также показали, что при шизофрении не наблюдается «позднего выздоровления».
Приведенные данные достаточно убедительно свидетельствуют о том, что нет оснований считать прогноз при шизофрении неблагоприятным в целом. Во многих наблюдениях отмечаются практическое выздоровление и социальная реабилитация в отдаленном катамнезе.
Заметим, что наибольшее практическое значение имеет определение прогноза отдельных форм течения шизофрении.
При непрерывнотекущей шизофрении наиболее благоприятен как клинический, так и социальный прогноз при малопрогредиентных формах. В процессе лечения значительному, хотя и неравномерному обратному развитию подвергаются не только продуктивные расстройства, но и часть негативной симптоматики, которая на более ранних этапах заболевания вызывает социальную дезадаптацию больных. В остальных случаях непрерывнотекущей шизофрении существенное значение для оценки прогноза имеют различия в степени прогредиентности болезненного процесса. Сле дует обратить внимание на определенную закономерность, выявленную Т. А. Дружин иной (1981) и Э. Я. Штернбергом (1983) для шизофрении средней прогредиентности (параноидной): период активного развития болезненного процесса ограничен во времени и его продолжительность колеблется в зависимости от общей прогредиентности заболевания, а затем сменяется стабилизацией и последующей редукцией болезненных расстройств; всем непрерывнотекущим вариантам шизофрении свойственна тенденция к регредиентному развитию на поздних этапах течения, т. е. улучшению прогноза. Однако в зависимости от общей прогредиентности заболевания эта тенденция проявляется по-разному. Более 50 % больных параноидной шизофренией, несмотря на наличие у них хронических психических расстройств, достигают пожилого возраста, удерживаются дома, адаптируясь к требованиям повседневной жизни (особенно при непрерывной поддерживающей терапии и наблюдении в ПНД). Пребывание же части таких больных в стационарах нередко связано больше с социальными моментами и семейным положением (отсутствие семьи, нежелание родных принять больного в семью и т. п.). В связи с этим можно согласиться с утверждением Э. Я. Штернберга (1983), что на поздних этапах прогредиентной шизофрении, т. е. при признаках стабилизации и редукции патологических расстройств проявляются компенсаторные возможности больных, которые следует максимально использовать при ресоциализации пациентов с привлечением их к посильному труду.
При злокачественной непрерывнотекущей шизофрении прогноз неблагоприятен. Практически все больные с этой формой болезни находятся в психиатрических больницах или психиатрических учреждениях социального обеспечения, и только некоторым из них в результате редукции и фрагментарности остаточных продуктивных расстройств создается возможность определенной ресоциализации в больничных условиях (они обретают способность к самообслуживанию, начинают вести более упорядоченный образ жизни и даже занимаются элементарным трудом).
Наиболее сложен прогноз при приступообразно-прогредиентной шизофрении. Это связано с многообразием вариантов ее течения — сходством с непрерывнотекущей или периодической шизофренией. Но нарастание негативных изменений в этих случаях, как и при непрерывнотекущей шизофрении, завершается в основном на ранних этапах — в молодом и среднем возрасте, а в позднем возрасте преобладают прогностически благоприятные тенденции к регредиентному развитию. Больные в этом случае могут сохранять трудоспособность. Отдаленный прогноз не всегда соответствует первоначальному представлению о тяжести заболевания. По данным Ю. В. Ушакова (1987), длительные ремиссии при приступообразной шизофрении встречаются в 19,8 % случаев.
Благоприятным можно считать прогноз рекуррентной шизофрении, хотя он весьма различен в случаях одноприступных форм и форм с малым числом приступов и длительными ремиссиями, с одной стороны, и вариантов с частыми приступами или при осложненном течении болезни — с другой. Здесь прогноз должен быть максимально индивидуальным.
Исследования прогноза детской и подростковой шизофрении, проведенные в Научном центре психического здоровья РАМН [Шмаонова Л. М и др., 1980], показали, что формы с благоприятным (малопрогредиентным) течением составляют 50 %, а злокачественные только 8—10 %. Это было подтверждено уже приводившимися данными J . R . Asarnow , S . Ben — Meir (1994) и Ch . Eggers , D . Bunk (1997). Таким образом, раннее начало болезненного процесса не всегда связано с неблагоприятным течением, т. е. неблагоприятный исход рано начавшейся шизофрении не неизбежен. Возможно, это связано с тем, что в детском возрасте деструктивная тенденция шизофренического процесса сочетается с прогрессивными тенденциями физиологического развития ребенка, особой пластичностью его нервной системы и большими компенсаторными возможностями детского организма. На исход детской шизофрении, несомненно, влияют факторы внешней среды и раннее начало лечения, в том числе психофармакотерапии, социально-педагогических и психотерапевтических мероприятий.
Общепринятым в настоящее время является положение о том, что прогноз шизофрении в целом в большой степени определяется своевременностью начала и интенсивностью активной терапии в сочетании с социально-реабилитационными воздействиями.
Источник