Энурез при стрессе у детей

Проблема энуреза в детско-подростковом возрасте (к вопросу коррекции расстройств невротического уровня)

Проблема диагностики и лечения энуреза у детей и подростков является одной из актуальных в детской психиатрии. Несмотря на, казалось бы, четко сформулированные критерии диагностики (МКБ-10) и их постоянную модификацию, вопросы терапии энуреза недостаточно раскрыты. Лечение этого состояния не всегда приносит желаемый результат, поскольку не полностью корригирует эмоциональные и вегетативные нарушения, которые крайне часто являются звеньями патогенеза данной патологии.

Энурез неорганической природы характеризуется непроизвольным упусканием мочи днем и/или ночью (что не соответствует умственному возрасту ребенка), которое не является следствием отсутствия контроля за функцией мочевого пузыря, обусловленного каким-либо неврологическим нарушением, эпилептическими припадками или структурной аномалией мочевого тракта (F 98.0) и диагностируется обычно в возрасте 4 лет (МКБ-10).

Непроизвольное мочеиспускание встречается преимущественно во время сна и в терминологическом плане должно диагностироваться как ночной энурез неорганической природы, однако на практике чаще используется термин «ночной энурез».

Частота заболевания в детском возрасте — в пределах 2,3-26,9%. Столь значительный диапазон объясняется трудностью получения достоверной информации. Существует четкая возрастная зависимость распространения ночного энуреза: чем меньше возраст ребенка, тем он чаще встречается. Энурез у мальчиков в возрасте до 11 лет регистрируется обычно в 2-3 раза чаще, чем у девочек. После 11 лет частота заболеваемости выравнивается или несколько больше у девочек.

В зависимости от времени возникновения, ночной энурез подразделяется на первичный и вторичный. Первичная форма характеризуется недержанием мочи с момента рождения без светлого промежутка или он продолжается менее года. Вторичная форма ночного энуреза наступает через некоторое время (не менее года) после выработки ребенком навыка опрятности.

На резидуально-органическую природу энуреза указывает:

• отсутствие периода контроля за функцией мочевого пузыря, формирующегося в возрасте до 5 лет, либо до 4 лет умственного возраста,
• наличие нарушения сна в форме глубокого, без малейших возможностей внешнего пробуждения.

Энурез резидуально-органического генеза может сочетаться:

• с вышеописанными синдромами,
• с когнитивными нарушениями в форме неравномерности интеллектуального развития или задержки развития,
• с эмоциональными расстройствами в виде фобий, импульсивности,
• с нарушениями поведения.

Данная форма энуреза имеет тенденцию к ухудшению скорее в связи с биологическими и физическими факторами (нагрузка, интеркуррентные заболевания), нежели с психогенными. Однако резидуально-органическая симптоматика при наличии психогенных неблагоприятных факторов, может уже вторично стать симптомом невротического расстройства.

Уже с момента возникновения ночного энуреза при этом варианте отмечаются различные сопутствующие невротические проявления, не наблюдавшиеся ранее: ипохондричность, астения, нарушения поведения с элементами психопатизации. И в тех случаях, когда заболевание не заканчивается выздоровлением, у детей среднего школьного возраста и подростков происходит относительно стойкий субдепрессивный сдвиг настроения с проявлением:

• в одних случаях недовольства собой, замкнутости, отгороженности, неуверенности в себе, сенситивности, ранимости,
• а в других — повышенной аффективной (эмоциональной) возбудимости, раздражительности, несдержанности, озлобленности, склонности к реакциям активного протеста с агрессивностью.

Подобные характерологические изменения, сочетающиеся с фиксированной невротической симптоматикой, сохраняющимся ночным недержанием мочи, позволяют говорить о невротическом формировании личности, в частности, его астенического или аффективно-возбудимого типов.

Основным источником невротического формирования личности является реакция личности на недержание мочи с возникновением стойкого чувства ущербности, неполноценности, с заниженной самооценкой.

Диагностика невротического энуреза опирается на тесную связь его возникновения и лечения с психотравмирующими факторами, наличия более или менее выраженной реакции личности на болезнь, а также сочетания энуреза с различной невротической симптоматикой. Дифференциальный диагноз такого варианта энуреза следует проводить прежде всего с энурезом резидуально-органического и соматического происхождения (остаточные явления раннего органического поражения центральной нервной системы (ЦНС), перинатальные энцефалопатии, минимальные мозговые дисфункции, инфекции, травмы, интоксикации и тяжело протекавшие соматические заболевания).

Энурез, возникший на резидуально-органическом фоне, характеризуется:

• большей монотонностью течения,
• отсутствием четкой зависимости от изменений ситуации при выраженной зависимости от соматических заболеваний,
• частым сочетанием с пароксизмальными расстройствами,
• изменениями на ЭЭГ,
• микроочаговой симптоматикой в неврологическом статусе,
• отсутствием реакции личности на заболевание вплоть до 15-16 лет и др.

Оба варианта энуреза необходимо дифференцировать от недержания мочи при урологических (Spina bifida) и эндокринных заболеваниях (сахарный и несахарный диабет). В этих случаях имеет место, как правило, не только ночное, но и дневное недержание мочи. Регулярное ночное недержание мочи (строго в одно и то же время) может входить в структуру эпилептического пароксизма.

Проявления энуреза могут встречаться в виде реакций «протеста» у детей дошкольного возраста или же при сиблинговом соперничестве.

Следует помнить, что в регуляции функции мочевого пузыря, безусловно, важное место занимает вегетативная нервная система. Она является тем звеном, которое обеспечивает взаимосвязь висцеральных органов и ЦНС. Надсегментарные отделы вегетативной нервной системы ответственны не только за вегетативную регуляцию внутренних органов, но и за психоэмоциональное состояние (настроение, двигательную активность, эмоции). Именно поэтому различные нарушения со стороны вегетативной нервной системы и в том числе, ее надсегментарных отделов приводят, с одной стороны, к эмоциональным нарушениям, а с другой — оказывают влияние на функцию мочевого пузыря, принимают участие в формировании висцеральной гиперчувствительности. Исходя из этого, в комплексном лечении ночного энуреза ведущая роль отводится психотерапии, медико-психологической коррекции и медикаментозному лечению, направленному на смягчение и устранение эмоциональных невротических расстройств.

Психотерапия энуреза может состоять из нескольких этапов. Вначале проводится психотерапия общеневротических расстройств: депрессивного сдвига настроения, плаксивости, раздражительности, тревожности, фобий, недовольства собой или окружающими, которые тесно связаны с комплексом психотравмирующих переживаний. Задачи психотерапии на этом этапе состоят в выявлении стрессогенных воздействий, в установлении их характера, наличия психологически понятных связей с определенной ситуацией и, наконец, в подавлении или дезактуализации психотравмирующих переживаний с помощью различных методов психотерапии. Для решения последней в дошкольном и младшем школьном возрастах используют игровую психотерапию и различные виды психотерапии отвлечения и переключения. У средних и старших школьников применяют различные виды суггестивной психотерапии, преимущественно в бодрствующем состоянии, психотерапию объяснения и убеждения (рациональную), а также психотерапию отвлечения и переключения.

Важным компонентом лечения является психоортопедия или «психогогика», т.е. система мероприятий, направленных на смягчение и преодоление таких черт личности как сенситивность, ранимость, обидчивость, тревожность, неуверенность в себе, чувство неполноценности, склонность к фиксации на психотравмирующих и способствующих возникновению невротических способов реагирования ситуациях. Психоортопедические мероприятия тесно переплетаются с лечебной педагогикой, т.е. с воспитательными воздействиями, направленными на коррекцию негативных, в т.ч. патологических черт личности и на стимуляцию ее положительных сторон.

Применение психофармакотерапии позволяет купировать тревожно-депрессивные проявления и симптомы вегетативной дисфункции, являющиеся неотъемлемой составляющей патогенеза энуреза.

Цель работы: установить степень выраженности тревожнодепрессивных нарушений у больных энурезом и обобщить опыт лечения этих состояний некоторыми психотропными препаратами.

Материалы и методы

Клинико-психологическое исследование длительностью 4 недели проводилось на базе ГДППНД г. Минска в 2005-2006 гг. В исследование были включены дети и подростки в возрасте 615 лет. Все пациенты были детально клинически обследованы, диагноз энурез подтвердился во всех случаях. В исследовании приняли участие 62 человека:

• с невротическим генезом — 48 человек;
• с резидуально-органическим генезом — 14 человек.

Психическое состояние исследуемых изучали с помощью клинико-патологического анализа и оценочных шкал. Клинический диагноз устанавливался согласно диагностическим критериям классификации психических расстройств МКБ-10. Оценка уровня тревоги проводилась по шкале самооценки тревоги Спилбергера-Ханина (детско-подростковый вариант) с определением коэффициента тревожности и по шкале самооценки тревоги Шихана. Для оценки тяжести симптомов депрессии использовали 21-пунктовую шкалу депрессии Гамильтона (HAM-D) и вопросник депрессии Бека (шкала самооценки состояния).

Состояние вегетативной нервной системы оценивалось по вопроснику А. М. Вейна. Оценка эффективности лечения включала анализ состояния по критериям шкалы «Общее клиническое впечатление» (СG1).

Анализ полученных в ходе исследования анамнестических данных показал, что острые или хронические стрессовые ситуации имели место практически у всех больных ночным энурезом, причем хронические психогении зарегистрированы у 28 (58,3%) обследованных.

Структура психических расстройств у больных неорганическим энурезом приведена в таблице 1.

Таблица 1.
Структура психических расстройств у больных неорганическим энурезом

Шифр (МКБ-10)	Психическое расстройство	Кол-во детей (n = 48)
		абс.	%
F3	Расстройства настроения (аффективные расстройства)	13	27,1
F 32.01	Легкий депрессивный эпизод с соматическими симптомами	6	12,5
F 32.10	Кратковременный депрессивный эпизод	7	14,6
F4	Невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства	27	56,2
F 41.2	Смешанное тревожное и депрессивное расстройство	2	4,2
F 43.0	Острая реакция на стресс	3	6,2
F 43.1	Посттравматическое стрессовое расстройство	1	2,1
F 45.3	Соматоформная вегетативная дисфункция	21	43,7
F9	Эмоциональные расстройства и расстройства поведения, начинающиеся обычно в детском и подростковом возрасте	8	16,7
F 92.8	Смешанное расстройство поведения и эмоций	8	16,7
Всего		48	100,0

Как видно из таблицы 1, у больных ночным энурезом встречались в основном группы расстройств из рубрик F3, F4 и F9. Чаще всего (43,7%) диагностирована соматоформная вегетативная дисфункция (у 2/3 больных — по смешанному типу). Довольно часто (27,1%) отмечались расстройства настроения и смешанное расстройство поведения и эмоций (16,7%).

Результаты исследования показали, что тревога различной степени выраженности была наиболее распространенным психоэмоциональным нарушением и присутствовала у всех больных ночным энурезом. У таких больных тревога — это прежде всего страх перед очередным пробуждением в мокрой постели, страх не справиться со сложившейся ситуацией и чувство стыда перед близкими, а при длительном течении болезни — боязнь потерять контроль над своими впечатлениями и действиями.

У 60,4% пациентов тревога приобрела хронический характер, и к жалобам таких пациентов присоединились постоянная усталость, внутреннее напряжение, вегетативные нарушения.

Исследование уровня тревожности ситуационной (СТ) и личностной (ЛТ) показало ее высокий уровень (≥ 45 баллов) у 27,1% пациентов, умеренно выраженный уровень (31-44 балла) — у 56,2%. Низкий уровень тревожности (

Источник

Детский энурез: причины и лечение

Содержание

Недержание мочи у детей, называемое энурезом – это достаточно распространенное явление, которое многие годы не утрачивает актуальности. Обычно проблема проявляется в ночное время, но и днем такое тоже случается.

Что это за болезнь?

Диагноз энурез у ребенка в 5-10 лет ставят по результатам комплексного обследования. Врач после этого определяет план терапии при необходимости, прописывает физиотерапию, назначает массаж и может даже направить к психотерапевту. Специалисты говорят об энурезе только в том случае, если ребенок мочится в кровать чаще трех раз в месяц, а по возрасту он старше пяти лет.

Многие родители бьют тревогу раньше времени, принимая норму за патологию. Только узкоспециализированный врач точно оценивает ситуацию и подтверждает или опровергает догадки. В силах родителей помочь разобраться в симптомах. Практика показывает, что почти каждый пятый-шестой ребенок в 5-6 лет страдает от недержания мочи ночью, а примерно у каждого десятого такое проявляется и в возрасте постарше – в 7-10 лет.

Даже некоторые подростки в 11-14 лет сталкиваются с энурезом по ночам, но такое бывает примерно в 2-3% случаев. Также по статистике мальчишки вдвое чаще страдают этой патологией, чем девочки.

Виды энуреза

Лечение недержания у детей подбирают с учетом индивидуальных факторов и вида патологии. Специалисты подразделяют ее на ночной, дневной и смешанный энурез, каждый из которых имеет ряд особенностей.

Ночное недержание

Когда дети в 5-8 лет засыпают, они себя не контролируют и могут просыпаться, обмочив постель. Болезнь может протекать в постоянной форме, то есть ребенок мочится постоянно, или в переменной, когда такое происходит лишь изредка.

Психосоматика энуреза у детей такова, что иногда они могут писаться под влиянием психотравмирующих факторов: наказание, обида, конфликт между родителями. Также повлиять способны экспансивные или физические нагрузки (малыш поздно заснул или набегался на детской площадке в течение дня). Когда энурез у детей не дает о себе знать днем, врачи называют его ночным моносимптомным.

Дневной энурез

Дневное недержание – результат замедленных реакций коры мозга в период бодрствования. Такой энурез одинаково часто наблюдается у девочек и мальчиков, а больше других ему подвергаются дети, которые сильно утомляются или эмоционально истощены. Также это касается маленьких пациентов с урологическими нарушениями.

Когда у ребенка слабая волевая сфера или он сильно утомляется от однообразия, он может непроизвольно потерять контроль над позывами в туалет. При этом возникает очаг возбуждения в мозге, который подавляет другие отделы.

К дневному энурезу могут привести анатомические и неврологические проблемы. В данных случаях мочевой пузырь будет быстрее наполняться определенным объемом жидкости, запускающим механизм мочеиспускания.

Смешанный энурез

При смешанной форме у детей 5-10 лет случаи недержания днем и ночью могут сочетаться. Данной патологией страдают преимущественно девочки, но и у мальчиков она иногда встречается.

Почему развивается энурез?

Некоторые из причин уже были упомянуты, но теперь рассмотрим их более детально. Когда рождается ребенок, у него нервная система не развита, а мочится он бесконтрольно до двух десятков раз в сутки. По мере взросления развиваются нервные окончания, а малыш начинает контролировать позывы, приучаясь садиться на горшок.

Полностью рефлекс формируется к 4-5 годам. Точный срок зависит от индивидуальных особенностей. В общем, бежать к врачу и бить тревогу родителям следует, если у ребенка дневное или ночное недержание наблюдается в возрасте 6-10 лет.

Причины патологии в данном случае могут быть такими:

1. Осложнения в женском организме при беременности или в процессе родов. Они могут привести к перинатальному гипоксическому поражению нервной системы малыша.
2. Наследственная предрасположенность. От родителей иногда передается ребенку ген, способствующий увеличению уровня веществ, которые снижают реакцию клеток мочевого пузыря на особый гормон.
3. Инфекционное заболевание, поражающее мочевыводящую систему.
4. Урологическая патология.
5. Стрессы, неблагоприятная окружающая обстановка, психологическое давление со стороны.
6. Сахарный диабет.
7. Болезни спинного и головного мозга, которые бывают приобретенными или имеют врожденную этиологию.
8. Мочевой пузырь малой емкости. Такое бывает после пиелонефрита.
9. Аллергические реакции (довольно редкая причина, но врачи ее не исключают).

Нередко на причины ночного недержания у детей сочетаются или порождают друг друга. Также нельзя исключать такие провоцирующие факторы, как банальное переохлаждение организма, употребление большого количества жидкости или фруктов перед сном, крепкий сон или ночные страхи.

Когда вести ребенка к врачу?

У ребенка энурез – что делать и когда записываться к врачу, к сожалению, родители часто не понимают. Отправляться к специалисту, чтобы он помог вылечить недержание у ребенка в 5-7 лет и старшем возрасте нужно, если:

• у ребенка дневное недержание мочи;
• ночной энурез сопровождается постоянными дневными посещениями туалета;
• ребенок жалуется на боли при мочеиспускании;
• у ребенка болит низ живота или тянет в пояснице;
• недержание возникло у ребенка после 9-10 лет.

Врач начнет с диагностического обследования, после чего разъяснит в подробностях, как лечить недержание мочи у детей.

План действий перед сном

Перед тем, как укладывать ребенка с недержанием спать, нужно соблюдать определенный план действий. Так называемая гигиена сна очень важна и достаточно эффективна в определенных случаях. Главные рекомендации сводятся вот к чему:

1. Строго соблюдайте режим дня. Малыш должен ложиться спать в одинаковое время.
2. Кормить ребенка нужно не позднее, чем за три часа до отхода в постель. Не давайте своему чаду мочегонные продукты и питье (кефир, яблоки, клубнику).
3. Постарайтесь давать пить ребенку последний раз хотя бы за пару часов до сна.
4. Перед сном ребенка нужно успокоить, а не играть с ним в активные игры. Чтение книги, настольные игры, раскраски – вот, что нужно. Если малыш будет засыпать без задних ног от бессилия, он ночью не проснется для мочеиспускания.
5. Приучайте ребенка ходить в туалет перед сном – это должно стать обязательным ритуалом.
6. Ночью оставляйте у кроватки горшок и оставляйте ночник.
7. Чтобы вылечить ночной энурез, иногда достаточно создать для ребенка психологический комфорт. Не ругайте и не наказывайте его перед сном.
8. Если малыш не обмочился ночью, похвалите его утром.

Эти советы удивительно просты, но результативны, так что не пренебрегайте ими. Если же у ребенка недержание мочи днем что делать вам поможет выяснить врач. Большинство из перечисленных рекомендаций в таком случае пользы не дадут.

Профессиональное лечение

Искать лекарство от энуреза для детей нужно не раньше, чем ему исполнится 5-6 лет. В любом случае требуется серьезное клиническое обследование. Само по себе недержание проходит редко, поэтому не запускайте проблему.

Врач сначала расспросит родителей о режиме дня, рационе питания и количестве употребляемой жидкости в течение дня. Затем он направит на анализ мочи и УЗИ. Когда будет выявлена реальная причина детского ночного или дневного энуреза, будут выбраны таблетки против заболевания:

1. Антибактериальные препараты. Если при обследовании будет обнаружена инфекция, педиатр пропишет Супракс, Азитромицин или Флемоксин Солютаб.
2. Ноотропные или успокоительные. Когда у ребенка выявляют повышенную тревожность, гиперактивность или синдром дефицита внимания, подойдет Тенотен или Фенибут. В серьезных случаях могут делать уколы Кортексина или Пантогам.
3. Физиотерапия. В дополнение к медикаментозным препаратам врач может прописать физиотерапию. Она нормализует функции нервной системы. Лучшими и популярными методами считаются электросон, электрофорез, гимнастика и массажи.

В обязательном порядке врач даст рекомендации по рациону питания и ограничению жидкости в вечерние часы. В отдельных ситуациях может выдать направление к детскому психотерапевту.

Народная терапия

С дневным и ночным недержанием можно бороться и домашними средствами, хотя некоторые врачи выступают против такой терапии. Во многом это связано с тем, что родители часто пренебрегают дозировками или используют неподходящие рецепты. Мы собрали только проверенные, на которые действительно стоит обратить внимание:

1. Заварите ложку укропных семян стаканом кипятка. Оставьте на час настаиваться и давайте по 100 мл ребенку 6-10 лет на пустой желудок до завтрака.
2. Сделайте компот из ягод брусники и влейте в него немного отвара из зверобоя. Давайте питье ребенку до 4 раз в день, чтобы в общем объеме он выпил хотя бы 200 мл. Средство борется с недержанием, связанным с психологическими причинами.
3. Залейте 1 л кипятка пару ложек ягод шиповника и оставьте настояться. Давайте средство ребенку вместо чая или компота. Шиповник не только устраняет энурез, но и укрепляет организм в целом, повышая иммунитет.

Мы рекомендуем перед использованием таких средств консультироваться с лечащим врачом.

Стоит ли будить ребенка?

Напоследок рассмотрим еще один распространенный способ, которым иногда родители пытаются решить проблему недержания. Мнения докторов относительно того, будить ребенка ночью или нет, расходятся. Одни уверены, что искусственное пробуждение и поход в туалет или на горшок помогают выработать рефлекс. Якобы, это поспособствует самостоятельному пробуждению при позывах в туалет. Другие врачи уверены, что у детей уже в 6-8 лет выработать данный рефлекс невозможно.

Если решите испытать данную методику лично, будите малыша через два-три часа после того, как он лег спать, причем нужно сделать так, чтобы он проснулся полностью. Он должен сам дойти до горшка или унитаза, а затем вернуться в постель. Решив носить ребенка на руках, вы окажете ему и себе медвежью услугу, а результата не добьетесь.

Однозначно нужно будить, если малыш уже описался во сне. Переоденьте в сухую пижаму или заставьте его сделать это самостоятельно, перестелите постель. Все эти неудобства сформируют понятие о комфортном и спокойном сне. Постепенно он осознает, что вместо этого лучше быстро встать в туалет один раз за ночь и сразу лечь обратно.

Детей постарше, то есть в 8-10 лет, нужно будить чаще, и это действительно работает. Важна четкая схема и усердие, проявляемое в течение месяца:

• В течение первых 5-7 дней нужно будить ребенка каждый час-полтора после засыпания.
• На следующей неделе интервал увеличивают до 2 часов.
• Еще через неделю до трех.
• На последней четвертой неделе ребенка будят всего раз за всю ночь.

В результате такой схемы, если вы делали все стабильно, через месяц вы должны достичь результата в борьбе с энурезом. Если ночное недержание не отступит или будет проявляться чаще раза в 1-2 недели, идите к врачу за профессиональным лечением.

Мнение эксперта

Врач-педиатр высшей категории

Эту проблему родители должны озвучить педиатру как можно быстрее. Чаще всего проблема энуреза – это сопряженная проблема. Надо убедиться, нет ли врожденных патологических ситуаций со стороны мочеполовой системы ребенка, нет ли воспалительных заболеваний. Мальчиков мы направляем к урологу-андрологу, девочек к гинекологу. Также нужен осмотр нефролога.

Для полной картины нужно чтобы ребенок был обследован, чтобы каждый специалист сказал свое мнение о проблеме, а педиатр берет на себя ответственность эти сведения обобщить, назначить лечение и продолжать наблюдать ребёнка.

Детский энурез часто проявляется в детском саду. В причинах его появления тоже надо разбираться: ребёнок зажат, стесняется сам попроситься в туалет и т.д. Воспитатель должен следить, чтобы ребёнок ходил в туалет каждые 2-2,5 часа. Всё то что отработано, должно быть выведенным. Также важен питьевой режим для ребенка. Вода должна быть хорошая, очищенная. Соки лучше давать ребенку не концентрированными, а разбавлять водой. Расчет объёма жидкости в день — это 30-40 мл.на килограмм веса.

Источник