Синдром вегетативных дисфункций у детей: мифы и реальность
Синдром вегетативных дисфункций (СВД) и его проявления у детей до сих пор вызывают большое количество вопросов, на которые существует такое же множество ответов, причем не всегда однозначных.
Синдром вегетативных дисфункций (СВД) и его проявления у детей до сих пор вызывают большое количество вопросов, на которые существует такое же множество ответов, причем не всегда однозначных. Достаточно сказать, что только в поисковых системах Интернета находится 214 000 русскоязычных сайтов, посвященных СВД, и 10 600 000 англоязычных сайтов, освещающих вопросы нарушений вегетативной нервной системы (disorders of autonomic nervous system). Добавим, что если за 1951–1960 гг. было всего 68 публикаций, то в 2001–2008 можно найти 10 623 публикации о вегетативной дисфункции (рис. 1).
Обилие информации по данной теме не исключает существование определенных мифов как среди пациентов, так и среди практикующих врачей. В настоящей публикации авторы предприняли попытку определить сущность СВД у детей и развеять наиболее часто встречающиеся мифы относительно данной проблемы.
Миф первый: СВД не является самостоятельной нозологической единицей. Однако, согласно Международной классификации болезней (10 пересмотр) в классе «Болезни нервной системы», в блоке «Другие нарушения нервной системы» под кодом G90.8 имеется определение «Другие расстройства вегетативной (автономной) нервной системы», что и означает СВД.
Миф второй: СВД — приобретение ХХ века. На самом деле изучение функциональной патологии, проявляющейся расстройствами сердечной деятельности, уходит корнями в ХIХ век, когда в 1871 году Да Коста Джекоб Мендес (1833–1900 гг.), американский терапевт, описал «возбудимое сердце» молодых солдат, участвующих в Гражданской войне в США, названное синдромом Да Коста. В нашей стране основы в изучение физиологии и клиники вегетативной нервной системы заложили такие выдающиеся ученые, как С. П. Боткин, И. М. Сеченов, И. П. Павлов, Л. А. Орбели, А. П. Сперанский, К. М. Быков. В начале ХХ века (1916 г.) российский ученый В. Ф. Зеленский в «Клинических лекциях» описал симптоматику невроза сердца. Современными представлениями об организации вегетативной нервной системы, а также клинической вегетологии мы, действительно, во многом обязаны ученым, работавшим в ХХ веке. Лечащий врач ХХI века, встретившись с проблемами вегетативных дисфункций, не может обойтись без работ А. М. Вейна и Н. А. Белоконь, в которых можно найти разъяснения практически по всем клиническим случаям.
Миф третий: в основе вегетативных дисфункций лежит усиление активности одного отдела за счет подавления другого. Данное представление — «принцип весов» — отражает правило двойной иннервации, при которой симпатическая и парасимпатическая системы оказывают противоположное влияние на рабочий орган (расширение и сужение сосудов, учащение и замедление сердечного ритма, изменение просвета бронхов, перистальтика и секреция органами желудочно-кишечного тракта). Однако в физиологических условиях усиление воздействий одного из отделов вегетативной нервной системы приводит к компенсаторному напряжению в регуляторных механизмах другого, что переводит систему на новый уровень функционирования, восстанавливая соответствующие гомеостатические параметры. Важнейшую роль в этих процессах играют как надсегментарные образования, так и сегментарные вегетативные рефлексы. В состоянии перенапряжения, срыва адаптации нарушается регуляторная функция и, соответственно, усиление активности одного отдела не приводит к соответствующим изменениям со стороны другого, что клинически проявляется симптомами вегетативной дисфункции.
Миф четвертый: ведущая роль в этиологии вегетативных дисфункций принадлежит стрессу. На самом деле, СВД полиэтиологичен, при этом среди множества причин можно выделить как врожденные, так и приобретенные особенности:
Миф пятый: клинически СВД проявляется преимущественным поражением сердечно-сосудистой системы. Действительно, сердечно-сосудистые проявления («дистония») присутствуют при различных вариантах вегетативных дисфункций. Однако в диагностике следует помнить и учитывать другие многочисленные клинические проявления данной патологии: состояние кожных покровов, нарушения терморегуляции, цефалгии, изменения со стороны дыхательной системы вплоть до гипервентиляционного феномена (псевдоастматический приступ), симптомы дисфункции желудочно-кишечного тракта как диспептического, так и болевого характера, нарушения мочеиспускания.
Для практикующего врача достаточно сложными в плане диагностики являются такие клинические проявления, как вегетативные пароксизмы («панические атаки», «вегетативный криз»), критериями которых являются: пароксизмальность, полисистемные вегетативные симптомы, эмоционально-аффективные расстройства. В детском возрасте отмечается преобладание в структуре приступа вегетативно-соматических проявлений над собственно паническими, эмоциональными переживаниями, при этом по мере взросления ребенка уменьшается вагальная направленность реакций, возрастает симпатический компонент в пароксизмах, отражая общую интенсификацию гуморального звена регуляции. Недостаточно изученной проблемой в детской вегетологии, при особой значимости и высокой распространенности (от 15 до 50% детей и подростков по данным И. В. Леонтьевой имели в анамнезе как минимум один обморок), остаются синкопальные состояния: вазовагальные, ситуационные, нагрузочные и ортостатические, патологические механизмы которых включают вегетативные компоненты.
Миф шестой: клинические проявления вегетативной дисфункции характерны исключительно для подросткового возраста. Вегетативная дисфункция является одним из наиболее распространенных заболеваний среди подростков, частота ее в популяции мальчиков, по данным различных авторов, колеблется от 54,6% до 72,6%, а среди девочек от 62,4% до 78,2%. Косвенно о состоянии заболеваемости можно судить и по числу публикаций по данной проблеме среди детей различного возраста: число статей о проявлениях СВД в подростковом возрасте более чем в 7 раз превышает число публикаций о клинических особенностях синдрома у новорожденных (рис. 2).
Возможно, это связано с трудностями объективной диагностики вегетативной дисфункции в неонатологии. Однако внимательный клиницист уже в период новорожденности может выявить симптомы вегетативных расстройств: «мраморность» кожи, цианоз носогубного треугольника или конечностей, нарушения терморегуляции, срыгивания, рвота, «кишечные колики», нарушения ритма сердца или процессов реполяризации на ЭКГ.
Вегетативные сдвиги усугубляются к 4–7 годам, и, как правило, преобладает парасимпатическая направленность, сопровождающаяся боязливостью, нерешительностью поведения, повышением массы тела. Наконец, в пубертатном возрасте отмечается третий «пик» проявлений вегетативной дисфункции, сопровождающийся бурными эмоциональными проявлениями, личностными расстройствами, что приводит к более частой обращаемости за врачебной помощью и, соответственно, к более частой регистрации заболевания.
Миф седьмой: объективно оценить состояние вегетативной нервной системы практическим врачом невозможно. Действительно, диагностика СВД во многом субъективна и зависит от клинического мировоззрения и опыта врача, так как в основном основывается на клинической симптоматике (оценка вегетативного статуса по таблицам и вопросникам А. М. Вейна, модифицированных для детей Н. А. Белоконь, 1987). В настоящее время в педиатрии для характеристики вегетативного тонуса используются математические модели оценки вегетативных показателей: индекс Кердо, анализ вариабельности ритма сердца с расчетом статистических показателей (индекс напряжения по Р. М. Баевскому). Согласно стандартам, выработанным на совместном заседании Европейской и Североамериканской кардиологических ассоциаций в 1996 году, для клинических исследований вариабельность ритма сердца рекомендуется оценивать по четырем основным показателям:
В последние годы возможности математической оценки вариабельности сердечного ритма расширились за счет применения спектрального анализа с выделением определенных составляющих: очень низкочастотной (Very Low Frequency — VLF), отражающей степень активации церебральных эрготропных систем, низкочастотной (Low Frequency), характерной для симпатических влияний, и высокочастотной (High Frequency), с помощью которой описывают вагусные влияния.
Значительно расширяет возможности объективной оценки вегетативной дисфункции применение нагрузочных проб, позволяющих охарактеризовать вегетативную реактивность и вегетативное обеспечение деятельности (физической — при применении пробы с дозированной физической нагрузкой, проб положения — ортостатическая проба, умственной и эмоциональной). Для регистрации вегетативных сдвигов используются параметры сердечно-сосудистой и дыхательной систем: частота сердечных сокращений, вариабельность ритма сердца, величина артериального давления (АД), частота дыхания. Исследуемые показатели регистрируются в покое (вегетативный тонус) и при выполнении деятельности (вегетативное обеспечение, которое может быть нормальным, избыточным или недостаточным и отражает состояние эрготропных аппаратов). Внедрение 24-часового мониторирования артериального давления в педиатрическую практику, оценка суточного ритма АД позволили открыть новую страницу в объективизации оценки вегетативной регуляции сосудистого тонуса.
Таким образом, применение комплексного клинико-экспериментального подхода с использованием функционально-динамического исследования вегетативного статуса, тонуса, вегетативной реактивности и вегетативного обеспечения деятельности позволит лечащему врачу выявить сдвиги в гомеостатических параметрах организма и оценить состояние его адаптационных механизмов при вегетативной дисфункции.
Миф восьмой: терапия детей и подростков с СВД малоэффективна. Успех лечения детей во многом зависит от своевременности и адекватности проводимой терапии, она должна быть комплексной, длительной, с учетом возраста и клинических проявлений заболевания, с активным участием самого больного и его окружения. Предпочтение должны иметь немедикаментозные методы коррекции в сочетании с общережимными и психотерапевтическими мероприятиями, тогда как медикаментозное лечение должно включать минимальное число индивидуально подобранных препаратов.
Источник
Эмоциональный треугольник
Статья из теории семейных систем М. Боуэна
Пример: на консультацию обращается мама, у нее две дочери. Младшей дочери восемь лет, старшей пятнадцать. Родители развелись. Папа девочек живет в другом городе с новой женщиной. У мамы — новый приятель и в момент обращения на консультацию они живут в составе: мама и двое детей. На консультацию маме посоветовал прийти педагог младшей дочери, которая постоянно витает в облаках, ей сложно сосредоточиться. Первая, самая банальная гипотеза, которая здесь возникает — в том, что ребенку может не хватать внимания мамы. Самая простая рекомендация — создать ритуал совместного общения. И хотя у мамы было впечатление, что она и так с ребенком проводит много времени, она пошла на это. И через неделю женщина приходит на консультацию с тем, что ситуация не улучшилась, а ухудшилась. Был проведен с девочкой тест «Моя семья». Девочка нарисовала с центре сестру, себя рядом, маму с бойфрендом в углу, а с другой стороны листа нарисовала папу. Кто центральная фигура для девочки? Сестра. Предположение из этого рисунка звучало так, что возможно девочка переживает из-за своих отношений с сестрой. Получается, что такая просьба, чтобы мама проводила больше времени с ребенком, поставила под угрозу отношения младшей дочери с сестрой. То есть мы видим здесь эмоциональный треугольник.
Смысл эмоционального треугольника состоит в том, что все диады в треугольнике взаимосвязаны. Если мы меняем отношения одной диады, то меняются отношения и двух других диад
Например, три подруги. Если каждая из них разрешает общаться с другими и не ревнует по этому поводу, если отсутствует ревность и ощущение себя исключенным из отношений двух других, тогда это не эмоциональный треугольник.
В триаде каждый из участников может занять собственную Я-позицию. В треугольнике каждый отслеживает поведение другого. Чем больше треугольник выражен, тем больше его члены будут в большей степени описывать поведение других и в меньшей степени свое.
В треугольнике, как правило, есть некие типичные роли, треугольник никогда не бывает равносторонним: всегда есть кто-то, кто находится во внешней позиции и кто-то, кто находится во внутренней. Понятно, что роли могут меняться. Но чем более они ригидные, тем более дисфункциональным является этот треугольник. Если роли меняются, это хорошо. Если всегда кто-то в аутсайдерской позиции, тогда этот треугольник становится более эмоционально токсичным.
Вообще, с точки зрения Боуэна почему возникает треугольник? Потому что внутри треугольника возникает стресс, с которым они не справляются, а треугольник есть способ адаптации пары. Если в паре много различий и много сложностей, то тогда мы включаем автоматическую адаптацию третьего и это может быть кто угодно (друг, сосед).
Например, вы с партнером беседуете про ваши отношения. Как долго вы будете говорить на уровне Я-ТЫ? Скорее всего, вы будете обсуждать кого-то третьего, так как разговор о том, что происходит между мной и тобой, часто очень эмоционально непростой. Треугольник является способом абсорбирования тревоги и чем более тревожная система, тем этот механизм работает. Почему большая система, состоящая из множества людей менее тревожная? Потому что в ней множество треугольников и большое количество тревоги они абсорбирует. То есть с одной стороны треугольник абсорбирует тревогу, а с другой стороны, часто становится новой проблемой.
Пример: супружеская пара, которая не очень ладит. У жены есть подруга, с которой она делится и обсуждает эту ситуацию. И когда случается стресс, она идет к подруге и потом успокоенная возвращается в супружеские отношения. Ничего не поменялось. Но стресс уменьшился. Почему нужны друзья и подруги? Не потому что они советуют умные вещи, а потому что здесь происходит абсорбирование тревоги. Часто функции треугольников и состоят в таких вещах, как абсорбирование тревоги. Это хороший вариант. Но представим, что муж начинает плохо относиться к подруге. Начинает ее ругать. Что дальше происходит в треугольнике? Она начинает защищать подругу и тем больше начинает нападать на подругу муж. И это вариант, когда треугольник становится токсичным.
Пример, представьте что вы мама. И ваша дочь вышла замуж за человека, с которым конфликт. И дочь начинает советоваться с матерью. Но матери в таком случае лучше не выдавать своего эмоционального отношения. Понятно, что родители хотят защищать детей, но лучше всего дать выговориться и не лезть с советами. Что еще может уменьшить вариант развития треугольника?
Часто функция треугольника это абсорбирование тревоги. А вторая функция треугольника — смещение конфликта.
Треугольник часто помогает сместить тему на другого человека. Еще одна функция треугольника — избегание интимности. Иногда третий человек помогает паре не иметь близких отношений. Например, муж опасается, что жена будет его пилить и поэтому предпочитает видеться с ней в присутствии друзей, детей и тп. Третий человек позволяет регулировать дистанцию в паре.
Есть, так называемое понятие «сцепленный треугольник»
Есть супружеская пара, они живут с родителями мужа. На достаточно маленькой площади. Треугольник, который здесь виден это треугольник «супруги и мама мужа». Претензия женщины состоит в том, что родители очень мало готовы что-то поменять в квартире, сделать перестановку и так далее. Она ощущает, что родители очень мало что готовы дать этой паре и вообще не очень заботливые родители. Если посмотреть в ее родительскую семью, то она тоже находилась в аутсайдерской позиции по отношению к своей маме. И она ощущает в этом треугольнике лишенной наследства. И точно такой же треугольник по отношению к маме мужа. Это несколько сцепленных треугольников.
Какие, как правило, действия? Люди, которые находятся внутри этих треугольников, не очень представляют динамику. Они видят все причины в том, что кто-то ведет себя некорректно. Но на самом то деле есть вклад всех участников. Внутри этого треугольника нам сложно видеть ситуацию с птичьего полета. Выход из этого треугольника состоит в том, что если вы замечаете то, куда несут вас эмоции и перестаете туда идти — это дезактивирует треугольник. Еще раз, чтобы освободиться от динамики эмоционального треугольника, нужно понять, куда вас толкают эмоции. И скорее всего перестать этого делать.
Часто мы более взросло и обдуманно ведем себя в деловых ситуациях, нежели чем в общении со своими близкими.
Пример: пара супружеская. Только недавно поженились. Жена жалуется, что девушки ее молодого человека продолжают ему писать и он дружит с ними и продолжает отвечать на теплые смски. И чем больше он отвечает, тем больше она злится. Эмоциональная реактивность ведет ее к тому, что она начинает требовать чтобы он это прекратил. В какой-то момент она сделала следующее: взяла телефон и написала всем этим подругам. И девушки писать перестали.
Источник