Примерный банк проблем пациента или сестринских диагнозов
- Чувство тревоги, связанное с … (с указанием вероятной причины болезненной реакции).
- Чувство отчаяния и безнадежности, связанное с .. (например, длительным заболеванием).
- Недостаточное питание, не соответствующее потребностям организма.
- Избыточное питание, превышающее потребности организма.
- Снижение защитных функций организма, в связи с …
- Беспокойство, связанное с … (состоянием здоровья)
- Отсутствие санитарных условий (быта, работы. стационара).
- Дефицит (отсутствие) знаний и навыков для осуществления …(например, гигиенических мероприятий).
- Усталость (общая слабость).
- Снижение эмоционального тонуса (фона) в связи со страхом (стрессом и т.п.).
- Снижение (отсутствие) физической активности (подвижности).
- Необоснованный отказ от приема лекарств.
- Недостаточная самогигиена.
- Необходимость психологической поддержки.
- Необходимость участия в уходе …(кого, решает пациент).
- Одиночество.
- Недостаток знаний о здоровом образе жизни.
- Страх и безнадежность, связанные с известием о неизлечимом заболевании (СПИД).
- Состояние психологического нарушения (негативное отношение к своей проблеме):
- пациент недооценивает тяжесть состояния;
- пациент отрицает факт заболевания;
- у пациента имеются преувеличенные опасения за свое здоровье, но преодолеть опасений он не может;
- пациент погружается, «уходит» в болезнь;
- на фоне болезни у пациента значительно возрастает тревога;
- пациент ставит свои страдания выше всего остального, требует особого внимания родственников, особой заботы;
- пациент считает, что болезнь является результатом злого умысла, становится подозрительным при всяких назначениях лекарств, процедур;
- пациент становится всем недовольным, злобным, порой агрессивным.
- Состояние эмоциональной неустойчивости (вытекающие из позиций и ценностей пациента).
- Снижение познавательных функций (ограничение интеллекта, умственного статуса, восприятия).
- Нарушение поведения (нарушение общения, соблюдения традиций и т.д.).
- Страх за свое будущее (перед операцией).
- Беспокойство по поводу …(отношений в семье).
- Недостаток знаний …(о болезни).
- Пациент не справляется с проблемой своей болезни.
- Нарушение комфортного состояния (недержание мочи, кала, тошнота, рвота).
- Дефицит самоухода, связанный с пониженной физической активностью.
- Конфликтная ситуация в семье.
- Возникновение семейных проблем, связанных с …(например, с длительным пребыванием в стационаре).
- Неумение ухаживать за инвалидом в семье.
- Страх потери…(семьи, работы и т.д.).
- Невозможность осуществления самоухода, связанная со …(слабостью, пониженной физической активностью и т.д.).
- Бессонница.
- Нарушение сна.
- Нарушение комфортного состояния. (из-за боли, связанной с …).
- Нарушение опорожнения кишечника (запор, понос).
- Зуд кожи волосистой части головы, связанные с педикулезом.
- Нарушение целостности кожных покровов (пролежни).
- Риск появления …(пролежней, опрелостей).
- Чувство страха у пациента перед ..(постановкой пиявок).
- Риск переохлаждения пациента при водных процедурах.
- Лихорадка .. в 3-ем периоде, кризис.
- Усиленное газообразование в кишечнике (метеоризм).
- Чувство ложного стыда, связанное с постановкой клизмы.
- Чувство физической утраты.
- Инфицирование и повреждение колостомы в связи с неправильным уходом.
- Рвотный рефлекс.
- Отказ от процедуры.
- Чувство вины у близких обреченного человека.
- Неумение близких ухаживать за обреченным.
- Чрезмерная депрессия у пациента в связи …( с предстоящей потерей).
- Неподвижность.
- Чувство отчаяния и безнадежности, связанное с известием о близкой смерти.
- Социальная самоизоляция (изоляция).
- Тревога, связанная с необходимостью постороннего ухода.
- Повышение АД.
- Приступ удушья.
- Возникновение пролежней.
- Кровотечение (желудочное, легочное) и т.п.
ТРЕТИЙ ЭТАП — ПЛАНИРОВАНИЕ УХОДА
Во время планирования ОТДЕЛЬНО ДЛЯ КАЖДОЙ ПРОБЛЕМЫ формулируются ЦЕЛИ и ПЛАН ухода.
Требования к постановке целей:
1) Цели должны быть реальными, достижимыми. Нельзя ставить цель: пациент похудеет за 3 дня на 10 кг.
2) Необходимо установить сроки достижения цели.
По срокам существует 2 вида целей:
а) краткосрочные (меньше одной недели);
б) долгосрочные (недели, месяцы, часто после выписки).
3) Цели должны находиться в пределах сестринской компетенции.
Неправильно: «У пациента не будет кашля к моменту выписки», так как это область компетенции врача.
Правильно: «Пациент продемонстрирует знания о дисциплине кашля к моменту выписки».
4) Цель должна формулироваться в терминах пациента, а не медсестры.
Неправильно: медсестра обучит пациента технике самовведения инсулина. Правильно: пациент продемонстрирует умение делать себе инъекции инсулина технически верно через неделю.
Затем сестра составляет план ухода за пациентом, то есть письменное руководство, представляющее собой подробное перечисление действий медсестры, необходимых для достижения целей ухода.
Сестра над чистым листом бумаги тщательно обдумывает ситуацию, стараясь подробно, по пунктам, ответить на вопросы — что она может сделать для пациента по данной проблеме? Как облегчить его положение?
При составлении плана ухода сестра может руководствоваться СТАНДАРТОМ сестринского вмешательства, под ним понимают перечень научно обоснованных мероприятий, обеспечивающих качественный уход за пациентом по определенной проблеме.
Например, ознакомьтесь с примерным СТАНДАРТОМ сестринских вмешательств при проблеме «стул со склонностью к запорам». Сестринская проблема: стул со склонностью к запорам.
Цели: краткосрочная — у пациента будет стул не реже одного раза в два дня.
Долгосрочная — пациент продемонстрирует знания о способах борьбы с запорами к моменту выписки.
Характер сестринского вмешательства:
1) обеспечить кисло-молочную растительную диету (творог, овощи, черный хлеб, фрукты, зелень) — диета N 3.
2) обеспечить достаточный прием жидкости (кисло-молочные продукты, соки, сульфатные минеральные воды) до 2-х литров в день.
3) попытаться выработать у пациента условный рефлекс на дефекацию в определенное время суток (утром через 15-20 минут после приема стакана холодной воды натощак).
4) обеспечить достаточную двигательную активность пациенту.
5) обеспечить прием слабительных и постановку очистительных клизм по назначению врача.
6) регистрировать ежедневно кратность стула в медицинской документации.
7) обучить пациента особенностям питания при запорах.
Стандарт создается в помощь медсестре, это справочник, но в стандарте невозможно предусмотреть все клинические ситуации, поэтому его нельзя применять необдуманно, слепо. Еще Петр I предостерегал: «Не держись за устав, как слепой за плетень».
Например, включение в рацион большого количества овощей и фруктов, черного хлеба не может быть рекомендовано страдающему запорами пациенту с воспалительным заболеванием кишечника; много жидкости, постановка очистительных клизм объемом в 1,5-2 л — пациенту с запорами на фоне отеков; расширение двигательной активности — пациенту с запорами и травмой позвоночника.
ЧЕТВЕРТЫЙ ЭТАП — РЕАЛИЗАЦИЯ ПЛАНА УХОДА
Все, что медсестра наметила сделать на бумаге, теперь она должна претворить в жизнь — самостоятельно или с посторонней помощью.
Сестринские действия подразумевают 3 типа сестринских вмешательств:
ЗАВИСИМЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА
Это такие действия медсестры, которые выполняются по требованию или под наблюдением врача. К примеру, инъекции антибиотиков каждые 4 часа, смена повязок, промывание желудка.
НЕЗАВИСИМЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА
Это действия, осуществляемые медсестрой по собственной инициативе, руководствуясь собственными соображениями, автономно, без прямого требования со стороны врача.
Иллюстрацией могут служить следующие примеры:
1) оказание помощи пациенту в самообслуживании,
2) наблюдение за реакцией пациента на лечение и уход, а также за его адаптацией в условиях ЛПУ,
3) обучение и консультирование пациента и его семьи,
4) организация досуга пациента.
ВЗАИМОЗАВИСИМЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА
Это сотрудничество с лечащим врачом или с другим специалистом в области здравоохранения, например, с физиотерапевтом, диетологом или инструктором ЛФК, когда действия обеих сторон важны для достижения конечного результата.
ПЯТЫЙ ЭТАП — ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ УХОДА
Оценка эффективности и качества ухода за пациентом производится сестрой регулярно, через определенные промежутки времени. Например, при проблеме «риск появления пролежней» сестра будет производить оценку каждые два часа, меняя положение пациента.
Основные аспекты оценки:
— оценка успехов в деле достижения целей, что позволяет измерить качество ухода;
— изучение ответной реакции пациента на медперсонал, лечение и сам факт пребывания в стационаре.
Процесс оценки требует от сестры умения мыслить аналитически при сравнении желаемых результатов с достигнутыми. Если поставленные цели достигнуты, и проблема решена, медсестра в документации расписывается и проставляет дату.
Например:
Цель: пациент будет уметь измерять АД самому себе к 5.09.
Оценка: пациент измерил АД и оценил его результаты правильно 5.09. Цель достигнута; подпись медсестры.
Таким образом, сестринский процесс — гибкий, живой и динамичный процесс, обеспечивающий постоянный поиск в уходе и систематическое внесение корректив в план сестринской помощи. В центре сестринского процесса — пациент как уникальная личность, активно сотрудничающая с персоналом.
Еще раз хочется особо обратить внимание на тот факт, что медицинская сестра рассматривает не заболевание, а реакцию пациента на болезнь и своё состояние. Эта реакция может быть физиологической, психологической, социальной и духовной.
Например, врач купирует приступ бронхиальной астмы, устанавливает её причины и назначает лечение, а научить пациента жить с хроническим заболеванием — задача медицинской сестры. И на сегодняшний день остаются актуальны слова Ф. Найтингейл: «Готовить сестёр — это значит научить помогать больному жить».
ЧТО ДАЕТ ВНЕДРЕНИЕ СЕСТРИНСКОГО ПРОЦЕССА В ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЕ:
1) системность, продуманность и спланированность сестринского ухода;
2) индивидуальность, учет конкретной клинической и социальной ситуации пациента;
3) научность, возможность использования стандартов сестринской деятельности;
4) активное участие пациента и его семьи в планировании и реализации ухода;
5) эффективное использование времени и ресурсов сестры;
6) повышение компетентности, независимости, творческой активности сестры, престижа профессии в целом.
Метод сестринского процесса применим к любой области сестринской деятельности и может быть использован не только по отношению к отдельному пациенту, но и к группам пациентов, их семьям, обществу в целом.
Источник
МЕТОДИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ «Банк проблем пациента» Специальность 060101 «Лечебное дело» 060109 «Сестринское дело»
по производственной практике
«Банк проблем пациента»
Специальность 060101 «Лечебное дело»
060109 «Сестринское дело»
№ п/п Наименование приоритетной проблемы пациента № страницы
Риск развития пролежней из — за дефицита самоухода 1
и нарушения трофики тканей
Резкая слабость 2
Неадекватное отношение к состоянию своего 4
здоровья
Носовое кровотечение 8
Отеки на лице и ногах 9
Нарушение питания (аппетита) 10
Частое мочеиспускание 11
Нарушение комфортного состояния (отрыжка, 12
тошнота, рвота)
Задержка жидкости (отеки, асцит) 14
Головная боль, связанная с повышением 17
артериального давления
Боль в суставах 19
Частое, болезненное мочеиспускание (дизурия) 22
Боль в правом подреберье 23
Боль в эпигастральной области 24
Кашель с обильной зловонной мокротой 25
Недержание мочи 27
Отказ от инъекций 28
Риск развития инфекционных осложнений 29
Кожный зуд, вызванный педикулезом 30
Снижение аппетита 31
Нарушение сна 32
Тревога о своем состоянии 33
Избыточное питание, превышающее потребность 34
организма
Дефицит знаний по технике измерения АД 35
Методическое пособие по производственной практике разработано для преподавателей профессиональных модулей и для студентов II , III , IV курса специальности «Сестринское дело»
Цель: наличие банка сестринских вмешательств, определенных на основе выявленных приоритетных проблемах пациента, позволит эффективно планировать сестринскую помощь и качественный уход за пациентом.
Рекомендации медицинской сестре по ведению сестринского процесса
1. Получите четкое представление о пациенте до начала планирования ухода.
Попытайтесь определить, что нормально для пациента, как он видит свое
нормальное состояние здоровья и какую помощь может себе оказать сам.
Определите неудовлетворенные потребности пациента в уходе.
Установите эффективное общение с пациентом и привлеките его к
сотрудничеству.
Обсудите с пациентом потребности в уходе и ожидаемые результаты в
уходе.
Определите степень независимости пациента в уходе (независим, частично
зависим, полностью зависим, с помощью кого).
Проявите заботу и внимание к пациенту.
Выявите проблемы пациента или поставьте сестринские диагнозы.
Помните, что сестринский диагноз — это состояние здоровья пациента
(нынешнее и потенциальное), установленное в результате проведенного
сестринского обследования и требующее вмешательства со стороны
сестры.
Планируйте сестринскую помощь на основе нарушения удовлетворения
потребностей пациента, а не на основе медицинского диагноза, то есть
заболевания.
10. Заполните документацию с целью ее использования в качестве основы для сравнения в дальнейшем.
11. Не допускайте возникновения новых проблем у пациента.
Проблемы пациента делятся на настоящие, потенциальные, приоритетные. Опираясь на знания о потребностях человека, медицинская сестра должна уметь определить нарушенные потребности пациента, установить доминирующую потребность с целью удовлетворения потребности в порядке первоочередности, используя сестринский процесс.
Приоритетная проблема пациента:
Риск развития пролежней из-за дефицита самоухода и нарушения трофики тканей.
Краткосрочная цель: у пациента исчезнет покраснение кожи через неделю.
Долгосрочная цель: пациент и родственники будут демонстрировать знания по мерам правильного ухода за кожей к концу госпитализации.
М/с будет оценивать состояние кожи каждый день.
М/с будет менять положение в постели каждые 3 часа.
М/с использует противопролежневый матрас или подкладные
круги.
М/с обеспечит смену постельного и нательного белья по мере
загрязнения.
М/с обеспечит разглаживание простыни и одежды 2 раза в день.
М/с обеспечит тщательную гигиену кожи и слизистых.
М/с обеспечит пациента индивидуальными средствами ухода и
отгородит ширмой.
М/с проведёт беседу с родственниками об обеспечении
дополнительного питания.
М/с обучит пациента и его родственников правилам ухода за кожей
в домашних условиях.
10. М/с будет выполнять назначения врача.
Краткосрочная цель: пациент отметит уменьшение слабости к концу первой недели.
Долгосрочная цель: при сохраняющейся слабости пациент будет адаптирован к жизни в домашних условиях к моменту выписки из стационара.
1. М/с обеспечит физический и психический покой.
2. М/с обеспечит соблюдение строгого постельного режима.
З.М/с полноценное, легкоусвояемое питание с ограничением соли и жидкости в соответствии с диетой №7.
М/с обеспечит определение водного баланса.
М/с обеспечит индивидуальными средствами ухода (судно, утка)
М/с обеспечит уход за кожей, слизистыми (обтирание, подмывание,
смена нательного белья.)
М/с обеспечит помощь пациенту в удовлетворении основных
жизненных потребностей.
М/с будет наблюдать за физиологическими отправлениями,
регулярностью стула, кол-вом и цветом мочи.
М/с обеспечит наблюдение за состоянием пациента (пульсом,
давлением, частотой дыхательных движений).
10. М/с обеспечит приём лекарственных препаратов по назначению врача.
11. М/с проведёт беседу с пациентом о рациональном образе жизни при данном заболевании.
Краткосрочная цель: изжога перестанет появляться через 3 дня.
Долгосрочная цель: у пациента не будет возникать изжоги до выписки из стационара.
М/с рекомендует пациенту строго соблюдать диету №1.
М/с рекомендует пациенту отказаться от продуктов, вызывающих
изжогу( сладкие соки, кисели, варенье, ягоды).
При появлении изжоги м/с обеспечит пациента приёмом стакана
тёплого молока или щелочной минеральной водой без газа.
М/с побеседует с родственниками о характере передач.
М/с будет наблюдать за внешним видом и состоянием пациента.
Источник