Что такое смешанная депрессия

Смешанные состояния впервые выделены Е. Kraepelin (1896). Патологические изменения эффективности в этих случаях не сводимы к полярным фазовым расстройствам: депрессивные и маниакальные проявления в структуре синдрома могут сосуществовать одновременно.

Выделенные Е. Kraepelin типы смешанных состояний имеют следующие особенности:

Типология смешанных состояний

Депрессивная или тревожная мания

Депрессия со скачкой идей

S. Mentzos (1967) различает стабильные и нестабильные смешанные состояния.

Клиническая картина стабильных смешанных состояний представлена синхронным сочетанием симптомов депрессии и мании, характеризуется замещением одного или нескольких элементов мании (гипомании) признаками депрессии и наоборот (например, возбуждение при депрессии или заторможенность при маниакальном состоянии). Так, в период наибольшей выраженности аффективных расстройств тревога может сопровождаться двигательным беспокойством (больные напряжены, не находят себе места, не могут ни сидеть, ни лежать) и речевым возбуждением со стонами, причитаниями, тревожной вербигерацией — многократным монотонным повторением однообразных коротких фраз и выражений (ажитированная депрессия).

Нестабильные смешанные состояния формируются при быстрой смене полярных аффективных фаз в рамках «короткого цикла». При этом депрессивные и маниакальные проявления перекрываются в различных, подчас весьма хаотичных сочетаниях. Соответственно их психопатологическая структура в отличие от «чистых» депрессий и гипомании определяется большим полиморфизмом; многообразие проявлений связано как с формированием общих симптомов (раздражительность, тревога, идеомоторное беспокойство, внутреннее напряжение, нарушения концентрации внимания, инсомния), так и с присоединением психопатологических расстройств других регистров (обсессивно-компульсивных, панических атак, деперсонализации).

психиатрическими службами, и не могут соответствовать показателям для населения в целом. В частности, в населении России в последнее десятилетие резко возросла частота суицидов [Гурович И. Я. и др., 1995]. Данные статистики, касающиеся причин смертности депрессивных больных, свидетельствуют о том, что приблизительно в 1/6 — Vs случаев это завершенный суицид. Уровень завершенных суицидов наивысший в возрастном интервале 35-49 лет [Лапицкий М. А., Ваулин С. В., 1997]. Больные депрессией составляют 32-47 % совершивших самоубийство. Среди них мужчин, страдающих депрессией, в 2-4 раза больше, чем женщин [Жариков Н. М., 1997; Puzynski S., 1996]. Такое обратное распределению депрессивных расстройств по полу соотношение может быть связано с феноменом маскирования депрессий у мужчин дипсоманическими расстройствами, повышающими суицидальный риск. В этих случаях диагноз депрессии впервые устанавливается только после суицидальной попытки.

Чтобы оценить частоту суицидов среди больных крупной многопрофильной больницы (ГКБ № 1), сотрудниками отдела по изучению пограничной психической патологии и психосоматических расстройств НЦПЗ РАМН сплошным методом изучена документация (10000 историй болезни) пациентов, поступивших в стационар за один квартал 1997 г. Из их числа зарегистрировано 331 поступление по поводу суицидальной попытки (0,33 %). В свою очередь суициденты подразделены на 2 группы:

1-я группа (основная) — 63 больных депрессиями (22 мужчины и 41 женщина, средний возраст 40,8±1,99 года);

2-я группа (контрольная) — 268 больных (119 мужчин и 149 женщин, средний возраст 28,7+0,67 года), у которых суицид был мотивирован иными причинами, что составило соответственно 19 и 81 % всех суицидальных попыток.

Распределение по полу больных депрессиями соответствует соотношению мужчин и женщин при аффективной патологии, тогда как в контрольной выборке таких различий не выявлено.

Из представленных в табл. 1 данных можно видеть, что основным способом самоубийства (примерно у половины как депрессивных больных, так и пациентов контрольной выборки) является отравление, причем больные депрессиями достоверно чаще используют с этой целью психотропные средства.

Таблица 1 Сравнительная характеристика суицидентов с депрессией и без признаков аффективной патологии по выбору отравляющего вещества ( n = 331)

Источник

Смешанное депрессивное состояние

По мнению А.Б. Смулевича (2001), согласно бинарной типологической модели депрессии ее психопатологические проявления можно разделить, на позитивную и негативную группу признаков. В зависимости от преобладания той или иной симптоматики можно выделить такие виды депрессии, как типичную и нетипичную. Типичная депрессия обычно проявляется меланхолией с беспричинным пессимизмом, унынием и подавленностью. Патологические изменения настроения, несводимые к полярным фазовым расстройствам: депрессивным и маниакальным, могут сосуществовать одновременно. Клиническая картина таких состояний характеризуется замещением одного или нескольких элементов мании признаками депрессии и наоборот. Например, возбуждение при депрессии или ограничение двигательной активности при маниакальном состоянии.

В литературе отмечается, что смешанные состояния наблюдаются в тех случаях, когда темперамент как подоснова психопатологического расстройства по полярности не соответствует актуальной аффективной фазе (например, при манифестации депрессии на фоне гипертимического темперамента возможно формирование возбужденной, ажитированной депрессии) (Beck A.,1967; Harrow M.et.al., 1986, Akiskal Н., 1992). Агрессивность и враждебность в депрессии взаимосвязаны с выраженностью тревоги и преморбидными чертами личности (подозрительность, ригидность, возбудимость, истеричность, демонстративность) (Ваксман А.В., 2003).

Атипичные депрессии, составляющие, по данным D. Klein (1969), не менее 40% всех депрессий, в ряде случаев протекают более короткими и частыми эпизодами и впервые возникают обычно уже в подростковом и юношеском возрасте. Такие формы развиваются предпочтительно на фоне личностных девиаций избегающего, истерического и зависимого типов с чертами аффективной лабильности, тревожности, сенситивности в интерперсональных отношениях (Nierenberg A., 2000). Стертые формы депрессии также чаще рассматриваются в рамках атипичных депрессий. Речь идет о синдромах, не достигающих полной психопатологической завершенности, при которых основные свойственные депрессиям проявления (собственно гипотимия, психомоторные расстройства, идеи виновности и др.) мало выражены, а часть из них вообще отсутствует («субсиндромальные депрессии») (Junior R.с соавт. 2000). В других случаях собственно аффективные расстройства отступают на второй план и часто не распознаются, поскольку ведущее положение в клинической картине занимают синдромы выходящие за пределы психопатологических расстройств аффективных регистров.

По данным А.Б. Смулевича (2002) можно выделить различные варианты атипичных депрессий. В группе А — депрессии формируются путем видоизменения психопатологических проявлений аффективных расстройств (апатическая, астеническая, анестетическая, деперсонализационная, адинамическая, депрессия с отчуждением соматочувственных влечений). В группе Б1 — депрессии формируются путем акцентуации одной из облигатных составляющих аффективного синдрома — тревожная, ипохондрическая, «самоистязающая» и в группе Б2 за счет присоединения психопатологических проявлений неаффективных регистров — депрессии с навязчивостями, с бредом, истерическая депрессия (Бройтигам В. и соавт., 1999).

Примером смешанного состояния являются жалобы на подавленность, невыносимую тяжесть в груди, напряжение в области головы, отсутствие аппетита. Данные жалобы высказываются с необычной экспрессией: громкий голос, оживленные мимика и жесты. Вместо торможения мыслей на первый план выступает их наводнение (депрессия «со скачкой идей»), болтливость, двигательное оживление с беспокойством, ажитацией. Превалирующим аффектом становится дисфория со вспышками раздражительности и реже гневливости. Нередки притязания к окружающим, сутяжничество. При доминировании идей виновности и собственной несостоятельности, у данной категории больных возможны суицидальные попытки (Katon W. et.al., 1986).

Читайте о симптомах депрессивного состояния.

Симптоматика «смешанного депрессивного состояния» может включать в себя:

дисфорию с озлобленностью и возбуждением;
ажитацию с психомоторным беспокойством;
чрезмерную усталость;
периодически возникающую тревогу с паническими атаками;
субъективно тягостное сексуальное возбуждение;
стойкую бессонницу;
истерическую экспрессию;
навязчивые суицидальные мысли и импульсивные влечения (Akiskal Н., 1992).

Источник

PsyAndNeuro.ru

Введение

Пристальное внимание специалистов смешанные состояния привлекли только в последнее время. Интерес во многом объясняется их высокой распространенностью и плохому прогнозу. У 70 % пациентов с маниакальной симптоматикой наблюдается также и симптомы депрессии. Наблюдения за такими смешанными состояниями подтверждают мысль о том, что биполярное расстройство отнюдь не является “безумием в двух формах”, болезнью, в которой четко разделены два полярных состояния – маниакальное и депрессивное.

Пришло время составить гайдлайн, посвященный исключительно смешанным расстройствам. Существующие на данный момент рекомендации включают в себя экстраполяции из исследований, в которых изучались случаи чистой мании. На основании этих экстраполяций делались рекомендации для смешанных состояний. При этом смешанная депрессия (депрессия с гипо/маниакальными симптомами) редко принималась во внимание.

Наличие депрессивных симптомов в маниакальной фазе было отмечено еще в начала XIX в. немецкими учеными. В середине XIX в. были описаны переходные состояния, наблюдаемые при завершении депрессии и начале мании. В переходных состояниях симптомы мании и депрессии смешиваются.

Первое систематическое описание смешанных состояний сделали Крепелин и Вейнгандт в 1899 г. Их описание исходит из того, что между чистой манией и чистой депрессией есть подтипы, в которых в разных сочетаниях смешиваются черты депрессии и мании.

Основная проблема при лечении смешанных состояний в том, что до сих пор нет общего определения того, что это такое. Диагностические критерии DSM-IV, МКБ-10 и DSM-V собраны в таблице 1. В данном гайдлайне, который опирается на диагностические критерии DSM-IV, имеются в виду следующие ситуации:

незамедлительное лечение маниакального эпизода с тремя или более депрессивными симптомами, включая тревожность, раздражительность и ажитацию
незамедлительное лечение биполярного депрессивного эпизода с тремя или более гипоманиакальными или маниакальными симптомами
продолжение лечения и профилактика повтора смешанного эпизода
предотвращение смешанного эпизода после маниакального или депрессивного эпизода

Из-за отсутствия единого понимания смешанных состояний, данные об их распространенности очень сильно варьируются.Отмечается, что смешанные состояния учащаются по мере протекания биполярного расстройства, в особенности у женщин. Половая пропорция, по некоторым данным, выглядит как 60:40 в пользу женщин. Маниакальные пациенты со смешанными состояниями чаще попадают в стационар и проводят там больше времени. Также отмечено, что пациенты со смешанными состояниями чаще злоупотребляют психоактивными веществами.

Таблица 1 . Диагностические критерии смешанного состояния

МКБ-10 (F38 (единственный эпизод) и F31.6)	Спецификатор смешанных маниакальных черт в DSM-V	Спецификатор смешанных депрессивных черт в DSM-V
Симптомы	Для эпизода характерно смешение или резкая смена (в течение нескольких часов) гипоманиакальных, маниакальных и депрессивных симптомов	Маниакальный или гипоманиакальный эпизод с как минимум тремя из шестью ключевыми симптомами депрессии, наблюдавшимися в более чем половине дней эпизода	Большой депрессивный эпизод с как минимум тремя из семи ключевых маниакальных/гипоманиакальных симптомов, наблюдавшихся в более чем половине дней депрессивного эпизода
Критерий продолжи-тельности	Маниакальные и депрессивные симптомы должны проявляться большую часть времени в течение как минимум двух недель	Одна неделя для маниакального эпизода, четыре дня для гипоманиакального эпизода	Две недели (критерий для депрессии)
Степень тяжести	Не уточняется.	Без уточнений кроме: если есть симптомы одновременно для диагностики мании и депрессии, диагноз должен быть «маниакальный эпизод со смешанными свойствами», по причине клинической тяжести и тех ухудшений, которые приносит мания.	Без уточнений кроме: если есть симптомы одновременно для диагностики мании и депрессии, диагноз должен быть «маниакальный эпизод со смешанными свойствами»
Критерии для включения/исключения	Эпизод не связан с употреблением психоактивных веществ (F1) или органическим психическим расстройством (F0). Для F31.6: в прошлом должен быть как минимум один подтвержденный гипоманиакальный или маниакальный эпизод (F30.-), депрессивный (F32.-) или смешанный аффективный эпизод (F38.00).	Смешанные состояния не связаны с ПАВ.	Смешанные состояния не связаны с ПАВ.

Категории доказанности (CE) и уровни рекомендации (RG)

A – Убедительные доказательства, полученные из контролируемых исследований

Категория присваивается если есть: два или более двойных слепых, проводимых в параллельных группах, рандомизированных контролируемых испытаний (РКИ), показавших превосходство над плацебо (или в случае с психотерапией превосходство над “психологическим плацебо”) или одно или более РКИ с положительным результатом, показывающее превосходство или такую же эффективность как и препарат сравнения, с тремя группами участников и плацебо-контролем или в хорошо организованном эксперименте (тогда, когда существует стандартный препарат для сравнения).

Если есть исследования с отрицательным результатом (исследования, не показывающие превосходство над плацебо или показывающие более низкую эффективность в сравнении с препаратом сравнения), на каждое из них должно приходиться как минимум еще два исследования с положительными результатами или мета-анализ всех доступных исследований, показывающий превосходство над плацебо и более высокую эффективность в сравнении с препаратом сравнения. Исследования должны отвечать установленным методологическим стандартам.

B – Ограниченно убедительные доказательства, полученные из контролируемых исследований

Категория присваивается если есть: одно или более РКИ, показавшее превосходство над плацебо (или в случае с психотерапией превосходство над “психологическим плацебо”) или рандомизированное контролируемое сравнение со стандартным лечением без плацебо-контроля с размером выборки, достаточным для эксперимента или a priori спланированный анализ подгруппы, включенный в исследовательский протокол, при этом на один отрицательный результат (исследования, не показывающие превосходство над плацебо или показывающие более низкую эффективность в сравнении с препаратом сравнения) должен приходиться как минимум еще один положительный результат или мета-анализ всех доступных исследований, показывающий превосходство над плацебо и более высокую эффективность в сравнении с препаратом сравнения.

C – Доказательства, полученные из неконтролируемых исследований или клинических случаев, мнений экспертов, post hoc анализа РКИ

Категория присваивается, если есть: одно или более натуралистическое открытое исследование с положительным результатом (с минимальным количеством оцениваемых пациентов – пять) или сравнение с референтным препаратом в выборке с размером недостаточным для сравнительного эксперимента и отсутствуют контролируемые исследования с отрицательным результатом или клинические случаи: один или более одного положительного результата и отсутствуют контролируемые исследования с отрицательным результатом или есть post hoc анализ РКИ (не спланированного a priori как часть исследовательского протокола) или есть мнения экспертов

D – Противоречивые результаты

РКИ с положительными результатами уступают или приблизительно совпадают по числительности с РКИ с отрицательными результатами.

E – Отрицательные доказательства

Большинство РКИ или поисковых исследований показывают отсутствие превосходства над плацебо (или в случае с психотерапией превосходство над “психологическим плацебо”) или более низкую эффективность в сравнении с препаратом сравнения.

F – Отсутствие доказательств

Исследования, доказывающие эффективность или неэффективность, не проводились.

Уровни рекомендации (RG):

1 – Категория доказанности А и хорошее соотношение риск/выгода

2 – Категория доказанности А и среднее соотношение риск/выгода

3 – Категория доказанности B

4 – Категория доказанности C

5 – Категория доказанности D

Градация в категориях FE (дополнительные свидетельства) и ST (безопасность и переносимость)

Дополнительные свидетельства (FE)

++ – Несколько поддерживающих дополнительных свидетельств, например, мета-анализ или исследования с положительным результатом, которые не соответствуют критериям для присвоения категории доказанности “A” или “B”

+ – Некоторое количество поддерживающих дополнительных свидетельств, например, ограниченные данные из открытых исследований

0 – Противоречивые данные или отсутствие данных

(-) – Некоторое количество опровергающих дополнительных свидетельств, например, ограниченные опровергающие данные из открытых исследований/Несколько опровергающих дополнительных свидетельств, например, отрицательный мета-анализ или исследования с отрицательным результатом, которые не соответствуют критериям для присвоения категории доказанности “A” или “B”

Безопасность и переносимость (ST)

0 – Преимущества и недостатки равны или нет данных

(-) – Есть проблемы/Серьезные проблемы

Таблица 2 . CE и RG для незамедлительного лечения смешанных состояний

MM: смешанное маниакальное; DM: смешанное депрессивное; MS: маниакальные симптомы; DS: депрессивные симптомы; M: мания; D: депрессия; Mx: смешанный эпизод; MIE: первый маниакальный эпизод; DIE: первый депрессивный эпизод; MxIE: первый эпизод смешанного состояния; CE: категория доказанности; FE: дополнительные свидетельства; ST: безопасность и переносимость; RG: уровень рекомендации.

СЕ для острых эпизодов DМ (монотерапия)	FE для лечения	ST для лечения	RG для незамедлительного лечения смешанных состояний
Азенапин	E для MS C для DS	F	+	4 для ММ (монотерапия, только для DS)
Антидепрессанты	F	F	–	не рекомендуется
Арипипразол	B для MS B для DS	F	0	3 для MM (монотерапия)
Вальпроевая кислота	C для MS	F	+	4 для ММ (монотерапия)
Габапентин	F	F	+	4 для MM (комбинированная терапия)
Зипрасидон	C для MS С для DS	F	+	4 для ММ (монотерапия) (комбинированная терапия)
Карбамазепин	С для MS C для DS	C для DS	–	4 для ММ (монотерапия) 4 для DM (монотерапия, только для DS)
Карипразин	C для MS F для DS	F	+	4 для ММ (монотерапия только для MS)
Кветиапин	E	F	0	3 для ММ терапия, для MS)
Клозапин	C для MS	F	–	4 для ММ только для MS)
Ламотриджин	F	F	+	не рекомендуется
Литий	F	F	–	не рекомендуется
Луразидон	F	C	+	4 для DM (монотерапия)
Окскарбазепин	F	F	+	4 для ММ (в комбинации с литием)
Оланзапин	A для MS С для DS	C	+	2 для MM (монотерапия) 2 для ММ (в комбинации с вальпроевой кислотой) 4 для DM (монотерапия)
Палиперидон	B для MS E для DS	F	0	3 для ММ (монотерапия)
Рисперидон	C	F	0	4 для ММ (монотерапия)
Типичные антипсихотики	C	F	0	4 для ММ (монотерапия)
Топирамат	F	F	0	5 для ММ (комбинированная терапия)
ЭСТ	F	F	–	4 для ММ (комбинированная терапия) 4 для DM (комбинированная терапия)

Таблица 3. CE и RG для поддерживающей терапии после эпизода смешанного состояния и для его предотвращения

MM: смешанное маниакальное; DM: смешанное депрессивное; M: мания; D: депрессия; Mx: смешанный эпизод; MIE: первый маниакальный эпизод; DIE: первый депрессивный эпизод; MxIE: первый эпизод смешанного состояния; CE: категория доказанности; FE: дополнительные свидетельства; ST: безопасность и переносимость; RG: уровень рекомендации.

СЕ для предотвращения повторного эпизода (монотерапия)	СЕ для предотвращения смешанного эпизода после маниакального или депрессивного эпизода (монотерапия)	ST для долгосрочного лечения	RG для поддерживающей терапии
Азенапин	F	F	+	не рекомендуется
Антидепрессанты	F	F	0	не рекомендуется
Арипипразол	F	E (MIE) F (DIE)	+	4 для предотвращения D после MxIE (комбинированная терапия)
Валпроевая кислота	E	B	–	3 для предотвращения смешанного эпизода после эпизода неопределенного типа (монотерапия) или после маниакального или смешанного эпизода
Габапентин	F	F	+	не рекомендуется
Зипрасидон	C	F	+	4 для предотвращения мании после MxIE (монотерапия)
Карбамазепин	F	E	–	не рекомендуется
Карипразин	F	F	+	не рекомендуется
Кветиапин	B (для маниакального, любого типа)	E	–	2 для предотвращения нового эпизода после MxIE (комбинированная терапия) 3 для предотвращения нового эпизода после MxIE (монотерапия)
Клозапин	F	F	–	не рекомендуется
Ламотриджин	F	E	++	не рекомендуется
Литий	B для всех типов B для маниакального	D	–	3 для предотвращения нового маниакального эпизода и эпизода любого типа после MxIE (монотерапия) 5 для предотвращения смешанного эпизода после первого эпизода любого типа
Луразидон	F	F	+	не рекомендуется
Окскарбазепин	F	F	0	не рекомендуется
Оланзапин	B	D	–	3 для предотвращения нового эпизода после MxIE (монотерапия)
Палиперидон	F	F	0	не рекомендуется
Рисперидон	F	F	–	4 для предотвращения нового эпизода после MxIE (комбинированная терапия)
Типичные антипсихотики	F	F	–	не рекомендуется
Топирамат	F	F	0	не рекомендуется
ЭСТ	F	F	–	4 для предотвращения нового эпизода после MxIE (комбинированная терапия)

Выводы

Несколько препаратов эффективны при лечении пациентов со смешанными состояниями. Но ни один из этих препаратов не работает одинаково хорошо на всех этапах лечения и во всех подгруппах пациентов. В вопросе лечения смешанных состояний по-прежнему остается больше вопросов, чем ответов.

Для незамедлительного лечения смешанного маниакального состояния лучше всего доказана эффективность оланзапина, палиперидона и арипипразола. Для биполярного депрессивного смешанного состояния доказана эффективность только зипрасидона в составе комбинированной терапии (уровни рекомендации 1-3). Рекомендательные категории четвертого уровня имеют карбамазепин, лурасидон, оланзапин и ЭСТ.

Таким образом, в отношении биполярного депрессивного смешанного состояния, препаратов с убедительной доказанностью нет. К тому же зипрасидон исследовался только применительно к биполярному расстройству II типа.

Для предотвращения нового эпизода смешанного состояния лучше всего подходят кветиапин, литий и оланзапин (как монотерапия и в составе комбинаций).

Мало что известно о том, как предотвращать смешанный эпизод после первичного маниакального, смешанного или депрессивного эпизода. Но, по крайней мере, какую-то эффективность показывают вальпроевая кислота, оланзапин и литий.

В итоге, получается, что оланзапин (как монотерапия и в комбинации) – это тот препарат, который подходит для большинства ситуаций и подгрупп пациентов. Также можно сделать предположение, что комбинированная терапия эффективнее монотерапии при лечении смешанных состояний.

Считается, что вальпроевая кислота при смешанных состояниях эффективнее лития. При отсутствии надежных данных о литии, можно допустить, хотя и с низкой рекомендательной категорией, что это справедливо для незамедлительного лечения. Как и в случае с манией и депрессией, клозапин и ЭСТ – варианты, которые следует рассмотреть, когда все другие виды лечения не подействовали.

Материал подготовлен при поддержки клиники Доктор САН – ведущей частной психиатрической клиники и одним из лучших наркологических стационаров на территории Северо-Западного региона.

Источник

Что такое смешанная депрессия