Что делать если не чувствую педали

Совет 1: Как научиться ездить на МКПП

Научиться ездить на механической коробке для многих начинающих водителей кажется невозможным. Однако умение справиться с «механикой» — это основа основ водительского мастерства. Давайте рассмотрим самые популярные заблуждения и ошибки, которые мешают научиться грамотному управлению автомобилем.

Инструкция

1. На МКПП сложно трогаться
   Сложно трогаться только потому, что вы пока плохо чувствуете машину. Начало движения – это совокупность нескольких действий, которые необходимо выполнять последовательно. Пока еще ноги не могут работать синхронно на выжимание/отжимание педалей. Отсюда постоянное дергание на старте. Не пренебрегайте показаниями тахометра. Правильно набранные обороты позволят вам плавно тронуться и поехать.
2. Не знаю как переключать передачи
   Во время движения для повышения скорости необходимо переключать передачи. Многие не знают, в какой момент необходимо переходить на повышенную или пониженную скорость. Каждой передаче соответствует скоростной отрезок. Первая скорость нужна для начала движения или очень медленного передвижения, например, в пробке. После начала движения необходимо немного газануть и сразу переключиться на вторую. После следите за панелью приборов. Когда стрелка начнет приближаться к 30-40 км/ч, переключайтесь на третью. После 50 км/ч включайте четвертую передачу. Включение пятой передачи на различных автомобилях может варьироваться от 80 до 100 км/ч.
3. На «автомате» ездить проще
   На машине с АКПП ездить действительно легче. Период обучения и адаптации на дороге заметно снижается. На «автомате» спокойнее ездить в пробках, потому что ноги отдыхают. Но зимнее вождение на таком автомобиле может быть сильно осложнено погодными условиями. Автомобиль с МКПП легче вывести из неконтролируемого заноса или сноса. Потому что можно работать сцеплением и тормозить двигателем. А если вы застрянете в сугробе, раскачать машину с «автоматом» гораздо сложнее.
4. МКПП дает больше возможностей для уверенного управления
   Поклонники «механики» самым главным ее плюсом считают максимальную возможность управлять автомобилем самостоятельно. Вы сами можете выбирать необходимую скорость для разгона, не ждать, пока система переключится сама. МКПП дает больше возможностей для быстрой, динамичной езды. Ведь не просто так все гоночные болиды оснащены «механикой». И главное – если вы разберетесь с механической коробкой передач, вам не будут страшны уже никакие проблемы. Жизнь разная, и иногда приходится, вопреки желаниям или в сложившийся ситуации, садиться за руль с МКПП. И если человек этого никогда не делал, то ему придется на дороге очень и очень сложно.

Обратите внимание

В связи с этим большинство людей стремится как можно раньше получить водительские права и научится водить автомобиль. Именно поэтому сразу же стоит обратить внимание на то, что при практической езде важно научится ездить на автомобиле с механической коробкой передач, поскольку так вы сможете стать более профессиональным водителем и по-настоящему чувствовать своего железного коня.

Совет 2: Как научиться водить на механике

Научиться водить автомобиль с механической коробкой передач сложнее, чем с автоматической. Но, если достаточно долго практиковаться, эта наука дается каждому. Освоить механику можно как с помощью квалифицированного инструктора, так и самостоятельно.

Инструкция

1. Сядьте удобно в сиденье и отрегулируйте его под себя. Отрегулируйте зеркала заднего вида. По возможности, опустите стекла, чтобы лучше слышать звук мотора. Посмотрите на педали. Во всех автомобилях левая педаль – это сцепление, средняя – тормоз, правая – газ. Выжмите полностью сцепление. Регулировка вашего сиденья должна позволять делать это без затруднений.
2. Рычаг механической коробки передач расположен по центру салона между передними сиденьями. На набалдашнике находится схема расположения передач. Запомните ее. Убедитесь, что рычаг коробки стоит на нейтральной передаче. Для этого подергайте рычаг влево-вправо. Если он свободно ходит, значит, включена нейтральная скорость.
3. Выжмите сцепление и запустите двигатель. Запомните это и заведите себе привычку запускать двигатель с выжатым сцеплением. Затем включите первую передачу согласно схеме. Чаще всего для этого рычаг нужно передвинуть влево и вверх. Затем начните плавно и медленно отпускать сцепление до тех пор, пока двигатель не станет работать заметно тише.
4. Как только обороты двигателя упадут, запомните для себя этот момент. Он очень важен для того, чтобы научиться трогаться на механике. Для того чтобы автомобиль поехал именно в этот момент, следует начинать плавно нажимать на газ, продолжая отпускать сцепление. Если вы слишком быстро или слишком медленно будете отпускать сцепление, автомобиль может заглохнуть.
5. После того как научитесь трогаться с места, учитесь переключать передачи в движении. Примерно на 3000-4000 оборотах двигателя отпустите педаль газа и одновременно нажмите сцепление. Пока автомобиль катится по инерции, включите вторую передачу и плавно отпустите сцепление. Затем поддайте газу. Ногу постоянно на педали сцепления не держите. Ставьте ее на специальную площадку слева от педали.
6. При необходимости остановиться, уберите ногу с педали газа и нажмите на тормоз. Как только скорость упадет до 10-20 км/час, выжмите сцепление и переключитесь на нейтральную передачу. Впоследствии приучите себя тормозить при выжатом сцеплении или на нейтральной передаче.

Обратите внимание!

В момент трогания и во время движения никогда не смотрите на педали. Всегда смотрите только вперед.

Полезный совет

Если у вас есть помощник, пусть он подстрахует вас на первых этапах обучения. В случае какой-либо опасности он должен быстро затормозить автомобиль ручным тормозом, а до этого постоянно находиться начеку.

Совет 3: Как научиться ездить на авто

Учеба в автошколе это азы, а совершенство приходит с километрами за рулем. В автошколе Вам дадут лишь теоретическую и практическую базу знаний, с которой первые дни на дороге придется очень сложно. Совершенствование навыков надо проводить с человеком опытным, который может указать вам на ошибки и научит исполнению элементов и техническим нюансам.

Инструкция

1. Выезжайте на дорогу каждый день. Пока у вас нет мышечной памяти, вам надо накатать как можно больше часов вождения. Это может быть даже кружение по пустынной парковке или неспешная езда по проселочной дороге. Ваша цель – привыкнуть к машине, довести до автоматизма разгон-торможение, прямую траекторию движения, привыкнуть к габаритам машины.
2. Избавьтесь от психологических зажимов и страхов. Ваша неуверенность порождает ошибки и недовольство других участников движения. Повесьте на заднее стекло знак «Ученик за рулем» (восклицательный знак в желтом квадрате). Для других водителей это будет знаком, что перед вами не нужно делать резких маневров и перестроений, сигналить в ответ на вашу медлительность. Если в какой-то момент вы почувствовали, что теряете контроль над ситуацией, включите аварийный сигнал и прижмитесь к обочине. Передохните, подумайте и с новыми силами выезжайте на дорогу.
3. Научитесь прогнозировать действия участников движения. Вы всегда должны держать под контролем все, что происходит вокруг вашего автомобиля. Впереди идущие машины вы должны просчитывать на две вперед. Если перед вами едет грузовик, который закрывает обзор, обгоните его или перестройтесь. Иначе возможна ситуация, когда машина, идущая спереди, резко перестроится перед возникшим препятствием, а вы этого сделать уже не успеете.
4. Самым сложным ученики называют работу с механической коробкой передач и перестроение в плотном потоке. Освоение «механики» требует большего времени, но и удовольствие от вождения вы получите тоже больше. Плюс МКПП удобнее и безопаснее в зимнее время. Перестроение в плотном потоке требует от водителя чувства скорости и расстояния. Вам надо научиться разгоняться до скорости потока, удерживать ее и перестраиваться на безопасном расстоянии.

Совет 4: Как научиться трогаться на машине

Начало движения – самое сложное в начале обучения вождению автомобиля. Но с первого раза редко удается добиться плавного хода. Если понять принцип и научиться чувствовать работу двигателя, то, оказывается, в этом нет ничего сложного. Инструкция

1. Тронуться с места на автомобиле с механической коробкой передач – самый первый элемент, который начинают выполнять ученики в автошколе. И действительно, по-другому никак. Но именно здесь и начинают первые проблемы – машина дергается, гудит и глохнет. А ведь, если делать все правильно и последовательно, вы и сами перестанете замечать, как поехали.
2. На автомобиле с МКПП для начала движения необходимо выжать сцепление, включить первую скорость, и, отжимая педаль сцепления, нажимать педаль газа. Вроде ничего сложного. А теперь подробно разберем все ошибки.
3. Когда вы начинаете нажимать педаль газа, педаль сцепления необходимо плавно отпускать. А происходит так, что педаль сцепления продолжают держать, газуя и повышая обороты, либо резко бросают, не начав движения и двигатель глохнет.
4. Следите за работой тахометра. Можно для начала чуть-чуть погазовать, следя за стрелкой. Вам надо понять, на каком значении тахометра достаточно оборотов для того, чтобы машина тронулась.
5. Педали сцепления и газа нужно выжимать одномоментно, с одинаковым усилием. Если вы вдруг почувствуете, что сцепления отжали слишком много, опять нажмите педаль. Ваша главная задача – тронуться плавно и не заглохнуть. Не нужно много газовать. Если вы даете много газа, то и педаль сцепления должна быть отжата очень быстро. И тронетесь вы с пробуксовкой.
6. Вам надо не пропустить момент, когда будут набраны необходимые обороты, машина начнет делать рывок. Сцепление опускаете почти до конца. Но чуть–чуть держите, пока автомобиль не проедет пару метров. И только тогда можно отпустить сцепление полностью.
7. Понять, в каком месте уже можно ослабить педаль сцепления, поможет простое упражнение. Включите первую скорость. Педаль газа не нажимайте. Начинайте медленно отпускать педаль сцепления. В определенный момент машина плавно и медленно тронется. А вам надо запомнить, в каком месте положения педали сцепления автомобиль начинает движение.

Совет 5: Как научиться водить машину на механике

Большинство российских автолюбителей является владельцами автомобилей с механической коробкой переключения передач (МКПП). В большинстве автошкол идет обучение вождению именно на таких транспортных средствах. Поэтому возникает проблема, как научиться водить автомобиль с МКПП.

1. Первым делом надо разобраться с системой коробки. В механической коробке, как правило, 5 ступеней, которые являются пронумерованными. Переключение передач происходит во время нажатия педали сцепления. Поэтому для начала надо научиться грамотно и вовремя переключать передачи. Не заводя автомобиль, необходимо сесть за руль и на протяжении одного часа методично переключать передачи по такой схеме: «сцепление — передача — сцепление — следующая передача» и так до последней ступени. Нельзя забывать, что во время переключения передач необходимо держать нажатой педаль сцепления, иначе переключиться не получится.
2. Следующим шагом необходимо научиться понимать, когда следует переключать передачу во время движения. Сигналом для переключения являются обороты двигателя. Либо по звуку, либо по тахометру необходимо отслеживать обороты двигателя. Опытные водители определяют момент переключения с более низкой на верхнюю передачу только по звуку. Чем меньше объем двигателя, тем быстрее наступает момент переключения. В том случае, если скорость необходимо снизить, то в нужный момент, когда обороты будут внизу показателей тахометра, необходимо переключить коробку на более низкую передачу. В противном случае у коробки передач будет повышенный износ.
3. Как только начинающий водитель поймет основы переключения передач, ему необходимо довести до автоматизма процесс переключения передач. Для этого лучше всего подойдет время выходных дней, когда дороги более свободные и во время езды есть возможность как замедлять скорость движения, так и ускоряться в использованием механической коробки переключения передач. Так же для этого могут быть полезны дорожные пробки, когда водителю необходимо быстро работать с переключением самых низких передач.

Полезный совет

Во всех механических коробках передач существует нейтральная позиция. В отличие от остальных передач, езда на ней невозможна. Зато, если поставить нейтральную ступень и отпустить педаль сцепления, двигатель не заглохнет. Это очень полезно при езде в городских условиях, когда приходится стоять на светофорах и в пробке, снимая напряжение с ног.

Источник

Невропатия седалищного нерва. Синдром грушевидной мышцы

Болезни периферической нервной системы — одна из наиболее частых причин инвалидизации пациентов трудоспособного возраста. В структуре этих болезней преобладающее место занимают болевые синдромы (Н. Н. Яхно, 2003; Г. Р. Табеева, 2004).

Болезни периферической нервной системы — одна из наиболее частых причин инвалидизации пациентов трудоспособного возраста. В структуре этих болезней преобладающее место занимают болевые синдромы (Н. Н. Яхно, 2003; Г. Р. Табеева, 2004). Причины развития невропатического болевого синдрома могут быть различными: сахарный диабет, паранеопластические процессы, ВИЧ, герпес, хронический алкоголизм (А. М. Вейн, 1997; И. А. Строков, А. Н. Баринов, 2002).

При поражении периферической нервной системы выделяют два типа боли: дизестезическую и трункальную. Поверхностная дизестезическая боль обычно наблюдается у пациентов с преимущественным поражением малых нервных волокон. Трункальная боль встречается при компрессии спинно-мозговых корешков и туннельных невропатиях.

У пациентов с этим видом болевого синдрома невозможно выбрать оптимальную стратегию лечения без идентификации патофизиологических механизмов. Поэтому при определении тактики терапии необходимо учитывать локализацию, характер и выраженность клинических проявлений болевого синдрома.

Под компрессионно-ишемической (туннельной) невропатией понимают невоспалительные поражения периферического нерва, развивающиеся под влиянием компрессии или ишемических воздействий.

В зоне компрессии соответствующего нерва нередко находят болезненные уплотнения или утолщения тканей, приводящие к существенному сужению костно-связочно-мышечных влагалищ, через которые проходят нервно-сосудистые стволы.

В настоящее время известно множество вариантов компрессионных невропатий. Их клиническая картина складывается из трех синдромов: вертебрального (в случаях участия одноименного фактора), неврального периферического, рефлекторно-миотонического или дистрофического. Вертебральный синдром на любом этапе обострения, и даже в стадии ремиссии, может вызывать изменения в стенках «туннеля». Миодистрофический очаг, выступающий в качестве реализующего звена, обусловливает невропатию на фоне своего клинического пика. Неврологическая картина компрессионных невропатий складывается из симптомов поражения той или иной выраженности в соответствующих мио- и дерматомах. Диагноз компрессионных невропатий ставится при наличии болей и парестезий в зоне иннервации данного нерва, двигательных и чувствительных расстройств, а также болезненности в зоне рецепторов соответствующего канала и вибрационного симптома Тинеля. При затруднениях в диагностике используются электронейромиографические исследования: определяются поражения периферического нейрона, соответствующего данному нерву, и степень уменьшения скорости проведения импульса по нерву дистальнее места его компрессии. Синдром грушевидной мышцы — самая распространенная туннельная невропатия. Патологическое напряжение грушевидной мышцы при компрессии корешка L5 или S1, а также при неудачных инъекциях лекарственных веществ ведет к сдавливанию седалищного нерва (или его ветвей при высоком отхождении) и сопровождающих его сосудов в подгрушевидном пространстве.

Для выбора правильной стратегии терапии необходимо четко знать основные клинические симптомы поражения той или иной области. Основные клинические проявления поражения нервов крестцового сплетения:

• компрессия нервов в области таза или выше ягодичной складки;
• синдром грушевидной мышцы;
• поражение седалищного нерва ниже выхода из малого таза (на уровне бедра и ниже) или поражения седалищного нерва в полости малого таза;
• синдром седалищного нерва;
• синдром большеберцового нерва;
• синдром грушевидного, внутреннего запирательного нервов и нерва квадратной мышцы бедра;
• синдром верхнего ягодичного нерва;
• синдром нижнего ягодичного нерва.

Наиболее трудны в плане диагностики поражения в области таза или выше ягодичной складки — из-за наличия соматической или гинекологической патологии у пациентов. Клинические симптомы поражения в области таза или выше ягодичной складки складываются из следующих вариантов нарушений двигательных и чувствительных функций.

• Снижение и выпадение функции n. peroneus и n. tibialis communis, паралич стопы и пальцев, утрата ахиллова и подошвенного рефлексов, гипестезия (анестезия) голени и стопы.
• Снижение или выпадение функции двуглавой мышцы бедра, полуперепончатой и полусухожильной мышц, ведущее к нарушению функции сгибания голени.
• Снижение или выпадение функции заднего кожного нерва бедра, ведущее к гипестезии (анестезии) по задней поверхности бедра.
• Затруднение при наружной ротации бедра.
• Наличие положительных симптомов Ласега, Бонне.
• Наличие вазомоторных и трофических расстройств (гипо-, гипергидроз, образование трофических язв в области пятки и наружного края стопы, изменение роста ногтей, гипо- и гипертрихоз).

Поражение седалищного нерва на уровне подгрушевидного отверстия может наблюдаться в двух вариантах:

• поражение ствола самого седалищного нерва;
• синдром грушевидной мышцы.

Для компрессии седалищного нерва и идущих рядом сосудов характерны следующие клинические проявления: ощущение постоянной тяжести в ноге, боли тупого, «мозжащего» характера. При кашле и чихании усиления болей не наблюдается. Отсутствует атрофия ягодичной мускулатуры. Зона гипестезии не распространяется выше коленного сустава.

Синдром грушевидной мышцы встречается не менее чем у 50% больных дискогенным пояснично-крестцовым радикулитом. Если пациенту поставлен данный диагноз, предположение о наличии синдрома грушевидной мышцы может возникнуть при наличии упорных болей по ходу седалищного нерва, не уменьшающихся при медикаментозном лечении. Гораздо труднее определить наличие данного синдрома, если имеются только болевые ощущения в области ягодицы, носящие ограниченный характер и связанные с определенными положениями (перемещениями) таза или при ходьбе. Часто синдром грушевидной мышцы регистрируется в гинекологической практике. При синдроме грушевидной мышцы возможно:

• сдавление седалищного нерва между измененной грушевидной мышцей и крестцово-остистой связкой;
• сдавление седалищного нерва измененной грушевидной мышцей при прохождении нерва через саму мышцу (вариант развития седалищного нерва).

Клиническая картина синдрома грушевидной мышцы состоит из локальных симптомов и симптомов сдавления седалищного нерва. К локальным относится ноющая, тянущая, «мозжащая» боль в ягодице, крестцово-подвздошном и тазобедренном суставах, которая усиливается при ходьбе, в положение стоя, при приведении бедра, а также в полуприседе на корточках; несколько стихает в положении лежа и сидя с разведенными ногами. При хорошем расслаблении большой ягодичной мышцы под ней прощупывается плотная и болезненная при натяжении (симптом Бонне–Бобровниковой) грушевидная мышца. При перкуссии в точке грушевидной мышцы появляется боль на задней поверхности ноги (симптом Виленкина). Клиническая картина сдавления сосудов и седалищного нерва в подгрушевидном пространстве складывается из топографо-анатомических «взаимоотношений» его больше- и малоберцовых ветвей с окружающими структурами. Боли при компрессии седалищного нерва носят тупой, «мозжащий» характер с выраженной вегетативной окраской (ощущения зябкости, жжения, одеревенения), с иррадиацией по всей ноге или преимущественно по зоне иннервации больше- и малоберцовых нервов. Провоцирующими факторами являются тепло, перемена погоды, стрессовые ситуации. Иногда снижаются ахиллов рефлекс, поверхностная чувствительность. При преимущественном вовлечении волокон, из которых формируется большеберцовый нерв, боль локализуется в задней группе мышц голени. В них появляются боли при ходьбе, при пробе Ласега. Пальпаторно отмечается болезненность в камбаловидной и икроножной мышцах. У некоторых больных сдавление нижней ягодичной артерии и сосудов самого седалищного нерва сопровождается резким переходящим спазмом сосудов ноги, приводящим к перемежающейся хромоте. Пациент вынужден при ходьбе останавливаться, садиться или ложиться. Кожа ноги при этом бледнеет. После отдыха больной может продолжать ходьбу, но вскоре у него повторяется тот же приступ. Таким образом, кроме перемежающейся хромоты при облитерирующем эндартериите существует также подгрушевидная перемежающаяся хромота. Важным диагностическим тестом является инфильтрация грушевидной мышцы новокаином с оценкой возникающих при этом положительных сдвигов. Рефлекторное напряжение в мышце и нейротрофические процессы в ней вызваны, как правило, раздражением не пятого поясничного, а первого крестцового корешка. Распознать указанный синдром помогают определенные мануальные тесты.

• Наличие болезненности при пальпации верхневнутренней области большого вертела бедренной кости (место прикрепления грушевидной мышцы).
• Болезненность при пальпации нижнего отдела крестцово-подвздошного сочленения — проекция места прикрепления грушевидной мышцы.
• Пассивное приведение бедра с одновременной ротацией его внутрь (симптом Бонне-Бобровниковой; симптом Бонне).
• Тест на исследование крестцово-остистой связки, позволяющий одновременно диагностировать состояние крестцово-остистой и подвздошно-крестцовой связок.
• Поколачивание по ягодице (с больной стороны). При этом возникает боль, распространяющаяся по задней поверхности бедра.
• Симптом Гроссмана. При ударе молоточком или сложенными пальцами по нижнепоясничным или верхнекрестцовым остистым отросткам происходит сокращение ягодичных мышц.

Поскольку болезненное натяжение грушевидной мышцы чаще всего связано с ирритацией первого крестцового корешка, целесообразно поочередно проводить новокаиновую блокаду этого корешка и новокаинизацию грушевидной мышцы. Значительное уменьшение или исчезновение болей по ходу седалищного нерва может рассматриваться как динамический тест, показывающий, что боли обусловлены компрессионным воздействием спазмированной мышцы.

Поражения седалищного нерва

Поражения седалищного нерва ниже выхода из малого таза (на уровне бедра и ниже) или в полости малого таза характеризуют следующие признаки.

• Нарушение сгибания ноги в коленном суставе (парез полусухожильной, полуперепончатой и двуглавой мышц бедра).
• Специфическая походка: выпрямленная нога выносится при ходьбе вперед (вследствие преобладания тонуса мышцы-антагониста четырехглавой мышцы бедра).
• Выпрямление ноги в коленном суставе — сокращение антагониста (четырехглавая мышца бедра).
• Отсутствие активных движений в стопе и пальцах в результате их пареза.
• Атрофия парализованных мышц, которая часто маскирует пастозность конечности.
• Гипестезия по задненаружной поверхности голени, тылу стопы, подошве и пальцам.
• Нарушение мышечно-суставной чувствительности в голеностопном суставе и в межфаланговых суставах пальцев стопы.
• Отсутствие вибрационной чувствительности в области наружной лодыжки.
• Болезненность по ходу седалищного нерва — в точках Валле и Гара.
• Положительный симптом Ласега.
• Снижение или исчезновение ахиллова и подошвенного рефлексов.
• Наличие жгучих болей, усиливающихся при опускании ноги.

Кроме вышеописанных клинических симптомов, вероятно развитие вазомоторных и трофических расстройств: повышение кожной температуры на пораженной ноге. Голень и стопа становятся холодными и цианотичными. Часто на подошве обнаруживаются гипергидроз или ангидроз, гипотрихоз, гиперкератоз. Появляются изменения цвета и формы ногтей, трофические нарушения на пятке, тыльной поверхности пальцев, наружном крае стопы, регистрируется снижение силы, а также атрофия мышц стопы и голени. Больной не может встать на носки или на пятки. Для определения начального поражения седалищного нерва можно использовать тест на определение силы полусухожильной, полуперепончатой и двуглавой мышц бедра.

Синдром седалищного нерва (ишемически-компрессионная невропатия седалищного нерва). В зависимости от уровня (высоты) поражения возможны разные варианты синдрома седалищного нерва.

Очень высокий уровень поражения (в тазу или выше ягодичной складки) характеризуется: параличом стопы и пальцев, утратой ахиллова и подошвенного рефлексов; анестезией (гипестезией) почти всей голени и стопы, кроме зоны n. sapheni; выпадением функций двуглавой мышцы бедра, полусухожильной, полуперепончатой мышц; гипестезией (анестезией) по задненаружной поверхности бедра; невозможностью вращения бедра кнаружи; наличием положительных симптомов натяжения (Ласега, Бонне); наличием вазомоторных и трофических расстройств (гипер- или гипотрихоз, гипо- или гипергидроз, изменение роста ногтей, образование трофических язв в области пятки и наружного края стопы).

Поражение на уровне подгрушевидного отверстия складывается из двух групп симптомов — поражения самой грушевидной мышцы и седалищного нерва. К первой группе симптомов относят: болезненность при пальпации верхневнутренней части большого вертела бедра (места прикрепления грушевидной мышцы к капсуле этого сочленения); болезненность при пальпации в нижней части крестцово-подвздошного сочленения; симптом Бонне (пассивное приведение бедра с ротацией его внутрь, вызывающее боли в ягодичной области, реже — в зоне иннервации седалищного нерва); болезненность при пальпации ягодицы в точке выхода седалищного нерва из-под грушевидной мышцы. Ко второй группе относятся симптомы сдавления седалищного нерва и сосудов. Болезненные ощущения при компрессии седалищного нерва характеризуются чувством постоянной тяжести в ноге, тупым, «мозжащим» характером боли, отсутствием усиления болей при кашле и чихании, а также атрофии ягодичной мускулатуры, зона гипестезии не поднимается выше коленного сустава.

Поражение на уровне бедра (ниже выхода из малого таза) и до уровня деления на мало- и большеберцовый нервы характеризуется: нарушением сгибания ноги в коленном суставе; специфической походкой; отсутствием активных движений в стопе и пальцах, которые умеренно отвисают; присоединяющейся через 2–3 нед атрофией парализованных мышц, часто маскирующей пастозность ноги; гипестезией (анестезией) по задненаружной поверхности голени, тылу стопы, подошве и пальцам; нарушением суставно-мышечной чувствительности в голеностопном суставе и в межфаланговых суставах пальцев стопы; отсутствием вибрационной чувствительности на наружной лодыжке; болезненностью по ходу седалищного нерва — в точках Валле и Гара; положительным симптомом Ласега; исчезновением ахиллова и подошвенного рефлексов.

Синдром неполного повреждения седалищного нерва характеризуется наличием болей каузалгического характера («жгучие» боли, усиливаются при опускании ноги, провоцируются легким прикосновением); резкими вазомоторными и трофическими расстройствами (первые 2–3 нед кожная температура на больной ноге на 3–5 °С выше («горячая кожа»), чем на здоровой, в дальнейшем голень и стопа становятся холодными и цианотичными). Часто на подошвенной поверхности обнаруживаются гипергидроз или ангидроз, гипотрихоз, гиперкератоз, изменения формы, цвета и темпа роста ногтей. Иногда возникают трофические язвы на пятке, наружном крае стопы, тыльной поверхности пальцев. На рентгенограммах выявляются остеопороз и декальцификация костей стопы.

Синдром начального поражения седалищного нерва может быть диагностирован путем использования тестов для определения силы полусухожильной и полуперепончатых мышц.

Синдром седалищного нерва появляется чаще всего в результате поражения этого нерва по механизму туннельного синдрома при вовлечении в патологический процесс грушевидной мышцы. Ствол седалищного нерва может поражаться при ранениях, переломах костей таза, при воспалительных и онкологических заболеваниях малого таза, при поражениях и заболеваниях ягодичной области, крестцово-подвздошного сочленения и тазобедренного сустава. При синдроме седалищного нерва дифференциальный диагноз часто приходится проводить с дискогенным компрессионным радикулитом L_V–S_II (табл.).

Синдром грушевидного, внутреннего запирательного нервов и нерва квадратной мышцы бедра. Полный синдром грушевидного, внутреннего запирательного нервов и нерва квадратной мышцы бедра характеризуется нарушением ротации бедра кнаружи. Синдром частичного поражения указанной группы нервов может диагностироваться на основании использования тестов для определения объема движений и силы обследуемого.

Синдром верхнего ягодичного нерва. Полный синдром верхнего ягодичного нерва характеризуется нарушением отведения бедра с частичным нарушением ротации последнего, затруднением поддержания вертикального положения туловища. При двустороннем параличе указанных мышц больному трудно стоять (стоит неустойчиво) и ходить (появляется так называемая «утиная походка» с переваливанием с бока на бок). Синдром частичного поражения верхнего ягодичного нерва можно выявить с помощью теста, определяющего силу ягодичных мышц. По степени снижения силы по сравнению со здоровой стороной делается заключение о частичном поражении верхнего ягодичного нерва.

Синдром нижнего ягодичного нерва. Полный синдром нижнего ягодичного нерва характеризуется затруднением разгибания ноги в тазобедренном суставе, а в положении стоя — затруднением выпрямления наклоненного таза (таз наклонен вперед, при этом в поясничном отделе позвоночника наблюдается компенсаторный лордоз). Затруднены вставание из положения сидя, подъем по лестнице, бег, прыжки. При длительном поражении указанного нерва отмечаются гипотония и гипотрофия ягодичных мышц. Синдром частичного поражения нижнего ягодичного нерва может диагностироваться с помощью теста для определения силы большой ягодичной мышцы. По степени снижения объема и силы указанного движения (и в сравнении их со здоровой стороной) делают заключение о степени нарушения функций нижнего ягодичного нерва.

Лечение

Терапия невропатии седалищного нерва требует знания этиологических и патогенетических механизмов развития заболевания. Тактика лечения зависит от тяжести и скорости прогрессирования заболевания. Патогенетическая терапия должна быть направлена на устранение патологического процесса и его отдаленных последствий. В остальных случаях лечение должно быть симптоматическим. Его цель — продление стойкой ремиссии и повышение качества жизни пациентов. Основным критерием оптимального лечебного воздействия на пациента является сочетание медикаментозных и немедикаментозных методов. Среди последних лидируют физиотерапевтические методики и методы постизометрической релаксации.

При нарушении функции мышц тазового пояса и нижней конечности рекомендуется использовать одну из техник мануальной терапии — постизометрическое расслабление (ПИР), т. е. растяжение спазмированной мышцы до ее физиологической длины после максимального напряжения. Основными принципами медикаментозной терапии поражений периферической нервной системы являются раннее начало лечения, снятие болевого синдрома, сочетание патогенетической и симптоматической терапии. Патогенетическая терапия направлена в первую очередь на борьбу с оксидантным стрессом, воздействием на микроциркуляторное русло, улучшение кровоснабжения пораженного участка, снятие признаков нейрогенного воспаления. С этой целью применяются антиоксидантные, вазоактивные и нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). Сложность медикаментозной терапии связана в большинстве случаев с запутанной анатомо-физиологической иерархией структур, вовлеченных в патологический процесс. Отчасти это обусловлено строением и функционированием структур пояснично-крестцового сплетения. В то же время базисным механизмом, лежащим в основе развития невропатии, является четкая корреляция между компрессией и ишемией нерва и развитием оксидантного стресса.

Оксидантный стресс — нарушение равновесия между продукцией свободных радикалов и активностью антиоксидантных систем. Развившийся дисбаланс приводит к усиленной продукции соединений (нейротрансмиттеров), выделяющихся поврежденными тканями: гистамин, серотонин, АТФ, лейкотриены, интерлейкины, простагландины, окись азота и т. д. Они приводят к развитию нейрогенного воспаления, увеличивая проницаемость сосудистой стенки, а также способствуют высвобождению тучными клетками и лейкоцитами простагландина E₂, цитокинов и биогенных аминов, повышая возбудимость ноцицепторов.

В настоящее время появились клинические работы, посвященные использованию препаратов, улучшающих реологические свойства крови и эндотелийзависимые реакции стенки сосудов у пациентов с компрессионными невропатиями. Такие препараты, как производные тиоктовой кислоты (тиогамма, тиоктацид) и гинкго билоба (танакан), успешно применяются с целью уменьшения проявлений оксидантного стресса. Однако патогенетически более обосновано применение лекарственных средств, обладающих поливалентным механизмом действия (церебролизин, актовегин).

Приоритетность использования актовегина обусловлена возможностью его назначения для проведения лечебных блокад, хорошей сочетаемостью с другими лекарственными средствами. При компрессионно-ишемических невропатиях, как в острой, так и в подострой стадиях заболевания, целесообразно применение актовегина, особенно при отсутствии эффекта от других способов лечения. Назначается капельное введение 200 мг препарата в течение 5 дней, с последующим переходом на пероральное применение.

В механизмах развития заболеваний периферической нервной системы важное место занимают нарушения гемодинамики в структурах периферической нервной системы, ишемия, расстройство микроциркуляции, нарушения энергообмена в ишемизированных нейронах со снижением аэробного энергообмена, метаболизма АТФ, утилизации кислорода, глюкозы. Патологические процессы, протекающие в нервных волокнах при невропатиях, требуют коррекции вазоактивными препаратами. С целью улучшения процессов микроциркуляции и активизации процессов обмена и гликолиза у пациентов с туннельными невропатиями применяются кавинтон, галидор, трентал, инстенон.

Инстенон — комбинированный препарат нейропротекторного действия, включающий вазоактивный агент из группы пуриновых производных, влияющий на состояние восходящей ретикулярной формации и корково-подкорковые взаимоотношения, а также процессы тканевого дыхания в условиях гипоксии, физиологические механизмы ауторегуляции церебрального и системного кровотока. При невропатиях инстенон применяют внутривенно капельно 2 мл в 200 мл физиологического раствора, в течение 2 ч, 5–10 процедур на курс. Затем продолжается пероральный прием инстенона форте по 1 таблетке 3 раза в день в течение месяца. При невропатиях с симпатологическим синдромом показано применение инстенона по 2 мл внутримышечно 1 раз в сутки в течение 10 дней. При компрессионно-ишемических (туннельных) невропатиях используется аналогичная методика. Это способствует улучшению микроциркуляции и метаболизма в ишемизированном нерве. Особенно хороший эффект отмечается при сочетанном применении актовегина (капельно) и инстенона (внутримышечные инъекции или пероральное применение).

Галидор (бенциклана фумарат) — препарат, имеющий широкий спектр действия, что обусловлено блокадой фосфодиэстеразы, антисеротониновым эффектом, кальциевым антагонизмом. Галидор назначается в суточной дозе 400 мг в течение 10–14 дней.

Трентал (пентоксифиллин) применяют по 400 мг 2–3 раза в сутки внутрь или 100–300 мг внутривенно капельно в 250 мл физиологического раствора.

Назначение комбинированных препаратов, включающих большие дозы витамина В, противовоспалительных средств и гормонов, нецелесообразно.

Средствами первого ряда для снятия болевого синдрома остаются НПВП. Основной механизм действия НПВП — ингибирование циклооксигеназы (ЦОГ-1, ЦОГ-2) — ключевого фермента каскада метаболизма арахидоновой кислоты, приводящего к синтезу простагландинов, простациклинов и тромбоксанов. В связи с тем, что метаболизм ЦОГ играет главную роль в индукции боли в очаге воспаления и передаче ноцицептивной импульсации в спинной мозг, НПВП широко используются в неврологической практике. Имеются данные о том, что их принимают 300 млн пациентов (Г. Я. Шварц, 2002).

Все противовоспалительные средства оказывают собственно противовоспалительное, анальгезирующее и жаропонижающее действие, способны тормозить миграцию нейтрофилов в очаг воспаления и агрегацию тромбоцитов, а также активно связываться с белками сыворотки крови. Различия в действии НПВП носят количественный характер (Г. Я. Шварц, 2002), но именно они обусловливают выраженность терапевтического воздействия, переносимость и вероятность развития побочных эффектов у больных. Высокая гастротоксичность НПВП, коррелирующая с выраженностью их саногенетического действия, связана с неизбирательным ингибированием обеих изоформ циклооксигеназы. В связи с этим для лечения выраженных болевых синдромов, в том числе длительного, необходимы препараты, обладающие противовоспалительным и анальгезирующим действиями при минимальных гастротоксических реакциях. Наиболее известное и эффективное лекарственное средство из этой группы — ксефокам (лорноксикам).

Ксефокам — препарат с выраженным антиангинальным действием, которое достигается за счет сочетания противовоспалительного и сильного обезболивающего эффектов. Он является на сегодняшний день одним из наиболее эффективных и безопасных современных анальгетиков, что подтверждено клиническими исследованиями. Эффективность перорального применения по схеме: 1-й день — 16 и 8 мг; 2–4-й дни — 8 мг 2 раза в день, 5-й день — 8 мг/сут — при острых болях в спине достоверно доказана. Анальгетический эффект в дозе 2–16 мг 2 раза в сутки в несколько раз выше, чем у напраксена. При туннельных невропатиях рекомендуется использование препарата в дозе 16–32 мг. Курс лечения составляет не менее 5 дней при одноразовой ежедневной процедуре. Рекомендуется применение препарата ксефокам для лечения синдрома грушевидной мышцы по следующей методике: утром — внутримышечно 8 мг, вечером — 8–16 мг внутрь, в течение 5–10 дней, что позволяет добиться быстрого и точного воздействия на очаг воспаления при полном обезболивании с минимальным риском развития побочных реакций. Возможно проведение регионарных внутримышечных блокад в паравертебральную область по 8 мг на 4 мл 5% раствора глюкозы ежедневно в течение 3–8 дней. Симптоматическая терапия — метод выбора для купирования алгических проявлений. Наиболее часто для лечения туннельных невропатий используются лечебные блокады с анестетиками. Стойкий болевой синдром длительностью более 3 нед свидетельствует о хронизации процесса. Хроническая боль — сложная терапевтическая проблема, требующая индивидуального подхода.

В первую очередь необходимо исключить другие причины возникновения боли, после чего целесообразно назначение антидепрессантов.

М. В. Путилина, доктор медицинских наук, профессор
РГМУ, Москва

Источник